李愛梅　宣　燕　鄭　宏新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，新疆烏魯木齊　830000

鹽酸右美托咪啶對顱腦手術患者腦保護作用的Meta分析

李愛梅宣燕鄭宏
新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，新疆烏魯木齊830000

目的 評價鹽酸右美托咪啶作為顱內手術患者輔助用藥的有效性和安全性，為顱腦手術患者圍術期麻醉用藥提供良好的方案。方法 檢索PubMed、Cochrane Library、Medicine、Web of Science、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）等生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，收集有關鹽酸右美托咪啶作為顱腦手術圍術期輔助用藥的隨機對照試驗，分組中對照組為安慰劑組，提取資料中相關的有效數(shù)據(jù)，使用RevMan5.3軟件行Meta分析。結果 最終納入9項隨機對照試驗，共374例患者。Meta分析結果顯示:與安慰劑組比較，使用鹽酸右美托咪啶術中圍術期高血壓和低血壓發(fā)生率更低（RR=0.45，95%CI:0.29～069，P=0.0003；RR=0.66，95%CI:0.43～1.00，P=0.05），患者在拔管時有更低的平均動脈壓和心率（MD=10.02，95%CI:8.00～12.35，P＜0.000 01；MD=20.17，95%CI:12.28～28.07，P＜0.000 01）。結論 鹽酸右美托咪啶用于顱腦手術圍術期輔助用藥可以提供穩(wěn)定的血流動力學。

鹽酸右美托咪啶；腦保護；顱腦手術；Meta分析

［Abstract］Objective To assess the efficacy and safety of Dexmedetomidine（DEX）as an anesthetic adjuvant and provide good therapeutic regimen for patients undergoing intracranial procedures.Methods The related literatures were searched from the database by computer in PubMed，Cochrane Library，Medicine，Web of Science，CBM and CNKI. Randomized controlled trials（RCTs）were collected about DEX for intracranial surgery，the control group was placebo group.Significant data was extracted from these trials and analyzed by RevMan5.3 software.Results A total of nine RCTs involving 374 patients were included.Meta-analysis showed that，patients treated with DEX showed lower incidence of hypertension and hypotension（RR=0.45，95%CI:0.29-069，P=0.0003；RR=0.66，95%CI:0.43-1.00，P= 0.05）compared with placebo.Patients also had lower mean arterial pressure and heart rate when extubated［MD= 10.02，95%CI:8.00-12.35，P＜0.000 01；MD=20.17，95%CI:12.28-28.07，P＜0.000 01）.Conclusion Meta-analysis showed that DEX as an anesthetic adjuvant during intracranial procedures stabilized perioperative hemodynamic.

［Key words］Dexmedetomidine；Cerebral protection；Craniocerebral operation；Meta-analysis

圍術期血流動力學穩(wěn)定在神經(jīng)外科手術中至關重要，需要通過麻醉方法來改善圍術期血流動力學，不影響患者術后蘇醒及神經(jīng)功能學評估，而且不會使術后不良事件的發(fā)生率上升。鹽酸右美托咪啶可改善圍術期血流動力學，對顱內壓沒有影響，可能會對神經(jīng)外科手術有用。本研究旨在研究鹽酸右美托咪啶作為顱內手術圍術期輔助用藥的有效性和安全性，為顱腦手術患者圍術期制訂良好的用藥方案。

1　.資料與方法

1.1納入與排除標準

納入標準:①納入研究類型:隨機對照試驗。②試驗對象:擇期行顱腦手術患者。③干預措施:術前或術中持續(xù)靜脈輸注DEX。④對照組安慰劑為對照。⑤提供至少1項以下結果的測量:血流動力學變量、神經(jīng)內分泌反應、恢復期特征、麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的需求量、術后疼痛、不利的事件、止吐藥需求量、麻醉復蘇室的持續(xù)時間、住院天數(shù)或者死亡率。⑥全文的可得性。

排除標準:①半隨機對照試驗，隊列研究。②急診手術、低危手術，ASA分級在Ⅴ級及以上患者。③只有摘要而無全文的文獻。④提供信息不完整或者是重復發(fā)表的文獻。

1.2文獻檢索

通過計算機檢索 PubMed、Cochrane Library、Medicine、Web of Science、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方等生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，檢索時參照Cochrane干預試驗系統(tǒng)評價指南，選用適當?shù)臋z索策略，如自由詞與主題詞相結合。英文檢索詞包括Dexmedetomidine、craniocerebral、Neurosurgical operation等。中文包括鹽酸右美托咪啶、顱腦手術、腦保護等。通過檢索臨床試驗注冊數(shù)據(jù)庫來查找未發(fā)表的試驗研究。此外在互聯(lián)網(wǎng)上采用Google搜索引擎來查找相關文獻，采用手工搜索的方法來檢索電子數(shù)據(jù)庫未收錄的文獻。

1.3文獻篩選

本研究使用Endnote軟件管理檢索到的所有文獻，并且對納入研究進行整理、編號，剔除重復的文獻，對剩余的文獻進行獨立篩選，詳細記錄剔除文獻的原因。對有分歧的文獻采用討論的方式最終決定是否納入。

1.4數(shù)據(jù)提取

根據(jù)構建的指標體系，針對需要評估的窖泥進行專家評分，得到專家評分矩陣以及各指標權重Q之后，可以得到窖泥質量的評價向量E。

數(shù)據(jù)提取工作由2名作者獨立進行，并把文獻中提取數(shù)據(jù)記錄在預先制定的表格中。2名作者會對文獻中所提取的數(shù)據(jù)經(jīng)行交叉核對，以確保所提取數(shù)據(jù)的準確性。為避免存在主觀偏見，在提取資料時隱藏了作者姓名、刊物名稱、年份及國家。提取內容包括納入研究的基本信息、病例特征及所有的測量結果。

1.5文獻質量評價

兩位作者依照Cochrane干預試驗系統(tǒng)評價指南對每個納入研究進行文獻偏倚風險評估。納入研究的偏倚風險將從以下幾個方面進行評價:①隨機方法是否正確；②隱蔽分組是否充分；③研究是否采用了盲法；④是否全程隨訪，是否描述失訪及退出試驗人數(shù)。如果以上方法均正確，則認為該項研究存在較小偏倚。

1.6觀察指標及評價標準

①圍術期高血壓（高于基礎血壓的20%）發(fā)生率；②圍術期低血壓（低于基礎血壓20%）發(fā)生率；③心動過緩（心率＜50次/min）發(fā)生率；④心動過速（心率＞100次/min）發(fā)生率。

1.7統(tǒng)計學方法

2　結果

2.1檢索結果

通過檢索，我們初步檢索文獻共30篇，通過閱讀文獻題目、摘要，并且排除非臨床研究文獻、非隨機對照試驗及重復發(fā)表等不合格文獻共18篇，深入閱讀全文后排除質量低的文獻3篇，最終納入9篇文獻，共計374例患者。表1為納入隨機對照試驗的基本特征。

表1　納入研究的基本特征

2.2納入文獻的一般情況及質量評價

本研究共納入9項隨機對照試驗，共計374例患者，其中9項研究詳細描述文獻所采用的隨機方法，9項研究均采用了盲法，5項研究描述了分配隱藏。見表2。

表2　納入研究的方法學及質量評價

2.3Meta分析結果

2.3.1拔管時鹽酸右美托咪啶和安慰劑組對于平均動脈壓和心率的影響4項試驗［3，6-7，9］包含142例患者，比較使用鹽酸右美托咪啶和安慰劑組的拔管時的平均動脈壓。Meta分析顯示，使用鹽酸右美托咪啶組拔管時平均動脈壓顯著降低（MD=10.02，95%CI:8.00～12.35，P＜0.000 01）。研究間異質性檢驗（P=0.24，I2= 29%），各研究間異質性較小，選擇固定效應模型。見圖1。

圖1　鹽酸右美托咪啶對拔管時平均動脈壓的影響

6項試驗［3-4，6-9］包含242例患者比較拔管時候使用鹽酸右美托咪啶和安慰劑組的心率變化。Meta分析顯示使用鹽酸右美托咪啶組拔管時心率顯著降低（MD=20.17，95%CI:12.28～28.07，P＜0.000 01）。研究間異質性檢驗（P＜0.000 01，I2=96%），各研究間有很顯著的異質性。見圖2。

圖2　鹽酸右美托咪啶對拔管時心率的影響

2.3.2鹽酸右美托咪啶與安慰劑對比對圍術期血壓和心率的影響6項試驗［1-3，5，7，10］包含274例患者對比藥物干預（鹽酸右美托咪啶或者安慰劑）對血壓和心率的控制。Meta分析顯示鹽酸右美托咪啶可引起圍術期高血壓和低血壓發(fā)生率降低 （RR=0.45，95%CI: 0.29～069，P=0.0003；RR=0.66，95%CI:0.43～1.00，P= 0.05）。然而對于心動過緩和心動過速的發(fā)生率組間差異無統(tǒng)計學意義（RR=0.70，95%CI:0.28～1.75，P= 0.44；RR=0.52，95%CI:0.22～1.19，P=0.12）。研究間異質性檢驗 （P=0.5，I2=0%；P=0.67，I2=0%），各研究間異質性較小，采用固定效應模型。見圖3～4。

圖3　鹽酸右美托咪啶對圍術期低血壓和高血壓發(fā)生率影響

圖4　鹽酸右美托咪啶對圍術期心動過緩和心動過速發(fā)生率的影響

3　討論

本Meta分析顯示，比起安慰劑組，鹽酸右美托咪啶組圍術期高血壓和低血壓的發(fā)生率較低，該組患者在拔管時有較低的平均動脈壓和心率。Srivastava等［11］研究顯示，鹽酸右美托咪啶1 μg/kg比艾司洛爾更能有效減弱擇期顱腦手術置入喉鏡和插管時血流動力學反應。鹽酸右美托咪啶穩(wěn)定血流動力學的性能可以幫助有心血管疾病的患者避免可能潛在的圍術期并發(fā)癥，如心肌缺血或者心肌梗死［12-13］。

交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活被認為是圍術期高血壓的最終通路。Uyar等［5］對比了鹽酸右美托咪啶組和安慰劑組頭釘置入的過程中血中皮質醇、催乳素和血糖水平，結果顯示鹽酸右美托咪啶持續(xù)輸注可使皮質醇、催乳素和血糖水平顯著降低。Olsen等［14］報道高血壓患者開顱時兒茶酚胺、醛固酮、腎素和內皮素的水平升高。有研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸右美托咪啶可降低圍術期血中腎上腺素、去甲腎上腺素的水平［15-17］。因此，鹽酸右美托咪啶可減弱有害手術刺激引起的高血壓反應。

鹽酸右美托咪啶最常見的不良反應是心動過緩。鹽酸右美托咪啶對血流動力學的影響眾所周知［18-19］。Meta分析顯示，圍術期心動過緩的發(fā)生率在鹽酸右美托咪啶組和安慰劑組無顯著性差異。一個可能的解釋是納入這篇Meta分析的患者接受了相對較低的負荷量，然后繼續(xù)維持量。然而，Devereaux等［20］發(fā)表的一篇社論表明鹽酸右美托咪啶輸注可能會增加低血壓相關的嚴重不良反應，如中風和心肌梗死。因此，應關注此類疾病的高危患者。

本研究分析的結果顯示，鹽酸右美托咪啶作為顱內手術輔助用藥安全有效，尚需要多中心、大樣本的RCT來進一步證實。

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Meta-analysis of Dexmedetomidine for cerebral protection during intracranial procedures

LI AimeiXUAN YanZHENG Hong
Department of Anesthesiology，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University；Xinjiang Uygur Autonomous Region，Urumqi830000，China

R614

A

1674-4721（2016）08（a）-0073-04

2016-04-01本文編輯:任念）

新疆維吾爾自治區(qū)重點學科建設項目 ［新教研（2010）7號］。

李愛梅（1987.12-），女，碩士；研究方向:臟器保護。［通訊作者］鄭宏（1960.8-），男，博士，主任醫(yī)師；研究方向:臟器保護