蘇維敏　周才勝　譚虎成　梁　杰三峽大學(xué)人民醫(yī)院骨外科，湖北宜昌　443000

椎體加椎間植骨融合治療胸腰椎爆裂性骨折的效果

蘇維敏周才勝譚虎成梁杰
三峽大學(xué)人民醫(yī)院骨外科，湖北宜昌443000

目的 探討椎體加椎間植骨融合方式治療胸腰椎爆裂性骨折的效果。方法 選擇2012年4月～2013年2月三峽大學(xué)人民醫(yī)院收治的胸腰椎爆裂性骨折患者90例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各45例。確診后即對兩組患者實施后路一期開放腹圍短接段內(nèi)固定方案治療，在上述手術(shù)的基礎(chǔ)上對照組患者采用后外側(cè)植骨融合方式進(jìn)行治療，觀察組患者采用椎體加椎間植骨融合方式進(jìn)行治療。觀察兩組患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量。隨訪2年，觀察患者術(shù)后即刻及末次隨訪時傷椎Cobb角變化，末次隨訪時采用Anjarwalla法評價患者的骨性融合情況，并通過Frankel分級評價患者術(shù)后的神經(jīng)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)中骨植量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后均未出現(xiàn)諸如椎管內(nèi)血腫、截癱平面上升等較為嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷并發(fā)癥。末次隨訪（術(shù)后2年）與對照組比較，觀察組Cobb角明顯減小（P＜0.05），矯正度丟失明顯少于觀察組（P＜0.05），且觀察組骨性融合率明顯更高（P＜0.05）。兩組患者Frankel分級術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），末次隨訪時兩組Frankel分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組神經(jīng)功能改善情況明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論 椎體加椎間植骨是一種較為理想的骨性融合方式，治療胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床效果顯著，更符合人體生物力學(xué)特點，值得在臨床推廣使用。

椎體加椎間植骨融合；胸腰椎爆裂性骨折；后外側(cè)植骨融合

［Abstract］Objective To explore the clinical effect of vertebral body and intervertebral bone graft fusion in the treatment of thoracolumbar burst fracture.Methods 90 cases of patients with thoracolumbar burst fracture treated in the People's Hospital of China Three Gorges University from April 2012 to February 2013 were selected.According to the random number table，they were divided into the observation group and the control group，45 cases in each group.All the patients were treated by one-stage posterior short segment internal fixation and bone graft fusion.On the basis of the treatment，the control group was received posterolateral bone graft fusion treatment.The observation group was received the vertebral body and intervertebral bone graft fusion treatment.The surgery indexes including operation time，intraoperative blood loss were observed.All patients were followed-up for 2 years，change of vertebral Cobb angle of the two groups were observed.The Anjarwalla method was used to evaluate the osseous fusion situation in the last follow-up.The Frankel classification was applied to assess the postoperative neurologic recovery.Results No significant differences were observed between the two groups in the operation time，intraoperative blood loss and amount of bone graft（P＞0.05）.In addition，none of them appeared severe postoperative complications of nerve function injury，such as spinal canal hematoma，paraplegia plane rise.At the last follow-up（2 years after treatment），compared with the control group，the Cobb angle of the observation group was obviously decreased（P＜0.05），the corrective degrees loss was significantly less（P＜0.05），the bony fusion rate of the observation group was obviously higher than the control group（P＜0.05）.Before surgery，the Frankel classification between the two groups had no significant difference（P＞0.05），at the time of last follow-up，there was significant difference in Frankel classification between the two groups（P＜0.05），and the neurologic improvement of the observation group was obviously better than the control group.Conclusion Vertebral body and intervertebral bone graft is an ideal method of osseous fusion，and the clinical effect for lumbar spine burst fracture is significantly.It is much more accord with the biomechanical characteristics of human body.Therefore，it is worthy of popularizing in clinic.

［Key words］Vertebral body and intervertebral bone graft fusion；Thoracolumbar burst fracture；Posterolateral bone graft fusion

胸腰椎骨折是一種較為常見的骨科疾病，通常指的是T11～L2節(jié)段之間的脊柱骨折，腰胸段發(fā)生脊柱骨折的可能性超過40%，其中一種是爆裂性骨折，占10%～20%。該類患者多有較為嚴(yán)重的外傷病史，合并脊髓和神經(jīng)根損傷，臨床超過90%的患者需要通過手術(shù)方式進(jìn)行治療。開放手術(shù)內(nèi)固定是最為常見的手術(shù)方式，其臨床效果已經(jīng)得到了學(xué)術(shù)界的共識［1-2］，不過存在的問題是選擇何種骨融合方式，目前臨床報道不一［3-4］。本研究選擇2012年4月～2013年2月三峽大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的胸腰椎爆裂性骨折患者90例作為研究對象，在后路一期開放腹圍短接段內(nèi)固定方案基礎(chǔ)上選分別采用椎體加椎間植骨融合及后外側(cè)植骨融合進(jìn)行治療，旨在發(fā)現(xiàn)一種更為理想的骨融合方式，為臨床治療該類疾病提供更多的參考?，F(xiàn)報道如下:

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇我院收治的胸腰椎爆裂性骨折患者90例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)［5-6］:①單階段骨折伴不同程度椎管內(nèi)占位及脊髓神經(jīng)功能障礙，經(jīng)X線胸片、MRI 或CT檢查確診；②臨床資料完整，患者能配合完成治療，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)［7］:①年齡超過70歲；②病理性骨折或重度骨質(zhì)疏松癥；③合并其他系統(tǒng)臟器的復(fù)合性損傷。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有納入患者分為觀察組和對照組，各45例。觀察組:男34例，女11例；年齡26～69歲，平均（42.9±12.3）歲；交通傷22例，墜落傷15例，壓軋傷8例；損傷節(jié)段: L120例，L29例，T114例，T1212例；受傷至手術(shù)時間為8～47 h，平均17 h。對照組:男33例，女12例；年齡25～68歲，平均（40.8±13.1）歲；交通傷20例，墜落傷17例，壓軋傷8例；損傷節(jié)段:L118例，L211例，T113例，T1213例；受傷至手術(shù)時間為7～46 h，平均18 h。兩組患者年齡分布、性別比例等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

確診后對兩組患者實施后路一期開放腹圍短接段內(nèi)固定治療。具體方法為:全麻下取俯臥位，分層對患者進(jìn)行傷椎棘突、鄰椎棘突及雙側(cè)椎板至小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)暴露后定位、鉆孔，過程中采用C臂X線機(jī)透視確認(rèn)。于傷椎的上下鄰椎位置分別植入1根椎弓根螺釘，調(diào)整體位找準(zhǔn)角度使用撐開器撐開復(fù)位，矯正后凸畸形，根據(jù)椎管內(nèi)占位情況及損傷情況，選擇一側(cè)做側(cè)進(jìn)切除減壓，另一側(cè)暫時固定，探查減壓側(cè)椎管前、側(cè)壁。采用椎體后緣處理器推擠或撬撥復(fù)位后凸入椎管的骨折塊，恢復(fù)患者椎管壁的完整性，通過對神經(jīng)根管的擴(kuò)大解除神經(jīng)根的卡壓。

對照組輔以后外側(cè)植骨融合治療，具體方法為:在手術(shù)的基礎(chǔ)上剝離椎旁肌暴露至橫突，調(diào)整體位擴(kuò)大手術(shù)視野，打磨未減壓側(cè)的椎板及損傷節(jié)段脊椎的橫突，做出一個粗糙的植骨床，減壓側(cè)椎板切除缺損處植入骨塊，同時清除小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊，咬除關(guān)節(jié)軟骨，破壞其關(guān)節(jié)面，融合小關(guān)節(jié)，于患者的關(guān)節(jié)突間、橫突及椎板處植入減壓所獲松質(zhì)骨條，形成后外側(cè)融合。

觀察組輔以椎體加椎間植骨融合治療，具體方法為:在手術(shù)的基礎(chǔ)上調(diào)整體位擴(kuò)大手術(shù)視野，通過對患者椎管的探查了解椎間盤的損傷情況，對于椎間盤出現(xiàn)破裂的患者需通過刮除相鄰椎體間終板來擴(kuò)大椎間隙，備好植骨床，取同種異體骨骨塊修剪為合適形狀，嵌入椎間隙及部分空虛傷椎椎體，通過接觸、卡壓、輕擊等方式夯實植骨骨質(zhì)，完成椎體附件重建后上好連接棒，進(jìn)行輕微加壓，恢復(fù)其生理彎曲并擰緊釘棒，放置引流，關(guān)閉切口。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量。術(shù)后隨訪2年，通過X線片、CT及MRI觀察患者傷椎Cobb角變化。末次隨訪時采用Anjarwalla法評價患者的骨性融合情況，包括堅強(qiáng)融合、可能融合及不融合，其中，骨性融合率為堅強(qiáng)融合率。患者術(shù)后的神經(jīng)功能恢復(fù)情況采用Frankel分級進(jìn)行評價，包括A、B、C、D、E級，其中，D級和E級代表患者恢復(fù)情況良好，其余分級均表示恢復(fù)情況不良［8-9］。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行分析，統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況比較

觀察組與對照組患者的手術(shù)時間分別為（125.2± 32.1）、（118.9±23.6）min，術(shù)中出血量分別為（442.3± 44.5）、（454.3±43.7）mL；兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)諸如椎管內(nèi)血腫、截癱平面上升等較為嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷并發(fā)癥。

2.2兩組傷椎Cobb角及末次隨訪時矯正度丟失情況比較

兩組患者術(shù)后各時間段Cobb角均較術(shù)前顯著改善（P＜0.05），術(shù)后即刻兩組間Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），末次隨訪時（術(shù)后2年）觀察組Cobb角較對照組明顯減?。≒＜0.05），矯正度丟失明顯少于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組傷椎Cobb角及末次隨訪時矯正度丟失情況比較（）

表1　兩組傷椎Cobb角及末次隨訪時矯正度丟失情況比較（）

注:與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別　例數(shù)　術(shù)前Cobb角　術(shù)后即刻Cobb角末次隨訪Cobb角　矯正度丟失觀察組對照組t值P值45 45 25.9±11.6 26.1±11.5 0.082 0.935 4.1±1.8*4.5±2.1*0.970 0.335 6.6±2.9*14.9±5.2*9.351 0.000 2.4±1.4 8.9±3.7 11.022 0.000

2.3兩組末次隨訪時骨性融合情況及術(shù)中植骨量比較

兩組患者術(shù)中植骨量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），末次隨訪時觀察組骨性融合率較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組末次隨訪時骨性融合情況及術(shù)中植骨量比較

2.4兩組術(shù)前及末次隨訪時Frankel分級情況比較

兩組患者術(shù)前Frankel分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），末次隨訪時兩組Frankel分級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），末次隨訪時觀察組神經(jīng)功能改善情況明顯優(yōu)于對照組。見表3。

表3　兩組術(shù)前及末次隨訪時Frankel分級情況比較（例）

3　討論

胸腰椎爆裂性骨折是最為常見的胸腰段骨折之一，中柱破壞一般會影響到前、后柱，形成不穩(wěn)定性脊柱骨折，胸腰段脊柱因其解剖特點使其成為具有重要臨床意義的脊柱節(jié)段，一旦受傷嚴(yán)重影響患者的軀干活動［10-11］。因此，及時解除脊髓神經(jīng)壓迫、避免繼發(fā)性損傷并重建患者的脊柱穩(wěn)定性是治療該病的首要目的。內(nèi)固定方法是一種可暫時使患者脊柱具有一定穩(wěn)定性的手段［12-13］，不過要維持患者脊柱更持久穩(wěn)定的做法是通過骨性融合完成［14-15］。此外，植骨融合能有效分載人體脊柱的壓力及內(nèi)固定的軸向負(fù)荷，避免內(nèi)固定物疲勞及斷裂［16］。

脊柱重建中脊柱的應(yīng)力分布受前、中柱的穩(wěn)定及完整性影響較大［17-18］。Wahba等［19］研究結(jié)果顯示，通過釘棒固定完整脊柱后，內(nèi)固定物的荷載量僅占10%，一旦切除前、中柱后經(jīng)內(nèi)固定物傳導(dǎo)的應(yīng)力將增加超過10倍，因此要維持患者脊柱持久穩(wěn)定絕不能僅憑內(nèi)固定方式完成，必須通過骨性融合。本研究對照組采用后外側(cè)植骨融合法，該方法是在患者的關(guān)節(jié)突間、橫突及椎板處植骨形成后外側(cè)融合，優(yōu)點是手術(shù)時間短、術(shù)中出血少，缺點是手術(shù)要求廣泛剝離患者椎旁肌及韌帶，嚴(yán)重?fù)p傷患者的后方結(jié)構(gòu)，降低骨性的融合率［3］。觀察組采用椎體加椎間植骨融合法，該方法通過椎間及“空虛”傷椎內(nèi)植骨，融合了椎體與椎間，重建了前、中柱，通過內(nèi)固定物、前柱、中柱的“三點固定”完成骨性融合，有效分享了脊柱的軸向載荷，非常符合人體生物力學(xué)特點。此外，該種骨性融合方式可容納的植骨量大，在壓應(yīng)力刺激或血運滋養(yǎng)下會大大提高骨細(xì)胞的增殖活躍程度，易達(dá)到骨性愈合完成永久性自身生物力學(xué)固定［5］。本研究結(jié)果顯示，對照組末次隨訪（術(shù)后2年）時11例患者出現(xiàn)了內(nèi)固定失效，不融合或可能融合，融合率較低，這與以往研究結(jié)果［20-24］較為相似，分析原因為后外側(cè)植骨融合不符合人體的生物力學(xué)原理，明顯加重患者后方內(nèi)固定物的負(fù)荷，易造成其疲勞斷裂，此外廣泛剝離造成患者后柱結(jié)構(gòu)性不穩(wěn)、融合區(qū)不能完全消除節(jié)段間的“異?；顒印币嗫赡軐ζ洚a(chǎn)生一定影響。

總之，從生物力學(xué)角度來說，相較于后外側(cè)植骨融合，椎體加椎間植骨是一種更為理想的骨性融合方式，術(shù)中損傷小，節(jié)段性骨性融合好，臨床治療胸腰椎爆裂性骨折患者效果好，值得推廣使用。不過由于本研究的樣本量不大及所選指標(biāo)較片面等均可能對研究結(jié)果的準(zhǔn)確性造成一定影響，后期需進(jìn)一步通過大樣本多中心臨床研究進(jìn)行驗證。

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Clinical effect of vertebral body and intervertebral bone graft fusion in the treatment of thoracolumbar burst fracture

SU WeiminZHOU CaishengTAN HuchengLIANG Jie
Department of Orthopedic Surgery，the People's Hospital of China Three Gorges University，Hubei Province，Yichang 443000，China

R683

A

1673-7210（2016）08（a）-0048-04

2016-05-01本文編輯:程銘）

湖北省宜昌市醫(yī)療衛(wèi)生科研項目（A15301-16）。