汪永平，岳紅萍，邱　皓，易　煒，劉　燦，張榮順，李升旺，夏體考，母德睿，胡紅文

（云南省第三人民醫(yī)院①放射科，②婦科，云南 昆明 650011）

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子宮動脈化療栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療高風險子宮瘢痕妊娠的價值

汪永平1，岳紅萍2，邱皓1，易煒1，劉燦1，張榮順1，李升旺1，夏體考1，母德睿1，胡紅文2

（云南省第三人民醫(yī)院①放射科，②婦科，云南 昆明 650011）

目的：探討子宮動脈化療栓塞術(shù)（uterine artery chemoembolization，UACE）聯(lián)合宮腔鏡治療高風險子宮切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的療效和安全性。方法：選取臨床診斷CSP且孕囊位于肌層、向外生長、供血豐富、原始胚胎生長活性高的高風險患者31例，行UACE聯(lián)合宮腔鏡治療，取組織病理檢查，術(shù)后觀察腹痛及出血情況，復查β-HCG及孕酮、超聲，隨訪3個月以上觀察并發(fā)癥和月經(jīng)恢復時間。結(jié)果：所有患者UACE聯(lián)合宮腔鏡治療均一次成功，保住子宮，宮腔鏡手術(shù)順利快速，平均用時14 min，出血量均＜30 mL，病理檢查結(jié)果為陳舊壞死變性組織、CSP，1個月恢復月經(jīng)。結(jié)論：UACE聯(lián)合宮腔鏡治療高風險CSP效果好、創(chuàng)傷小、安全性高、恢復快。

妊娠，異位；危險因素；子宮動脈栓塞術(shù)；宮腔鏡檢查

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）發(fā)生率占全部妊娠的0.045%，占有剖宮產(chǎn)史者異位妊娠的6.1%，是異位妊娠少見特殊的子宮肌層妊娠［1］。近年來我國剖宮產(chǎn)率較高，CSP發(fā)生率增加，目前對高風險CSP尚無統(tǒng)一有效的治療方法。我院自2011年9月至2015年9月采用子宮動脈化療栓塞術(shù)（uterine artery chemoembolization，UACE）聯(lián)合宮腔鏡孕囊及瘢痕切除修補術(shù)治療高風險CSP 31例，效果明確，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組31例，年齡25～39歲，平均（32.9±3.7）歲。距近次剖宮產(chǎn)術(shù)0.5～8年，平均（6.1 ±3.0）年；停經(jīng)42～76 d，平均（55.6±9.2）d；孕5～9 周+，平均（7.1±1.3）周；孕囊直徑2.1～3.6 cm，平均（2.7±0.5）cm。血β-HCG 1例清宮術(shù)后組織殘留者為5 403.20 U/L，其余為15 000.00～85 708.30 U/L，平均（35841.81±5237.54）U/L；孕酮8.61～40.36 ng/mL，平均 （19.61±7.14）ng/mL。其中陰道不規(guī)則出血19例，大出血2例，出血時間2～19 d，平均（7.4±4.7）d。13例采用米非司酮口服+甲氨蝶呤（MTX）肌內(nèi)注射50 mg及次日宮頸注射20 mg保守治療失敗，其中7例發(fā)生并發(fā)癥（肝腎功能損害或骨髓抑制血細胞減少）停止治療；9例在外院未明確診斷行清宮術(shù)發(fā)生大出血或不可控制的持續(xù)出血并有活性組織殘留；9例胚胎生長活性度高，預(yù)計藥物保守治療無效。

1.2儀器與方法

1.2.1UACE急性大出血者行急診UACE，其他患者均按婦科手術(shù)常規(guī)［2-3］術(shù)前準備后行UACE，使用Philips ALLURA XPER FD20血管造影機造影，對比劑為350 mgI/mL碘海醇注射液。常規(guī)雙側(cè)子宮動脈插管造影后灌注MTX（劑量50 mg/m2體表面積）、平陽霉素2～4 mg+碘化油2～4 mL（1 mg∶1 mL乳化）乳劑推注，再用吸收性明膠海綿顆粒（0.2 cm× 0.2 cm）和條（0.2 cm×1.0 cm）栓塞，復查造影直至栓塞滿意（圖1）。

1.2.2宮腔鏡剖宮產(chǎn)CSP切除修補術(shù)于UACE術(shù)后72 h～5 d全麻下施行，宮腔鏡觀察宮腔及病灶形態(tài)后，用卵圓鉗、刮匙分次鉗夾取出孕囊及蛻膜組織，修剪切緣周圍陳舊性瘢痕后縫合，如瘢痕范圍大則加行宮頸外口上方橫行小切口深達宮頸筋膜層；上推膀胱腹膜返折觸及瘢痕，沿瘢痕切開宮頸切除病灶并修剪切緣周圍陳舊性瘢痕組織后逐層縫合，再次行宮腔鏡檢查有無活動性出血。術(shù)后觀察腹痛和出血情況，復查β-HCG、孕酮及超聲，對取出孕囊及蛻膜行組織病理檢查，隨訪3個月以上，觀察并發(fā)癥和月經(jīng)恢復時間。

1.3入選及排除標準①臨床診斷為CSP，有剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史和尿妊娠試驗陽性，血β-HCG和孕酮顯著升高（正常β-HCG＜7 U/L，孕酮＜3.0 ng/mL）；②超聲檢查示孕囊及周圍血流豐富，預(yù)計清宮術(shù)會發(fā)生大出血，或因誤診已行清宮術(shù)發(fā)生大出血并有活性組織殘留；③孕囊位于肌層內(nèi)向外生長，預(yù)計清宮術(shù)難以完全去除病灶；④原始胚胎生長活性高、藥物保守治療失敗或預(yù)計藥物治療無效（即血β-HCG＞15 000.00 U/L，孕酮＞7.00 ng/mL）；⑤充分告知患者化療藥物MTX及平陽霉素的不良反應(yīng)，尤其對妊娠的影響和風險，并自愿放棄妊娠。排除標準：①誤診行清宮術(shù)發(fā)生大出血但無活性組織殘留、栓塞時無需使用化療藥物者；②CSP原始胚胎生長活性不高、血β-HCG＜15 000.00 U/L可先嘗試藥物保守治療或已行介入治療者；③孕囊為內(nèi)生型、供血不豐富可行清宮術(shù)者。

2　結(jié)果

圖1　28歲，剖宮產(chǎn)后7年，陰道少許流血2 d，自測尿HCG：+，超聲示瘢痕妊娠、孕囊周圍血流豐富，β-HCG 15 835.00 U/L，孕酮8.62 ng/mL　圖1a，1b　分別為子宮動脈栓塞前右、左側(cè)子宮動脈造影，子宮正中下部染色淺淡區(qū)為孕囊　圖1c，1d　分別為栓塞后右、左側(cè)子宮動脈造影，無責任動脈顯示（箭頭示殘端）

31例UACE治療均一次成功，術(shù)中術(shù)后下腹部疼痛19例，一般給予常規(guī)止痛藥物于1～3 d消除，其中7例疼痛嚴重者給予鹽酸哌替啶止痛。其后均未發(fā)生大出血，72 h復查血β-HCG下降1/5～1/3，孕酮下降顯著，均＜3.00 ng/mL。超聲復查孕囊周圍血流減少或無血流，孕囊形態(tài)輪廓常不規(guī)整、略變小或無變化。宮腔鏡妊娠病灶及瘢痕切除修復順利快速，除1例伴子宮肌瘤和另1例孕囊突破子宮漿膜面與膀胱粘連者聯(lián)合腹腔鏡治療外，其余用時10～20 min（平均14 min），出血量＜30 mL，保住子宮，術(shù)后β-HCG和孕酮于1～3 d快速下降至正常，1個月內(nèi)恢復正常，恢復月經(jīng)。術(shù)后次日即可出院。所有取出的孕囊及蛻膜組織行病理檢查，結(jié)果為陳舊壞死變性組織、CSP。

3　討論

目前對CSP尚無統(tǒng)一分類和治療標準。本組將孕囊位于肌層向外生長、供血豐富、原始胚胎生長活性高，且藥物治療已失敗或預(yù)計藥物治療無效者列為高風險CSP；藥物保守治療對胚胎生長活性程度高者效果不佳，伴孕囊供血豐富者行清宮術(shù)易導致大出血。武欣等［4］認為子宮動脈栓塞后宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療CSP治療時間短、并發(fā)癥少、損傷風險小、恢復好且后遺癥狀最少。

CSP治療中最棘手的并發(fā)癥是大出血［5］，及時準確診斷和有效治療尤為重要。其中UACE治療可顯著減少大出血發(fā)生［4-6］，子宮動脈灌注藥物多使用MTX，但劑量無統(tǒng)一標準［5，7-9］，尤其對血β-HCG＞15 000.00 U/L的原始胚胎生長活性高的孕婦，劑量太大不良反應(yīng)大，量小不能殺死胚胎。臨床實踐中有單用MTX未能殺死胚胎的個案，目前尚無相關(guān)推薦和建議，一般使用最少劑量效果最佳且不良反應(yīng)最小是追求目標。另外，平陽霉素碘化油乳劑雖尚無用于CSP的報道，但已有用于介入治療子宮肌瘤的報道［10］。本組采用MTX 50 mg/m2體表面積+平陽霉素（2～4 mg）碘化油（2～4 mL）乳劑經(jīng)子宮動脈推注治療高風險CSP，術(shù)后病理均證實已殺死胚胎，無大出血及與藥物不良反應(yīng)發(fā)生。雖低劑量MTX和少量平陽霉素對妊娠的可能影響和風險尚無相關(guān)報道，但臨床上MTX全身用藥已普遍，平陽霉素已用于治療嬰幼兒血管瘤，且無明顯不良反應(yīng)，本組使用劑量雖較低但仍需長期觀察研究。

另據(jù)報道［8-9］，單用UACE治療CSP成功率較低，許多患者需后繼刮宮治療，而孕囊著床部位瘢痕組織脆弱，刮宮使子宮穿孔和大出血風險增加；UACE聯(lián)合宮腔鏡治療CSP安全有效［2，11］，但目前尚無單獨對高風險CSP分類及治療的分析報道。本組UACE后宮腔鏡治療一般用時10～20 min（平均14 min），出血量均＜30 mL，術(shù)后β-HCG和孕酮于1～3 d快速下降，1個月內(nèi)恢復正常，恢復月經(jīng)術(shù)后次日可出院。瘢痕切除修復可能會對再懷孕受益，但需相關(guān)單因素研究長期觀察證實。本組病例尚少，需大樣本研究進一步證實。

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10.3969/j.issn.1672-0512.2016.05.027

汪永平，E-mail：1109946683@qq.com。

2016-01-06）