王先濤，銀　武，拉巴頓珠，雷彥明，仁青次旺

（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院影像科，西藏 拉薩 850000）

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64排螺旋CT肺動脈造影在西藏地區(qū)肺動脈栓塞診斷中的價值

王先濤，銀武，拉巴頓珠，雷彥明，仁青次旺

（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院影像科，西藏 拉薩 850000）

目的：探討64排螺旋CT肺動脈造影在西藏地區(qū)肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）診斷中的應用價值。方法：對58例擬診為PE的患者行64排螺旋CT動態(tài)增強掃描。結果：58例中診斷PE 23例，22例表現(xiàn)為肺動脈內有不同程度充盈缺損等直接征象，1例為間接征象發(fā)現(xiàn)。結論：64排螺旋CT動態(tài)增強掃描在診斷PE中具有較高的應用價值。

肺栓塞；體層攝影術，X線計算機；診斷

肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）是指內源性或外源性栓子栓塞肺動脈或其分支，引起肺循環(huán)障礙的綜合征。近年來PE的發(fā)病率呈上升趨勢，僅次于冠心病、高血壓病，位于循環(huán)系統(tǒng)疾病第3位，死亡率高達20%～30%［1］。因癥狀不典型，或無癥狀，臨床易誤診或漏診［2］。急性PE具有很高的致殘率及致死率，因此，早期診斷是及時治療、降低死亡率及致殘率的關鍵。以往肺灌注通氣顯像是診斷PE最常用的方法，但不能直接顯示血栓；X線肺動脈造影是診斷PE的“金標準”，但對亞段PE的顯示較差，觀察者間診斷一致性低［3］，且為有創(chuàng)檢查，患者不易接受。西藏地區(qū)因各種條件限制，至今未將這2項檢查用于PE診斷中。隨著CT掃描及其后處理技術的不斷發(fā)展，MSCT肺動脈造影（CTPA）在PE診斷中越來越受到重視，我院自2007年開展CTPA檢查，填補了西藏地區(qū)PE診斷的空白，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集我院2013年8月至2015年2月臨床懷疑PE患者58例，其中男24例，女34例；年齡22～77歲，平均50.6歲。主要癥狀：胸悶、胸痛、咳嗽、呼吸困難，部分突發(fā)胸痛、胸悶，下肢血栓，1例于股骨骨折后出現(xiàn)胸痛癥狀。1.2儀器與方法采用Siemens Somatom Definition AS+64排128層螺旋CT，所有患者均行胸部常規(guī)平掃+動態(tài)增強掃描，范圍自胸廓入口至脊肋角下方。掃描參數(shù)：100 kV，80～160 mAs，層厚7 mm，層距7 mm，螺距0.6 mm，旋轉1周0.33 s，重建層厚1 mm，層距0.7 mm［1］。動態(tài)增強掃描采用雙筒高壓注射器，經(jīng)上肢靜脈團注非離子對比劑碘普羅胺或碘帕醇（370 mgI/mL），劑量60 mL，注射流率4.5～5.0 mL/s［4］。設定閾值100 HU觸發(fā)掃描，從靠近右心房的上腔靜脈觸發(fā)，運用MPR、MIP、表面遮蓋顯示（SSD）、VR等多層面、多角度、多方向進行三維觀察及重建。

將原始數(shù)據(jù)及重建數(shù)據(jù)發(fā)送到工作站及PCAS上，分別由2位副主任以上醫(yī)師進行閱片。

2　結果

58例中診斷PE 23例，直接征象（圖1～3）檢出22例，間接征象檢出1例。22例中從主肺動脈到兩側段肺動脈（以相應支氣管分級）共204處病灶，主干水平（圖2）雙側主干同時出現(xiàn)充盈缺損7例，僅在右側6例，左側1例；葉肺動脈水平38支，右側25支，左側13支；段肺動脈水平（圖1）70支，右側49支，左側21支；在段肺動脈中的栓子，向遠端延續(xù)，雙側共89支亞段內見栓子。22例中15例引起相應部位肺梗死；9例行溶栓治療并復查，5例栓塞面積＞50%者（圖2）有不同程度呼吸困難、胸痛、胸悶，均無休克；短期治療無效2例，20例均好轉（圖3）。1例通過間接征象診斷PE者，經(jīng)溶栓治療臨床癥狀及滲出病灶完全好轉。

3　討論

3.1CT表現(xiàn)

3.1.1直接征象CT示肺動脈內對比劑全部或部分充盈缺損。根據(jù)血管內血栓阻塞程度分為輕度、中度、重度PE［5］：①輕度，肺動脈閉塞面積20%～30%（圖1）；②中度，肺動脈閉塞面積30%～50%（圖3）；③重度，肺動脈閉塞面積＞50%，患者出現(xiàn)突發(fā)明顯呼吸困難和休克表現(xiàn)，由于肺動脈栓子更多、面積更大，以至PO2、PCO2、中心靜脈壓、肺動脈壓改變更明顯。

慢性PE［5］：肺動脈閉塞＞50%（圖2），由于PE形成的過程緩慢，機體對缺氧狀態(tài)有所適應，因此患者多表現(xiàn)為呼吸困難和由于缺氧引起的胸悶或昏厥。

根據(jù)肺動脈內血栓位置及形態(tài)分為4型［6］：中心型（圖1）、偏心性（圖3）、附壁環(huán)型、閉塞型（剪枝征）。以上4型非獨立存在，常相互延續(xù)，有時是一個栓子在血管管腔內不同位置的截面（圖3）角度觀察形態(tài)就出現(xiàn)差異。

3.1.2間接征象①梗死灶：CT平掃表現(xiàn)為以胸膜為底、尖端指向肺門的楔形或不規(guī)則實變致密影，有時病灶內發(fā)生壞死、液化而呈含液、氣空洞或絲瓜囊樣改變，毗鄰胸膜不規(guī)則增厚，此為肺梗死的典型表現(xiàn)［7-8］；在肺動脈期梗死灶無對比劑強化，占66.1%［9］。本組有明確PE伴梗死灶者15例，其中梗死灶未強化8例（圖1），另外7例梗死灶輕度強化（圖3b）。②馬賽克征：血管性病變所致馬賽克征在密度增高區(qū)（磨玻璃樣變）血管擴張，密度降低區(qū)血管稀少，常見于慢性PE［9］。由于PE區(qū)域血流灌注量減少，與正常或過度灌注區(qū)域形成密度差，肺野呈黑白相嵌的征象。③未發(fā)現(xiàn)明確血栓而血管缺支、截面細小，本組1例。④肺動脈高壓改變，有文獻［10］將其列為PE診斷的間接征象，但在西藏高原低氧的環(huán)境下，人群肺動脈高壓改變基本是一種常態(tài)。Tan等［11］報道，在肺動脈分叉近端3 cm范圍內最寬處測量主肺動脈橫徑（MPAD），以MPAD≥29mm預測肺動脈高壓（mPAP＞20 mmHg）。郭啟勇［5］報道，國人以MPAD≥28 mm預測肺動脈高壓，可能與國人身高、體質量較小有關。本組擬診為PE的58例中，MPAD≥28 mm的38例，其中22例通過CTPA直接征象診斷為PE患者中，18 例MPAD≥28 mm，4例MPAD＜28 mm，另外20例MPAD≥28 mm者CTPA檢查無直接或間接PE征象，因此肺動脈高壓征象在高海拔地區(qū)及有慢性基礎肺病患者診斷PE時應慎用。

本組211處病灶，無完全單獨診斷一處亞段水平以下的栓子，比文獻報道［6］少，分析原因：①患者身體條件欠佳，掃描過程中無法按要求屏氣而致呼吸運動產(chǎn)生偽影；②設備原因，64排螺旋CT相對更高排數(shù)螺旋CT掃描時間長，心臟搏動產(chǎn)生偽影等，遮蔽了部分小病灶；③統(tǒng)計位置不同，本組病例將從段出現(xiàn)延續(xù)至亞段的栓子歸為段水平的栓子。

3.2西藏地區(qū)PE致病因素西藏高原大部分地區(qū)海拔高、高寒低壓缺氧，當?shù)仫嬍称咧?、高鈉，因此血脂、血壓、紅細胞、血色素等普遍較高，尤其是男性，血液很多處于高凝狀態(tài)［12-13］，PE形成的高危因素更多。

3.3觸發(fā)點的選擇本組擬診為PE的患者中，多數(shù)患者雙肺和（或）胸腔內存在程度不同的滲出性病變，尤其是雙下肺動靜脈之間的間隔較小，或被推移、擠壓到一起，前期檢查過程中，將觸發(fā)點置于主肺動脈上，所得圖像肺動脈與肺靜脈內充盈的對比劑密度差異較小，臨床醫(yī)師對7 mm層厚的膠片基本無法區(qū)別亞段水平肺動脈和肺靜脈。我院經(jīng)過近6年的觀察和比較，將觸發(fā)點置于上腔靜脈［14-17］，使肺動脈與肺靜脈之間對比劑充盈差距較大，臨床醫(yī)師能較好地區(qū)別肺動靜脈，但右房室功能異常時，肺動脈充盈間隔時間延長，上腔靜脈觸發(fā)后肺動脈充盈程度較低，因此日常工作中我院實行個體化選擇觸發(fā)點，心功能正常時將觸發(fā)點置于上腔靜脈，異常時置于主肺動脈近段，以獲得優(yōu)質圖像。

基于僅觀察肺動脈，無需對比劑在血管外彌散，為減輕腎功負擔，在患者心功能無明顯異常時，本組固定團注對比劑60 mL，后團注生理鹽水40 mL，即能夠滿足診斷要求。

3.4鑒別診斷PE主要應與心肌梗死、大葉性肺炎及肺不張鑒別，根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖、實驗室檢查、超聲等改變進行鑒別。對癥狀不明顯的實變性炎癥及肺不張，根據(jù)PE的MSCT動態(tài)增強掃描直接及間接征象不難鑒別。

總之，MSCT肺動脈動態(tài)增強掃描禁忌證少，可清晰顯示PE的程度及范圍，運用多層面、多角度、多方向進行三維重建，可避開重疊影像，更好地顯示病灶，是一種快捷、無創(chuàng)、診斷特異性及正確率均較高的檢查方法。隨著CT硬件、后處理系統(tǒng)及掃描方法的不斷改進，可將CTPA作為基本替代肺動脈造影的“金標準”，同時可較好地觀察PE的間接征象。西藏地區(qū)較平原地區(qū)有更多的高發(fā)、高危因素，因此CTPA對西藏地區(qū)PE的診斷有巨大的臨床應用價值。

圖1　男，56歲，突發(fā)胸痛，肺動脈CT動態(tài)增強掃描示右肺下葉主干內對比劑不規(guī)則充盈缺損，右肺中葉肺梗死　圖2　男，65歲，無明顯急性肺動脈栓塞的臨床癥狀，長期慢性咳嗽，胸部CT增強掃描示右肺動脈主干內對比劑完全充盈缺損　圖3　女，36歲，突發(fā)胸痛　圖3a　治療前右中、上肺動脈內充盈缺損改變　圖3b　溶栓治療后右中、上肺動脈內未見明確充盈缺損

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王先濤，E-mail：7745791@qq.com。

2016-01-15）