吳小寶，龔進紅

(解放軍第92醫(yī)院骨科，福建 南平　353000)

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腰椎內(nèi)固定融合術后鄰近節(jié)段退變的影響因素研究

吳小寶，龔進紅

(解放軍第92醫(yī)院骨科，福建 南平353000)

目的探討腰椎內(nèi)固定融合術后鄰近節(jié)段退變的影響因素。方法選擇我院2010年1月至2014年12月收治的行腰椎內(nèi)固定融合術患者110 例并進行回顧性分析，其中男62 例，女48 例；年齡40～70 歲，平均(56.2±3.5) 歲。觀察患者影像學結果、術后鄰近節(jié)段退變發(fā)生部位、年齡、發(fā)生率等特點，分析內(nèi)固定融合范圍、融合位置、性別、年齡、術前鄰近節(jié)段退變情況對其發(fā)生的影響程度。結果本研究的110 例患者均獲得隨訪，隨訪時間為25～84個月，平均(45.2±3.5)個月。其中34 例(30.9%)患者顯示有鄰近節(jié)段退變(adjacent segment disease，ASD)發(fā)生，包括男性21 例，女性13 例。男性與女性患者ASD發(fā)生率無明顯差別(P>0.05)。60 歲以上患者發(fā)病率明顯高于60 歲以下患者(P<0.05)。雙節(jié)段及以上融合患者ASD發(fā)生率明顯高于單節(jié)段融合者(P<0.05)。L2～3節(jié)段ASD發(fā)生率明顯高于其他節(jié)段(P<0.05)，L5S1節(jié)段ASD發(fā)生風險明顯低于其他節(jié)段(P<0.05)。結論年齡、融合位置與范圍是ASD發(fā)生的重要影響因素，性別與ASD發(fā)生無明顯關系；年齡增加、多節(jié)段融合以及鄰近節(jié)段退變患者ASD發(fā)生的風險明顯增加。

腰椎；內(nèi)固定；融合；鄰近節(jié)段退變；影響因素

腰椎融合內(nèi)固定是脊柱外科手術中常用治療手段，在畸形矯正、脊柱滑脫、椎間盤突出等方面取得了良好效果。隨著固定器械材料和手術方法的不斷改進，手術成功率明顯提高，輔以內(nèi)固定融合成功率可達95%[1]。同時，腰椎融合內(nèi)固定手術引起的術后并發(fā)癥，尤其是術后鄰近節(jié)段退變(adjacent segment degeneration，ASD)的發(fā)生也逐漸引起臨床醫(yī)療人員的關注，成為近年來臨床研究的熱點。ASD的發(fā)生在1956年Anderson脊柱融合術后鄰近節(jié)段退行性滑脫的文獻中首次報道[2]。ASD泛指融合區(qū)域鄰近節(jié)段的異常改變，可能導致患者出現(xiàn)腰腿疼痛等臨床表現(xiàn)，甚至影響疾病預后。目前ASD發(fā)病機制尚不明確，本文回顧性分析我院110 例行腰椎內(nèi)固定融合術患者的臨床資料，探討腰椎內(nèi)固定融合術后鄰近節(jié)段退變的影響因素。

1　資料與方法

1.1一般資料病例來源于我院2010年1月至2014年12月行腰椎內(nèi)固定融合術的110 例患者。病例納入標準：a)根據(jù)患者隨訪結果與術前X線結果相比，椎間隙高度丟失10%以上，骨贅增加超過3 mm或者有新骨贅生成，融合的鄰近節(jié)段椎體前后滑移超過3 mm和退行性變側凸，均可定義為ASD發(fā)生[3]。符合ASD發(fā)生標準者保守治療無效，具有手術適應證；b)均采取后路椎體間融合手術方法；c)手術及治療由同一組醫(yī)療人員完成；d)臨床資料完整，能配合隨訪研究者；e)患者自愿參與研究，并簽署知情同意書。排除標準：a)有鄰近節(jié)段手術史者；b)合并其他器官嚴重器質性病變以及精神病患者；c)存在手術禁忌證患者；d)伴有腰椎或椎間盤感染、腰椎腫瘤等患者；e)術前已有鄰近間隙退變者。參與研究患者共110 例，其中男性62 例，女性48 例；年齡40～70 歲，平均(56.2±3.5) 歲。就診原因：腰椎滑脫21 例，單純椎間盤突出29 例，腰椎活脫伴椎管狹窄26 例，單純椎間盤突出伴椎管狹窄28 例，腰椎間盤突出伴節(jié)段不穩(wěn)者6 例。

1.2治療方法囑患者完善血常規(guī)、凝血、心電圖、血壓等術前常規(guī)檢查及CT、腰椎X線等影像學檢查。術前半小時靜滴抗生素預防感染，并常規(guī)留置導尿。術前使用MRI掃描定位，確定螺釘置入尺寸?；颊咝袣夤懿骞芙o予全身麻醉，俯臥位，以保護容易受到壓迫的部位。C型臂X線機下定位標記，常規(guī)消毒鋪巾，以患處椎體為中心，取后正中入路切開，分離椎旁肌，顯露出病椎及其上下椎體椎板位置，將病變節(jié)段的橫突基底、關節(jié)突視野充分暴露。根據(jù)C型臂X線機透視定位，在近橫突處關節(jié)突的外側置入合適尺寸的椎弓根螺釘。螺釘置入時，需注意避開硬膜囊與神經(jīng)根，選擇合適內(nèi)傾角度，避免損傷。切除患側半椎板，棘突及黃韌帶，有椎間盤突出者需同時切除椎間盤，將纖維環(huán)、終板、髓核等徹底切除。椎間融合者于椎間盤切除后置入椎間融合器，其中填入了自體松質骨，連接棒取合適角度放置于雙層螺釘間，加壓，擰緊螺母固定，C型臂透視確認位置、連接無誤。切除的椎板、棘突剪碎后可用于橫突間或小關節(jié)突處植骨。椎管狹窄者切除患椎椎板及2/3的小關節(jié)突。充分止血，沖洗切口，放置負壓引流管，關閉切口。

1.3觀察指標患者術前須行影像學檢查，包括腰椎正側位片、動力位X線及MRI和CT檢查。收集患者臨床資料主要包括病史、體格檢查、影像學檢查結果(CT、MRI、腰椎X線)、JOA評分等。隨訪中臨床表現(xiàn)主要包括下肢痛、腰腿痛、腰痛等癥狀。ASD影像學特點為節(jié)段滑脫或不穩(wěn)、節(jié)段性椎管狹窄、椎間隙高度丟失、腰椎間盤突出等。分析比較患者年齡、性別、融合位置、范圍、術前鄰近節(jié)段退變情況與ASD發(fā)生率的關系。

1.4療效評價標準ASD退變判斷標準采用UCLA椎間隙退變的影像學分級系統(tǒng)[4]評估。UCLA分級標準見表1。

表1　UCLA椎間隙退變的影像學分級

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學處理，組間比較采用χ2檢驗方法比較。ASD的發(fā)生與各因素之間的關系采用Logistic回歸方法證明。按照α=0.05的檢驗水準，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　　果

2.1患者術后隨訪結果本研究110 例患者均獲得隨訪，包括男性62 例，女性48 例；隨訪時間為25～84個月，平均(45.2±3.5)個月。其中34 例(30.9%)患者顯示有ASD發(fā)生，包括男性21 例，女性13 例。

2.2不同因素分組ASD發(fā)生率比較性別分組ASD發(fā)生率比較中，男性與女性患者ASD發(fā)生率無明顯差別(P>0.05)。隨訪時間分組ASD發(fā)生率比較結果顯示，25～50個月、50～75個月、大于75個月三組患者ASD發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。60 歲以上者(21 例)發(fā)生ASD者11 例，60 歲以下者(89 例)發(fā)生ASD者23 例；60 歲以上患者發(fā)病率明顯高于60 歲以下患者(P<0.05)。單節(jié)段融合者(87 例)術后ASD發(fā)生23 例，雙節(jié)段及以上融合者(23 例)發(fā)生ASD者11 例；雙節(jié)段及以上融合患者ASD發(fā)生率明顯高于單節(jié)段融合者(P<0.05)。不同位置鄰近節(jié)段中L2～3、L3～4、L4～5、L5S1分別為21 例、32 例、19 例、38 例，其中發(fā)生ASD 例數(shù)分別為14 例、10 例、6 例、4 例。節(jié)段固定者(68 例)發(fā)生ASD者20 例，L5S1固定者(42 例)發(fā)生ASD 14 例。L2～3節(jié)段ASD發(fā)生率明顯高于其他節(jié)段(P<0.05)，L5S1節(jié)段ASD發(fā)生風險明顯低于其他節(jié)段(P<0.05)?；貧w分析結果顯示，年齡、融合位置與范圍是ASD發(fā)生的影響因素(見表2)。

3　討　　論

腰椎退行性疾病是腰椎與椎間盤在退變過程中，椎間穩(wěn)定性發(fā)生改變，運動負荷不規(guī)則分布，導致椎間盤突出、腰椎滑脫等疾病發(fā)生。其常可引起腰痛、下肢疼痛等臨床表現(xiàn)，其中腰痛大部分由于腰椎退行性病變導致慢性疼痛發(fā)生，于活動后可加劇[5]。腰椎內(nèi)固定融合術是治療腰椎退行性疾病的常見手術方法，對改善患者癥狀較好。ASD則是腰椎內(nèi)固定融合術后常見的中長期鄰近節(jié)段病變。研究表明，影像學和癥狀學上ASD發(fā)生率可分別達到8%～100%與5.2%～18.5%[6]。ASD的致病機制尚不明確，目前認為融合術后鄰近節(jié)段運動力學的變化是ASD發(fā)生的重要原因。其中，研究表明融合術后只有部分患者發(fā)生ASD。ASD發(fā)生的具體影響因素的探討逐漸引起了臨床醫(yī)療人員的關注。

表2　Logistic回歸分析結果

年齡、骨質疏松等個體差異是影響ASD發(fā)生的重要影響因素。目前，性別、年齡與ASD發(fā)生的相關性尚未明確，存在一系列爭議。Kim等研究結果顯示，年齡與性別對ASD發(fā)生率無明顯影響[7]。大多數(shù)學者傾向于認為年齡與性別和ASD發(fā)生存在一定相關性。Cho等[8]研究結果顯示，年齡在50 歲以上患者術后ASD發(fā)生風險明顯高于50 歲以下者。本次研究結果顯示，60 歲以上患者ASD發(fā)生風險明顯增加(P<0.05)，性別對ASD發(fā)生率無明顯影響(P>0.05)，與Kumar等[9]結果基本相符。

研究表明，融合節(jié)段的范圍、位置對于ASD的發(fā)生有重要影響。L2～3節(jié)段ASD發(fā)生率明顯高于其他節(jié)段(P<0.05)，L5S1節(jié)段ASD發(fā)生風險明顯低于其他節(jié)段(P<0.05)。王晨等[10]研究結果顯示，鄰近節(jié)段位置、手術范圍可能影響ASD發(fā)生率。馬敏等[11]研究結果表明，高位腰椎(L1～3)融合為術后ASD發(fā)生的危險因素。本研究結果中，融合位置、范圍是ASD發(fā)生的影響因素，同其研究結果基本相符。但一些學者則有相反觀點。劉則征等[12]研究腰椎間融合術患者術后單節(jié)段與多節(jié)段固定患者ASD發(fā)生率無明顯差別。ASD的發(fā)生還與手術方式選擇、內(nèi)置物材料、鄰近節(jié)段退變等有關。研究表明，術前鄰近節(jié)段病變的存在會增加術后退變發(fā)生的風險。Ma等[13]研究結果顯示，術中螺釘?shù)闹萌肟赡軐е伦甸g盤或椎板損傷發(fā)生，從而增加ASD發(fā)生率。

綜上所述，年齡、融合位置與范圍是ASD發(fā)生的重要影響因素，性別與ASD發(fā)生無明顯關系；年齡增加、多節(jié)段融合以及鄰近節(jié)段退變患者ASD發(fā)生的風險明顯增加。

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R681.5+7

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2015-12-03

吳小寶(1975- )，男，副主任醫(yī)師，解放軍第92醫(yī)院骨科，353000。