楊小龍，張皓，喬少林，徐飛

(解放軍第123醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠　233015)

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環(huán)鉆在股骨逆行交鎖髓內釘開孔處的臨床應用

楊小龍，張皓，喬少林，徐飛

(解放軍第123醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠233015)

目的探討環(huán)鉆在逆行交鎖髓內釘固定股骨遠段骨折時股骨髁間窩開孔處的臨床應用。方法我科自2007年1月至2013年12月在46 例股骨遠段骨折應用逆行交鎖髓內釘內固定手術及21 例骨折骨性愈合后髓內釘取出手術時，股骨髁間窩開孔處應用環(huán)鉆代替三棱錐開口，保留所取帶軟骨骨柱，內固定置入或取出后骨柱原位植回，觀察關節(jié)功能。結果67 例均獲得隨訪，46 例內固定者隨訪12～32個月，平均16.5個月；21 例取出內固定者隨訪6～20個月，平均13.3個月。依據膝關節(jié)Neer評價標準，優(yōu)35 例，良25 例，可5 例，差2 例，優(yōu)良率89.6%。結論股骨應用逆行髓內釘時環(huán)鉆代替開口椎可以最大限度地保持股骨滑車關節(jié)面完整，所取帶軟骨骨柱原位植回可獲得滿意生長和膝關節(jié)功能。

股骨骨折；逆行交鎖髓內釘；環(huán)鉆

股骨遠段骨折包括股骨下段骨干骨折和髁上、髁間骨折，內固定方式中逆行交鎖髓內釘因軸心固定堅強牢靠、可早期負重及膝關節(jié)功能鍛煉等優(yōu)點而被臨床越來越推崇。在置入股骨逆行髓內釘需要從股骨髁間窩前股骨滑車關節(jié)面穿入，對軟骨面有一定的破壞。我科自2007年1月開始應用環(huán)鉆替代三棱椎開口，將環(huán)鉆所取帶軟骨的骨柱，安裝或取出髓內釘后再原位回植，至2013年12月完成髓內釘置入手術46 例，取出手術21 例，效果滿意，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組股骨遠段骨折復位逆行交鎖髓內釘置入46 例，男34 例，女12 例；年齡22～61 歲，平均36.5 歲。左側21 例，右側25 例。開放性骨折8 例，閉合性38 例。交通事故傷22 例，摔傷17 例，重物砸傷7 例。股骨干下段、髁上骨折32 例，髁間骨折14 例。內固定取出病例21 例，男16 例，女5 例；年齡年齡23～58 歲，平均38.2 歲。左側14 例，右側7 例。骨折髓內釘內固定術本院所行19 例，外院所行2 例。

1.2手術方法術前選擇比髓內釘直徑大1 mm的環(huán)鉆備用(我們所用髓內釘直徑9 mm、10 mm、11 mm，環(huán)鉆內徑10 mm、11 mm、12 mm，髓內釘選擇依股骨中段最狹窄處測量選定)，采用連續(xù)硬膜外麻醉或復合全身麻醉，仰臥位，膝關節(jié)處手術床可根據需要折疊調控。股骨遠段骨折閉合復位17 例，切開復位29 例。髓內釘置入時32 例，取出時15 例，取髕腱正中切口4～5 cm，直視下顯露股骨滑車關節(jié)面；置入時14 例，取出時6 例，應用前內、外入路關節(jié)鏡輔助下取髕腱正中2 cm左右切口。顯露股骨滑車關節(jié)面后，后交叉韌帶止點前上2～3 mm處為中心放置好所用環(huán)鉆，先錘輕擊嵌入軟骨面，旋轉環(huán)鉆進入，至阻力突然減退或輕松轉動時開始邊旋轉邊退出環(huán)鉆，骨柱則留于環(huán)鉆內一并退出，生理鹽水紗布包裹保存。待骨折復位、逆行髓內釘插入，比常規(guī)應用加深0.5～1.0 cm。待加壓、交鎖螺釘固定后髓內釘尾應低于軟骨面0.5～1.0 cm，修整所取骨柱，原位嵌入取骨處使關節(jié)面平整。21 例取髓內釘時觀察原髓內釘開口處軟骨面均平整，準備好大頭針按后交叉韌帶止點前上2～3 mm處插入，C型臂X線透視確定位置后選較所用髓內釘大2 mm環(huán)鉆依前法旋入，一般可旋套于髓內釘尾取下骨柱，可能會有輕微偏差環(huán)鉆碰于頂尾，先旋轉取下軟骨柱，頂尾均可顯露，取出髓內釘后軟骨柱原位植入。所有病例骨柱回植后均應用等離子射頻對軟骨面結合處修整。典型病例影像學資料見圖1～4。

1.3術后處理術畢關節(jié)內注射玻璃酸鈉2 mL，以后每周注射1次，共5次。麻醉過后即開始足趾被動、主動鍛煉，48 h后應用CPM鍛煉膝關節(jié)，2周內活動范圍應達到0°～45°。6～8周內患肢避免負重屈伸功能鍛煉，6～8周后X線檢查有骨痂生長時可扶雙拐部分負重鍛煉。之后每3個月復查X線，X線檢查脛骨骨痂生長明顯時開始逐步負重鍛煉，開始負重時間在8～15周。

2　結　　果

本組患者46 例內固定術后獲長期隨訪，隨訪時間12～32個月，平均16.5個月。21 例內固定取出后隨訪6～20個月，平均13.3個月。根據Neer膝關節(jié)功能評分標準進行評價，優(yōu)35 例，良25 例，可5 例，差2 例，優(yōu)良率89.6%。骨折均達骨性愈合，未出現膝關節(jié)感染、僵硬病例，關節(jié)活動度屈曲大于90°?；颊咦晕以u價術前及術后膝關節(jié)功能無明顯影響，自我評價評分數(92.30±6.25)分。

3　討　　論

股骨遠段骨折包括股骨下段骨干和髁上、髁間骨折，在手術行內固定方式選擇鋼板或髓內釘時，因鋼板長度、髁部形態(tài)差異較大、外側偏心性固定易內固定失效等缺點，臨床醫(yī)師對髓內釘越來越重視，股骨逆行髓內釘對骨折的固定方式是中央型固定，符合人體生理特點，有利于骨痂塑形，減少力臂，可降低內、外翻成角及內固定失效的發(fā)生率，是一個非常好的內固定方式[1]。

股骨逆行髓內釘需要從股骨髁間窩滑車軟骨面開口，而關節(jié)軟骨由多種蛋白多糖和水分填充于膠原纖維形成的拱網形結構中，不但具有一定強度和硬度，又具有一定的韌性和彈性，是一個相對的閉合整體[2]。開口標準器械應用三棱錐，需要在關節(jié)面開出直徑大于1 cm的骨洞。開口后在滑車局部形成軟骨缺損，在膝關節(jié)屈曲超過90°時髕骨與之有摩擦，不但破壞了原軟骨的完整性，從孔道邊緣開始容易形成軟骨崩解效應，用以誘發(fā)軟骨退變。劉建永等[3]運用逆行髓內釘治療12 例股骨髁上骨折后發(fā)現7 例髕股關節(jié)出現退變。而且三棱錐開口所產生軟骨及骨碎屑，可能誘發(fā)關節(jié)內滑膜炎癥及異位骨化。高樂才等[4]報道了1 例股骨逆行髓內釘術后髕韌帶骨化，考慮在股骨髓腔擴髓時骨碎屑及骨髓細胞殘留于劈開的髕韌帶上導致的骨化。我們在早期應用三棱錐開口時，1 例股骨髁上伴有髕骨骨折患者術后出現髕韌帶骨化，反思也認為是骨碎屑誘導骨化。之后應用環(huán)鉆開口，所取整塊骨柱，原位植入后保持了關節(jié)面完整，也避免了開口過程中形成的碎屑引起關節(jié)內滑膜炎或誘導異位骨化。骨柱回植后應用等離子射頻對關節(jié)軟骨結合處消融處理，有效減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。通過對取出內固定21 例術中觀察，植入骨栓及軟骨與周圍愈合良好，未出現軟骨壞死、脫落等改變，結果顯示軟骨柱狀移植帶有較多松質骨，可以直接愈合，和張洪美等[5]運用自體鑲嵌式骨軟骨修復局灶性軟骨缺損的研究結果相符合。我們在后期開始應用關節(jié)鏡下環(huán)鉆開口、置入髓內釘，髕腱前正中切口從4～5 cm減少到2～3 cm，進一步減輕了手術的副損傷。

環(huán)鉆在股骨逆行髓內釘開口處應用，減輕了關節(jié)面損害。李利昕等[6]也應用環(huán)鉆在脛骨髓內釘入口處取骨用于復位后植骨，所以環(huán)鉆在多個部位髓內釘應用中均有較大作用。但骨科常用環(huán)鉆套筒較長，所取骨柱不方便取出，我們已在設計一種較短筒套的環(huán)鉆作為髓內釘開口常規(guī)應用器械。

[1]羅先正，邱貴興，梁國穗.髓內釘內固定[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：179.

[2]Akhtar N，Haqqi TM.Epigallocatechin-3-gallate suppresses the global interleukin-1 beta-induced inflammatory response in human chondrocytes[J].Arthritis Res Ther，2011，13(3)：R93.

[3]劉建永，姜鑫，張益民，等.關節(jié)鏡下微創(chuàng)逆行髓內釘治療股骨髁上骨折[J].實用骨科雜志，2010，16(8)：585-587.

[4]高樂才，吳新濤，王濤.股骨逆行髓內釘術后髕韌帶骨化1 例[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2011，26(2)：99.

[5]張洪美，李輝，荊琳，等.自體鑲嵌式骨軟骨移植治療伴局灶性軟骨缺損的膝骨性關節(jié)炎[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2008，23(9)：731-733.

[6]李利昕，周兵，董斌，等.脛骨髓內釘入口處環(huán)鉆取骨結合微創(chuàng)復位植骨的臨床應用[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012，27(10)：944-945.

1008-5572(2016)08-0761-03

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2016-02-29

楊小龍(1976- )，男，主治醫(yī)師，解放軍第123醫(yī)院骨科，233015。