福嘉欣，肖聯(lián)平，田永剛，韓立強(qiáng)，王樹(shù)森

(天津市第三中心醫(yī)院骨科，天津　300170)

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個(gè)案

胸椎管狹窄癥致急性單下肢癱2 例報(bào)告

福嘉欣，肖聯(lián)平，田永剛，韓立強(qiáng)，王樹(shù)森

(天津市第三中心醫(yī)院骨科，天津300170)

胸椎管狹窄癥是胸椎及其軟組織的退行性改變致胸椎管有效容積減少，產(chǎn)生的脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀的一系列癥候群，本病發(fā)病率較低，保守治療效果差，常需手術(shù)治療[1]。該疾病病史較長(zhǎng)，呈緩慢發(fā)展，常累及雙下肢致感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，較少發(fā)生在單側(cè)。我科經(jīng)手術(shù)治療證實(shí)2 例胸椎管狹窄致急性單下肢癱患者，術(shù)后患者恢復(fù)效果良好，將其診斷、臨床表現(xiàn)及治療效果報(bào)告如下。

術(shù)前定位T8～9間隙，局麻下顯露T8～12椎板。根據(jù)術(shù)前定位節(jié)段確定減壓范圍為T(mén)9～11椎板，三關(guān)節(jié)咬骨鉗于該范圍椎板兩側(cè)咬出一凹槽，電磨鉆沿兩側(cè)凹槽方向向椎管方向逐層磨入，神經(jīng)剝離器探查直至磨入椎管，兩側(cè)椎板均磨透后，三關(guān)節(jié)咬骨鉗咬斷T8～9及T11～12棘間韌帶，掀除椎板后部結(jié)構(gòu)，見(jiàn)脊髓搏動(dòng)良好，探查椎管上下無(wú)卡壓，均通暢。置引流管1根引出體外固定，逐層關(guān)閉傷口。術(shù)后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后第2天患者右下肢肌力已基本恢復(fù)至Ⅳ級(jí)，術(shù)后2周正常拆線，并在胸腰部硬塑支具保護(hù)下行走練習(xí)。術(shù)后2個(gè)月門(mén)診隨訪患者恢復(fù)良好，雙下肢肌力均為V級(jí)。手術(shù)前影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

典型病例二為51 歲女性患者，農(nóng)民，于入院前15 h熟睡狀態(tài)下無(wú)明顯原因感覺(jué)腰痛伴右大腿前方麻木疼痛劇烈，遂下地活動(dòng)時(shí)自覺(jué)右下肢無(wú)力，右大腿屈膝屈髖無(wú)力，右下肢不能抬離床面，疼痛呈進(jìn)行性加重，遂就診于我院神經(jīng)內(nèi)科急診。查頭CT提示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)略低密度影，不除外腔隙性梗塞。6 h后進(jìn)一步行頭顱MRI檢查提示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)顳頂交界區(qū)軟化灶，除外新鮮梗塞診斷。遂由神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)至骨科急診，行胸腰段CT檢查考慮：T10～11～L1～2多節(jié)段黃韌帶骨化伴后縱韌帶骨化，查胸椎MRI及腰椎MRI提示：T11～12、T12L1椎間盤(pán)突出，T9～10～T12L1黃韌帶肥厚，L4～5椎間盤(pán)突出。查雙下肢神經(jīng)電圖+肌電圖提示：右側(cè)股四頭肌斷位CT示黃韌帶鈣化充滿椎管斷位MRI T2WI示黃韌帶鈣化，脊髓明顯壓迫肌電圖安靜狀態(tài)未見(jiàn)失神經(jīng)電位，小力、大力為無(wú)力收縮，右側(cè)脛前肌肌電圖大致正常。遂收入骨科入院治療。骨科檢查：腰椎形態(tài)生理前凸存在，腰椎活動(dòng)度因患者下肢運(yùn)動(dòng)障礙無(wú)法檢查。右大腿外側(cè)及右小腿外側(cè)皮膚痛覺(jué)消失，右大腿內(nèi)側(cè)及右小腿內(nèi)側(cè)皮膚痛覺(jué)減退。右側(cè)髂腰肌肌力Ⅲ級(jí)，右側(cè)股四頭肌肌力0級(jí)，右側(cè)腘繩肌肌力Ⅳ級(jí)，雙側(cè)膝腱反射及跟腱反射未引出，雙側(cè)Babinski征陰性，右下肢肌張力減低。診斷為胸椎管狹窄癥伴急性右下肢不全性截癱，腰椎管狹窄癥，腰椎間盤(pán)突出癥，后縱韌帶骨化，黃韌帶骨化。入院后2周在復(fù)合全麻下行胸椎后路椎板減壓經(jīng)椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，椎板后外側(cè)植骨融合術(shù)。

術(shù)前定位，顯露T9～L3椎板，根據(jù)術(shù)前定位節(jié)段確定減壓范圍為T(mén)10～L2椎板，于T10～L2選擇適當(dāng)E角及F角置入椎弓根螺釘，三關(guān)節(jié)咬骨鉗于該范圍椎板兩側(cè)咬出一凹槽，電磨鉆沿兩側(cè)凹槽方向向椎管方向逐層磨入，神經(jīng)剝離器探查直至磨入椎管，兩側(cè)椎板均磨透后，三關(guān)節(jié)咬骨鉗咬斷T9～10及L2～3棘間韌帶，掀除椎板后部結(jié)構(gòu)，充分減壓，剝離與硬膜黏連嚴(yán)重的黃韌帶，見(jiàn)脊髓搏動(dòng)良好，探查椎管上下無(wú)卡壓，均通暢。于椎弓根尾部置入連接棒，旋緊螺帽，置引流管1根引出體外固定。逐層關(guān)閉傷口。術(shù)后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后第3天患者右下肢肌力已基本恢復(fù)至Ⅳ-級(jí)，術(shù)后2周正常拆線，并在胸腰部硬塑支具保護(hù)下行走練習(xí)。術(shù)后2個(gè)月門(mén)診隨訪患者恢復(fù)良好，右下肢肌力恢復(fù)為Ⅳ+級(jí)。手術(shù)前影像學(xué)資料見(jiàn)圖5～8。

3　討　　論

椎管狹窄在頸腰椎發(fā)生率較高，在胸椎發(fā)生較少[2]。王自立等[3]認(rèn)為胸椎管狹窄癥并非由單一原因引起，而是由已經(jīng)明確的、有獨(dú)立診斷的一組疾病引起。該疾病的確切病因尚不明確，有報(bào)道稱(chēng)與長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)有關(guān)[4]。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，胸椎黃韌帶骨化是導(dǎo)致胸椎管狹窄的主要原因，且在下胸椎多見(jiàn)[5-6]。本組2 例病例發(fā)生肢體癱瘓前均有大體力勞動(dòng)史，1 例為超市理貨員搬運(yùn)大重量貨物，1 例為農(nóng)民，發(fā)病當(dāng)日有長(zhǎng)時(shí)間耕作史。本組2 例病例均為下胸椎，均支持以上觀點(diǎn)。

胸椎管狹窄癥的典型臨床表現(xiàn)[4]為：a)胸背部疼痛；b)肋間神經(jīng)刺激性疼痛；c)脊髓受壓的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損，往往使下肢遠(yuǎn)端麻木逐漸向上發(fā)展，伴下肢無(wú)力，晚期可出現(xiàn)括約肌障礙；d)胸腰段狹窄，則可同時(shí)存在上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性損害或神經(jīng)根性損害。國(guó)外學(xué)者研究表明[7-8]，受累平面以下常表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓?zhí)攸c(diǎn)，且雙下肢均可受累。本組2 例病例臨床表現(xiàn)均為單下肢癱瘓且呈急性發(fā)作，例1為右下肢肌力發(fā)病后下肢無(wú)力自遠(yuǎn)端至近端發(fā)展，肌力均為Ⅱ級(jí)，例2為發(fā)病后右下肢單肢股四頭肌肌力減退至0級(jí)，髂腰肌、腘繩肌肌力減退至Ⅲ～Ⅳ級(jí)，膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)肌力基本正常，與典型胸椎管狹窄癥的病程與臨床表現(xiàn)不相符。

本組患者突發(fā)單下肢癱，結(jié)合患者年齡、既往病史及發(fā)病時(shí)間，常給人以神經(jīng)內(nèi)科腦血管意外急性發(fā)病的假象。且起病急驟，需與神經(jīng)內(nèi)科的周?chē)窠?jīng)病變、炎癥感染及肌源性損害疾病相鑒別。例2追問(wèn)病史患者入院前均無(wú)感冒、發(fā)熱等感染病史，急診查血常規(guī)，白細(xì)胞7.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分率67.2%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均正常。急診生化，肌酸激酶128 IU/L，肌酸激酶同工酶15.5 IU/L，肌鈣蛋白I(-)，基本除外肌源性損害，血清鉀4.34 mmol/L。無(wú)低鉀表現(xiàn)。且急診入院后神經(jīng)肌電圖未見(jiàn)周?chē)窠?jīng)損害，結(jié)合頭部CT及MRI檢查均未見(jiàn)頭部腦血管意外表現(xiàn)，基本可除外神經(jīng)內(nèi)科疾患?；颊弑憩F(xiàn)為股四頭肌無(wú)力的單下肢急性高選擇性癱，結(jié)合查體及影像學(xué)檢查考慮定位責(zé)任病變?yōu)門(mén)12L1～L1～2間隙。有作者認(rèn)為，椎管的有效容積是髓外椎管內(nèi)容積的最小值，一旦此容積發(fā)生微小的變化，就會(huì)產(chǎn)生脊髓壓迫癥狀[9]。由于胸椎與脊髓的特殊解剖結(jié)構(gòu)，較少的壓迫存在，可以使脊髓的受壓度處于臨界狀態(tài)[10]。該組患者因胸腰段椎體后方均有廣泛后縱韌帶骨化合并黃韌帶骨化，使該部脊髓長(zhǎng)期處于受壓臨界狀態(tài)。例1患者在大重物受壓下使椎間隙不同程度變窄，促使后縱韌帶骨化部分進(jìn)一步壓迫脊髓，遂出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀；例2因患者疼痛，說(shuō)明患者已出現(xiàn)神經(jīng)刺激狀態(tài)，胸髓及神經(jīng)根已處在壓迫的臨界狀態(tài)?；颊咦鸷笮匮魏罂v韌帶骨化部分進(jìn)一步刺激胸髓，且因該部L1～2水平黃韌帶右后方骨化嚴(yán)重，使胸髓向后躲閃受限，L2神經(jīng)根受壓加重，故出現(xiàn)了高選擇性單下肢癱瘓。2 例患者均接受了手術(shù)減壓治療，均得到了良好的治療效果。

胸椎管狹窄癥一經(jīng)診斷應(yīng)積極手術(shù)治療，使脊髓的壓迫得到充分的減壓，給脊髓神經(jīng)的恢復(fù)提供一個(gè)較好的空間，但對(duì)于單下肢急性癱不典型患者臨床較少見(jiàn)，應(yīng)積極追問(wèn)病史，積極除外神經(jīng)內(nèi)科疾患，仔細(xì)分析，及時(shí)有效地進(jìn)行減壓治療，可得到滿意的效果。

[1]王凱，劉曉光，祝斌，等.“涵洞塌陷法”360°胸脊髓環(huán)形減壓術(shù)后短暫脊髓功能損傷加重的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析及預(yù)后[J].中國(guó)矯形外科雜志，2014，22(22)：2028-2033.

[2]馬迅，喬軍杰，關(guān)曉明，等.胸椎管狹窄癥后路手術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生原因及處理[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2014，24(7)：605-608.

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2016-01-10

福嘉欣(1980- )，男，主治醫(yī)師，天津市第三中心醫(yī)院骨科，300170。