劉焰華,吳繼雄

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科，安徽合肥 230601；2.安徽省淮南市東方醫(yī)院集團(tuán)總醫(yī)院心內(nèi)科，安徽淮南 232001)

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高血壓并發(fā)心房顫動相關(guān)危險因素分析

劉焰華1,2,吳繼雄1△

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科，安徽合肥 230601；2.安徽省淮南市東方醫(yī)院集團(tuán)總醫(yī)院心內(nèi)科，安徽淮南 232001)

目的研究高血壓并發(fā)心房顫動(AF)的相關(guān)危險因素。方法 研究分析2013年6月至2015年7月確診的208例高血壓患者病例資料，其中65例高血壓合并AF患者作為AF組，143例高血壓無AF患者作為非AF組。記錄分析患者年齡、性別、高血壓年限，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)藥物年限、有無吸煙、糖尿病史、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、低密度脂蛋白(LDL-C)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、NT-proBNP、D-二聚體、同型半胱氨酸(HCY)、胱抑素C(CysC)等檢查結(jié)果，以及動脈硬化檢查記錄脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)、踝臂指數(shù)(ABI)、心臟彩超測定頸動脈內(nèi)膜-中層厚度(IMT)、左心房內(nèi)徑(LA)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等。結(jié)果AF組與非AF組患者的BMI、CRP、D-二聚體、Hcy、CysC檢測結(jié)果相似，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。AF組的LDL-C、TG、TC、CRP、NT-proBNP、PWV、ABI、LA、LVEDD、LVEF、IMT與非AF組患者比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對于其他類型的變量，進(jìn)行χ2檢驗，結(jié)果AF與非AF組患者僅在年齡和高血壓年限上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。非條件Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示AF組IMT、LA、NT-proBNP、PWV是高血壓病患者AF獨(dú)立危險因素。ROC曲線分析顯示各因素的AUC分別為0.903、0.895、0.822、0.804，預(yù)測價值IMT>LA>NT-proBNP>PWV(P<0．05)。結(jié)論IMT、LA、NT-proBNP、PWV可作為高血壓病患者并發(fā)AF形成的獨(dú)立危險因素。

高血壓；心房顫動；NT-proBNP；頸動脈內(nèi)膜-中層厚度；危險因素

心房顫動(atrial fibrillation，AF)是高血壓患者常見的心律失常，高血壓患者左室舒張功能不全使左房受累，引起左房結(jié)構(gòu)改變及功能減退，因此易引起AF的發(fā)生[1]。隨著社會人口老齡化,AF的發(fā)病率呈上升趨勢,有研究發(fā)現(xiàn),高血壓已經(jīng)成為AF的首要病因[2]。有研究報道AF是最常見的持續(xù)性心律失常；隨著年齡增長AF的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達(dá)10%；39%的高血壓患者易發(fā)生AF，血壓控制不好的患者更易發(fā)生；AF患者的腦中風(fēng)風(fēng)險比普通人增加5～17倍[3]。本研究回顧性分析高血壓患者并發(fā)AF的相關(guān)危險因素，以提高高血壓患者AF的早期診斷，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1　資料與方法

1.1一般資料收集安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2013年6月至2015年7月收治，具有完整住院資料和隨訪結(jié)果的高血壓患者病歷資料。所有患者均符合2010年《中國高血壓防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均服用常規(guī)藥物降壓藥物治療，監(jiān)測血壓均控制在140/90 mm Hg以下。AF符合黃宛《臨床心電圖學(xué)》第6版診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓、心臟瓣膜病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、冠心病、心臟外科手術(shù)、心肌病、先天性心臟病、肺動脈栓塞、特發(fā)性AF。共收集高血壓患者290例，排除資料不全78例和失訪病例4例，共計208例住院資料和隨訪結(jié)果完整的高血壓患者納入本研究。根據(jù)血壓測量、心電圖及彩色多普勒超聲檢查(color doppler ultrasonography，CDU)診斷高血壓、AF及測量心臟大小，208例高血壓患者中，確診高血壓合并AF(AF組)共65例，發(fā)病率為31.25%，男33例，女32例，年齡35～93歲，平均年齡為(73.88±9．83)歲。非AF組共143例，男61例，女82例，年齡28～90歲，平均年齡為(64.53±12.76)歲。兩組患者性別、吸煙、糖尿病、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。

1.2方法記錄所有患者的住院病史，登記性別、年齡、高血壓病年限，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)年限、BMI、有無吸煙、糖尿病。根據(jù)心電圖確診AF，超聲檢查明確左心房內(nèi)徑(left atrium,LA)、左心室始終末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、動脈硬化儀測量脈搏波傳導(dǎo)速度(pulse wave velocity PWV)、踝臂指數(shù)(ankle brachial index ABI)，并登記記錄實驗室檢查結(jié)果，包括生物化學(xué)指標(biāo)、凝血功能、血漿D-二聚體、NT-proBNP。

1.2.1心電圖采用北京福田電子醫(yī)療儀器有限公司十二道自動分析心電圖機(jī)FX-7402，患者取平臥位，常規(guī)連接肢體導(dǎo)聯(lián)及胸導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)線后記錄同步12通道心電圖，診斷心房顫動及非心房顫動患者。

1.2.2心臟及頸動脈CDU所有患者入院3 d內(nèi)行心臟及頸動脈CDU。使用東芝彩超SSA-700A Aplio 50，探頭頻率為521 Hz。受檢者取左側(cè)臥位，取胸骨旁左室長軸置CDU探頭于心尖部四腔切面，測量左房及左室舒張末期內(nèi)徑大小(LA，LVED)，并測出左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。取平臥位，置CDU探頭于頸動脈上測量頸動脈內(nèi)膜-中層厚度(IMT)。

1.2.3動脈硬化檢查所有患者使用北京福田公司VS1000型動脈硬化檢測裝置，在進(jìn)行心電圖和心音圖檢測的同時測得四肢血壓和脈搏波波形而測得踝臂指數(shù)ABI，評估動脈阻塞的參數(shù)，脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)，評估動脈硬化的參數(shù)。

1.2.4血液檢查所有患者入院24 h內(nèi)空腹抽取靜脈血15 mL用于檢測各項指標(biāo)，包括低密度脂蛋白(LDL-C)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、NT-proBNP、D-二聚體、同型半胱氨酸(HCY)、胱抑素C(CysC)。

2　結(jié)　　果

2.1臨床資料AF組65例中男33例，女32例；吸煙6例，不吸煙59例；糖尿病11例，無糖尿病54例，應(yīng)用ACEI/ARB藥物46例，未應(yīng)用ACEI/ARB藥物19例。非AF組143例中男61例，女82例，吸煙24例，不吸煙119例，糖尿病28例，無糖尿病115例，應(yīng)用ACEI/ARB藥物113例，未應(yīng)用ACEI/ARB藥物30例。兩組在性別、吸煙、BMI及糖尿病方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組在年齡、高血壓年限、應(yīng)用ACEI/ARB年限方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　　AF組與非AF組高血壓臨床資料結(jié)果比較±s)

2.2AF組與非AF組患者心臟CDU、動脈硬化檢查方面比較AF組與非AF組患者的PWV、LA、LVEDD、LVEF、ABI比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，見表2。

表2　　AF組與非AF組高血壓病患者心臟CDU、動脈硬化結(jié)果比較

2.3實驗室檢查結(jié)果比較AF組與非AF組患者血漿D-二聚體、Hcy、CysC檢測結(jié)果相似，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。AF組患者血清血清CRP、NT-proBNP、LDL-C、TG、TC水平較非AF組明顯增高，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，見表3。

表3　　AF組與非AF組血清學(xué)檢查比較±s)

2.4非條件Logistic回歸模型、ROC曲線和AUC分析以上數(shù)據(jù)進(jìn)行非條件Logistic回歸模型分析(后退法)，結(jié)果顯示患者IMT、LA、NT-proBNP、PWV是高血壓并發(fā)AF的獨(dú)立危險因素(OR分別為0.009、0.904、0.999、0.998，P=0.001、0.006、0.003、0.004)。繪制ROC曲線計算AUC，結(jié)果顯示IMT、LA、NT-proBNP、PWV的Wald值分別為8.363、7.556、8.864、8.101，AUC分別為0.903、0.895、0.822、0.804，診斷價值依次為IMT>LA>NT-proBNP>PWV。見圖1。

圖1　　IMT、LA、NT-proBNP、PWV受試者工作特征曲線

3　討　　論

AF是臨床常見的心律失常，隨著人民生活水平的提高，受飲食、環(huán)境等諸多因素影響，高血壓患者有增多趨勢，AF發(fā)病率也相應(yīng)增加。有研究表明，高Hcy血癥高血壓病者易導(dǎo)致AF的發(fā)作，有AF的高血壓患者的ABI明顯比無AF的高血壓患者的ABI數(shù)值要低[4]。高血壓并AF組患者血栓前狀態(tài)標(biāo)志物(CRP、D-二聚體)水平顯著高于對照組[5-6]，hs-CRP是AF及動脈硬化的獨(dú)立預(yù)測因子[7]。本研究中與之相吻合。有研究提示，老年高血壓患者AF的發(fā)作與血漿D-二聚體水平的升高關(guān)系密切，在老年高血壓伴發(fā)AF發(fā)作的患者中更易出現(xiàn)高血漿D-二聚體血癥[8]。但在眾多指標(biāo)中，通過非條件Logistic回歸模型分析，這些因素均不能作為高血壓病并發(fā)房顫的危險因素。

PWV是國內(nèi)外較為流行的評價動脈僵硬度的無創(chuàng)測量指標(biāo)，尤其是PWV被認(rèn)為是評價大動脈僵硬度的金指標(biāo)，與冠心病、高血壓、糖尿病、腎病、腦血管病等疾病關(guān)系密切[9]。有研究表明，老年高血壓患者AF發(fā)作與動脈硬化程度關(guān)系密切，在老年高血壓患者中，PWV 越高，血管硬化程度越明顯，高血壓患者的心臟后負(fù)荷明顯增加，左心房更易擴(kuò)大，左心室肥厚更明顯，心臟電重構(gòu)程度越高，AF發(fā)作的危險性越高[10]。研究表明：左房擴(kuò)大可以間接反映高血壓的進(jìn)展情況及心功能的減退狀況,與AF的發(fā)生明顯有關(guān),能預(yù)示EH 病的進(jìn)展[11]。AF易引起腦卒中或體循環(huán)栓塞以及心力衰竭，且隨年齡增加危險性也增加[03]。

長期高血壓可以導(dǎo)致許多靶器官損害，如IMT增加是高血壓亞臨床靶器官損害的表現(xiàn)之一[12]。年齡和舒張壓是非瓣膜性AF患者中頸動脈粥樣斑塊的臨床危險因素[13]。有流行病學(xué)研究顯示，AF患病率的增長與冠心病、高血壓和心力衰竭患病率的增長有關(guān)。有心臟研究顯示：高齡、糖尿病、高血壓、既往心肌梗死病史、心力衰竭病史，瓣膜性心臟病都是與AF有關(guān)的獨(dú)立危險因素，男性也是AF的獨(dú)立危險因素之一。李景莎等[14]研究認(rèn)為AF在臨床上并非孤立，LA、BMI、血糖、血脂均可能為孤立性AF的相關(guān)危險因素。楊健威等[15]AF患者的危險因素分析顯示：AF的發(fā)生隨年齡增加而明顯增加;高血壓、冠心病、糖尿病、風(fēng)濕性心臟病、心功能不全、心力衰竭等均是AF的危險因素。于紅玖等[16]研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP水平升高可以預(yù)測房顫的發(fā)生。Asselbergs等[17]研究發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP水平升高增加AF的發(fā)生風(fēng)險，Wang等[18]的研究也得出一致結(jié)論。本研究通過非條件Logistic回歸模型分析，IMT、LA、NT-proBNP、PWV可作為高血壓并發(fā)AF的危險因素。IMT、LA、NT-proBNP、PWV作為動脈硬化的重要指標(biāo)，通過預(yù)防動脈硬化，可預(yù)期減少高血壓患者AF的發(fā)生。左房內(nèi)徑LA擴(kuò)大，導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，是心房顫動的發(fā)病機(jī)制，NT-proBNP是高血壓患者心功能控制指標(biāo)，通過有效降壓及改善心功能，可達(dá)到預(yù)防高血壓患者AF的發(fā)生。

綜上所述，IMT、LA、NT-proBNP、PWV是高血壓并發(fā)AF的獨(dú)立危險因素，隨著高血壓發(fā)展，AF的發(fā)生率增高。在臨床中可以檢查IMT、LA、NT-proBNP、PWV，通過治療來控制這些危險因素，提高AF的預(yù)防，減少AF的發(fā)生。ACEI和ARB類藥物可以預(yù)防高血壓合并AF患者AF的復(fù)發(fā)[19]，在高血壓、慢性心力衰竭及AF患者,服用ACEI/ARB類藥可降低AF發(fā)生、復(fù)發(fā)率[20]，本研究應(yīng)用ACEI/ARB年限在兩組間有明顯差異，但由于應(yīng)用ACEI/ARB年限均較短，通過非條件Logistic回歸模型尚不能成為獨(dú)立危險因素，所用降壓藥物是否影響高血壓并發(fā)AF的發(fā)生，是否能成為獨(dú)立危險因素，有待相關(guān)研究進(jìn)一步來證實。

[1]Mattioli AV,Bonatti S,Bonetti L,et al.Left atrial size after cardioversion for atrial fibrillation:effect of external direct current shock[J].J Am Soc Echocardiogr,2003,16(3):271-276.

[2]高大中，王春彬，趙江龍，等．心房顫動1 533例病因及治療策略變化分析[J]．中國實用內(nèi)科雜志，2007，27(19)：1517-1519．

[3]Wolf PA,Abbott RD,Kannel WB.Atrial fibrillation as an Independent risk factor for stroke:the Framingham Study[J].Stroke,1991,22(8):983-988.

[4]孫國鋒，陳圖剛，譚維羚，等．高血壓并房顫與同型半胱氨酸、踝臂指數(shù)的相關(guān)性[J]．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11(29)：25-26,27．

[5]許法運(yùn)，孟令東．高血壓合并心房顫動患者內(nèi)皮細(xì)胞及血小板功能的變化[J]．山東醫(yī)藥，2007，47(7)：3-4．

[6]Lip GY,Boos CJ.Antithrombotie treatment in atrial fibrillation[J].Heart,2006,92(2):155-161.

[7]Liu J,Fang PH,Dibs S,et al.High-sensitivity C-reactive protein as a predictor of atrial fibrillation recurrence after primary circumferential pulmonary vein isolation[J].Pacing Clin Electrophysiol,2011,34(4):398-406.

[8]李妍妍．老年高血壓患者房顫與D-二聚體的關(guān)系[J]．中國實用醫(yī)藥，2010，5(29)：80-81．

[9]吳艷，鄧昌明．脈搏波傳導(dǎo)速度應(yīng)用研究進(jìn)展[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(18)：2372-2374．

[10]李妍妍．老年高血壓患者房顫與脈搏波傳導(dǎo)速度的關(guān)系[J]．醫(yī)學(xué)信息(上旬刊)，2010，23(9)：3136-3137．

[11]胡明振．高血壓患者左房內(nèi)徑與心房纖顫相關(guān)性分析[J]．中國實用醫(yī)藥，2013，8(28)：119-120．

[12]韓百智，王宇彬，周愛華，等．氨氯地平、比索洛爾對高血壓合并心絞痛患者中心動脈壓、頸動脈內(nèi)膜-中層厚度的影響[J]．山東醫(yī)藥，2014(45)：50-51．

[13]孫穎．非瓣膜性房顫、頸動脈粥樣斑塊及腦卒中關(guān)系的臨床研究[D]．濟(jì)南：山東大學(xué)，2010．

[14]李景莎，鐘敬泉，齊書英，等．孤立性心房顫動的相關(guān)危險因素分析[J]．中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2014(2)：187-189．

[15]楊健威，李玉冰，李海珍，等．心房顫動患者的危險因素分析[J]．實用老年醫(yī)學(xué)，2010，24(3)：229-231．

[16]于紅玖，趙敏，秦宇，等．內(nèi)脂素、NT-proBNP水平及左心房內(nèi)徑與持續(xù)性房顫的相關(guān)性研究[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(31)：3143-3144,3146．

[17]Asselbergs FW,Van Den Berg MP,Bakker SJ,et al.N-terminal pro B-type natriuretic peptide levels predict newly detected atrial fibrillation in a population-based cohort[J].Neth Heart J,2008,16(3):73-78.

[18]Wang TJ,Larson MG,Levy D.Plasma natriuretic peptide levels and the risk of cardiovascular events and death[J].J Vasc Surg,2004,39(6):1357.

[19]萬里燕，李宏杰，商然，等．ACEI和ARB預(yù)防高血壓合并房顫患者房顫復(fù)發(fā)的Meta分析[J]．中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2010，7(6)：325-330．

[20]莊燕，常寧，周江，等．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑預(yù)防房顫發(fā)生的Meta分析[J]．南通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2012，32(2)：116-119．

·經(jīng)驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.24.042

劉焰華(1982-)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科疾病的研究?！?/p>

，E-mail:wjx8261@163.com。

R544.1；R541.7

B

1671-8348(2016)24-3431-04

2016-01-18

2016-03-06)