戴如星，明　芳

(柳州市人民醫(yī)院婦1科，廣西柳州 545006)

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血清CA125、經(jīng)陰道B超檢查及CT檢查在子宮內(nèi)膜癌術(shù)前評估方面的價(jià)值

戴如星，明芳△

(柳州市人民醫(yī)院婦1科，廣西柳州 545006)

目的探討術(shù)前血清CA125、經(jīng)陰道B超聲檢查(TVCDS)及CT檢查在子宮內(nèi)膜癌(EC)患者術(shù)前評估方面的價(jià)值。方法回顧性分析76例確診EC行分期手術(shù)的患者的臨床資料，比較術(shù)前血清CA125、TVCDS及CT檢查相聯(lián)合，并與術(shù)后病理結(jié)果對比，分析各種檢測手段在術(shù)前診斷EC在深肌層浸潤(MI)、宮頸間質(zhì)受累(CI)及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(PLNM)等方面的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性等指標(biāo)。結(jié)果(1)EC術(shù)前CA125陽性率Ⅰ期與Ⅱ～Ⅳ期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，在病理分級(jí)的陽性率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；(2)在診斷MI方面，與CT聯(lián)合相比較，CA125聯(lián)合TVCDS，其敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均高于前者，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而當(dāng)三者聯(lián)合時(shí)，與CA125聯(lián)合TVCDS相比較，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均有升高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；(3)在診斷CI方面，與CA125聯(lián)合TVCDS相比較，CA125聯(lián)合CT，以及三者聯(lián)合等兩種方法，其敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均有所提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(4)在診斷PLNM方面，與CA125相比，CA125聯(lián)合CT檢查，在敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均有所提升，其中特異性及準(zhǔn)確性的提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論CA125及TVCDS在判斷EC術(shù)前分期、病理分級(jí)、診斷MI、CI方面有較大的臨床價(jià)值，但在診斷PLMN方面，CT更有優(yōu)勢。

子宮內(nèi)膜腫瘤；CA125；經(jīng)陰道B超檢查；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；術(shù)前評估

子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma，EC)是發(fā)達(dá)國家最常見的婦科惡性腫瘤，且發(fā)病率逐漸上升。目前已知的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其不良預(yù)后的因素之一。自1988年起，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)確認(rèn)了包括盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃在內(nèi)的手術(shù)病理分期。但是，爭議仍然存在于淋巴結(jié)清掃的范圍、方式及效果方面。一些研究建議對所有的內(nèi)膜癌患者進(jìn)行常規(guī)淋巴結(jié)清掃[1]。但另外一些研究者認(rèn)為，在淋巴轉(zhuǎn)移低危組的患者把此作為標(biāo)準(zhǔn)程序并不妥當(dāng)[2]。因此，術(shù)前對于淋巴結(jié)受侵犯的評估，則成為了決定手術(shù)范圍時(shí)的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)步驟。有報(bào)道稱，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是最明確的預(yù)后影響因素之一，且被發(fā)現(xiàn)與其他組織病理學(xué)預(yù)后因素(特別是肌層浸潤、宮頸受累、腫瘤直徑、腹腔轉(zhuǎn)移及組織病理學(xué)分級(jí))相關(guān)[3]。盡管如此，其術(shù)前預(yù)測價(jià)值十分有限。個(gè)體化治療方案的制定也就無從談起。

目前尚沒有某一項(xiàng)單一的檢查能夠在術(shù)前對于EC的分期、深肌層浸潤(MI)、宮頸間質(zhì)受累(CI)及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(PLNM)等方面進(jìn)行預(yù)測，且新近開展的一些大型檢查，因其費(fèi)用較高，尚無法在基層醫(yī)院廣泛開展，故而本研究希望通過對比CA125分別聯(lián)合經(jīng)陰道B超檢查(TVCDS)以及CT等檢查手段，了解其在術(shù)前診斷EC以及腫瘤分期、MI、CI、PLNM等方面各自優(yōu)勢，以期在術(shù)前對于患者的病情有一個(gè)更為準(zhǔn)確的評估，對于患者的治療策略以及后續(xù)治療方案的制定、預(yù)后均有著重要意義。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2010年1月至2012年12月于本院婦科接受手術(shù)治療，依據(jù)術(shù)后組織病理學(xué)證實(shí)為EC的患者共76例，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)分段診刮術(shù)病理學(xué)確診為EC；行全面分期手術(shù)；術(shù)前清晨空腹抽血檢測血清CA125、行TVCDS及CT。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理證實(shí)合并有子宮內(nèi)膜異位癥或?qū)m頸癌、卵巢癌等其他惡性腫瘤；以及入院時(shí)有急性炎癥的患者。

表1　　EC患者一般資料

1.2方法

1.2.1CA125檢測的試劑盒組成、測定方法及結(jié)果計(jì)算CA125測定試劑包由美國Abbott公司出品，檢驗(yàn)儀器為美國Abbott公司的I2000發(fā)光免疫分析儀。參考范圍：0～35 U/mL。

1.2.2TVCDS檢查

1.2.2.1檢查儀器使用SIEMENS Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，陰道超聲探頭頻率為7.0 MHz。

1.2.2.2診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷腫瘤肌層浸潤的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)病灶侵蝕肌層深度來判定。診斷腫瘤累及宮頸的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：宮頸肥大或變形，宮頸回聲增強(qiáng)，回聲雜亂，宮頸管結(jié)構(gòu)不清，宮頸外口前后唇回聲雜亂不均。

1.2.3CT檢查

1.2.3.1檢查設(shè)備及操作所有病例均采用西門子螺旋CT機(jī)掃描，行橫斷位平掃，并進(jìn)行冠狀位、矢狀位重建。掃描范圍從恥骨聯(lián)合下緣掃描至髂骨上緣，對比劑采用碘海醇，于注射后25、60 s分別行雙期增強(qiáng)掃描。CT掃描的層厚為5 mm。

1.2.3.2診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)腫瘤深肌層浸潤的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：圖像顯示肌層受侵犯達(dá)一半及以上，內(nèi)膜增厚不對稱，肌層厚度不一；(2)腫瘤累及宮頸的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：宮頸肥大、并呈不規(guī)則增粗改變，(3)腫瘤累及淋巴結(jié)的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：髂血管旁淋巴結(jié)直徑大于1 cm。

2　結(jié)　　果

2.1術(shù)前血清CA125情況在本次研究入組病例中，血清CA125平均水平為(96.6±82.1)U/mL(6.4～263.3 U/mL)。Ⅰ期與Ⅱ～Ⅳ期病例中血清CA125的陽性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而血清CA125的水平在Ⅰ期與Ⅱ～Ⅳ期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2　　CA125在不同的FIGO分期上的結(jié)果

2.2在診斷EC深肌層浸潤方面從表3可以看出，在診斷腫瘤深肌層浸潤方面，當(dāng)CA125聯(lián)合CT時(shí)，與CA125聯(lián)合TVCDS相比較，其敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均略低于后者，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而當(dāng)CA125聯(lián)合CT及TVCDS時(shí)，與CA125聯(lián)合TVCDS相比較，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性這3個(gè)指標(biāo)的均有升高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3　　不同手段在診斷EC深肌層浸潤方面的結(jié)果

2.3在診斷EC累及宮頸方面從表4可以看出，在診斷腫瘤累及宮頸方面，與CA125聯(lián)合TVCDS相比較，CA125聯(lián)合CT、CA125聯(lián)合CT及TVCDS等兩種方法，其敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均有所提高，無論哪種方法，其上述指標(biāo)的提高，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4　　不同手段在診斷EC累及宮頸方面的結(jié)果

續(xù)表4　　不同手段在診斷EC累及宮頸方面的結(jié)果

2.4在診斷EC盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面從表5可以看出，CA125聯(lián)合CT檢查，無論在敏感性、特異性還是準(zhǔn)確性方面，較單獨(dú)行CA125檢查均有所提升，其中特異性及準(zhǔn)確性的提升差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)，而敏感性的提升差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5　　不同手段在診斷EC盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的結(jié)果

3　討　　論

3.1術(shù)前診斷EC深肌層浸潤在EC手術(shù)-病理分期中，F(xiàn)IGO一直都在強(qiáng)調(diào)對于EC浸潤肌層深度評估的重要性，并在2009年版的分期中，將Ⅰb期的分期標(biāo)準(zhǔn)定為：腫瘤浸潤深度大于或等于1/2肌層。

王敏等[4]研究表明，EC肌層浸潤深度是影響手術(shù)預(yù)后的最重要的因素；李斌等[5]則認(rèn)為，EC深肌層浸潤是腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的強(qiáng)預(yù)測指標(biāo)；而國外的Steiner等[6]的研究也表明了相似的觀點(diǎn)；Mariani等[7]認(rèn)為腫瘤深肌層浸潤不但是患者出現(xiàn)肝、肺、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的強(qiáng)預(yù)測指標(biāo)，也是Ⅰ期腫瘤患者復(fù)發(fā)和致死的主要因素，因此主張對于存在深肌層浸潤的患者術(shù)后應(yīng)積極給予輔助治療。

從上述文獻(xiàn)可看出，腫瘤肌層浸潤是預(yù)示宮外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要因素，也是直接關(guān)系著治療后是否腫瘤復(fù)發(fā)的重要高危因素。故而子宮肌層浸潤程度是術(shù)前制訂手術(shù)具體方案以及整個(gè)綜合治療的重要參考因素之一。而判斷肌層浸潤深度最準(zhǔn)確的方法是術(shù)后病理，而術(shù)中冰凍病理切片由于受取材、制片、閱片水平等的影響，往往難以達(dá)到準(zhǔn)確評估，同時(shí)，病理檢查明確肌層浸潤深度也需在子宮切除后方能實(shí)施。對于醫(yī)療條件相對有限的基層醫(yī)院而言，術(shù)前能更好地評估腫瘤期別及預(yù)后，對于降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)療服務(wù)治療有著切實(shí)的意義。因此，術(shù)前能否盡量準(zhǔn)確的評估腫瘤浸潤肌層深度，則是目前基層醫(yī)院努力的方向。

從本次研究的數(shù)據(jù)可以看出，在診斷深肌層浸潤方面，與CA125聯(lián)合TVCDS相比較，當(dāng)CA125聯(lián)合CT時(shí)，其敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均低于前者，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而當(dāng)CA125聯(lián)合CT及TVCDS時(shí)，與CA125聯(lián)合TVCDS相比較，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均有升高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

因正常子宮內(nèi)膜厚度會(huì)隨著月經(jīng)周期而發(fā)生變化，本文對于尚未絕經(jīng)的婦女，以15 mm作為子宮內(nèi)膜厚度的正常值上限，超過該值即判斷為子宮內(nèi)膜增厚。婦女在絕經(jīng)后的子宮內(nèi)膜會(huì)發(fā)生萎縮，常恒定在2 mm左右，因此絕經(jīng)后婦女以大于5 mm作為子宮內(nèi)膜增厚的判斷標(biāo)準(zhǔn)。對于Ⅰa期EC，無論B超或CT，其可通過內(nèi)膜增厚并結(jié)合相應(yīng)臨床表現(xiàn)提示EC的可能，但同時(shí)也需要和良性子宮內(nèi)膜增生過長相鑒別。后者往往表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜廣泛的、均勻的增厚，而EC病例中的內(nèi)膜增厚則是不對稱的及局限的。而對于Ⅰa期中的淺肌層浸潤，因CT圖像上內(nèi)膜和肌層無明確分界，判斷上存在困難，而由于宮腔內(nèi)常有積血塊的存在，可導(dǎo)致B超判斷的準(zhǔn)確率下降。而對于Ⅰb期的EC，由于腫瘤侵犯子宮肌層深度超過50%，理論上無論是B超或CT，均有著較好的影像學(xué)表現(xiàn)，但實(shí)際工作中，由于CT的成像清晰度、閱片醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)及B超醫(yī)生的操作手法及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等差異，往往導(dǎo)致了結(jié)果準(zhǔn)確率的不盡如人意。因而在醫(yī)療條件受限的時(shí)候，可通過CA125聯(lián)合陰道彩超的檢查，在一定程度上代替CT等價(jià)格較昂貴的檢查，同時(shí)強(qiáng)調(diào)對于B超醫(yī)師的培訓(xùn)，并進(jìn)一步提高B超在術(shù)前檢查中的作用，對于EC深肌層浸潤的診斷有著重要意義。

3.2術(shù)前診斷宮頸間質(zhì)受累情況FIGO在1988年版的分期中，將ECⅡ期分為ⅡA期與ⅡB期，前者為腫瘤只浸潤到宮頸腺體，后者則提示腫瘤侵及宮頸間質(zhì)。在2009年版的最新分期中，Ⅱ期僅為腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外累及，并將腫瘤僅累及宮頸腺體歸為Ⅰ期，而無ⅡA、B的亞期。李斌等[5]的研究認(rèn)為，宮頸受累是EC獨(dú)立的預(yù)后影響因素，并可能增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率；南芳芳等[8]的研究認(rèn)為，手術(shù)病理分期和預(yù)后有顯著相關(guān)性，是影響患者總體生存率的獨(dú)立因素；Boren等[9]研究認(rèn)為，雖然宮頸受累并非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測因素，但同樣強(qiáng)調(diào)了術(shù)前了解宮頸有無受累，是決定后續(xù)輔助治療的基礎(chǔ)；Taskin 等[10]通過研究發(fā)現(xiàn)，即使在晚期EC病例中，宮頸受累同樣是一個(gè)不良預(yù)后因素。

另外，由于Ⅰ、Ⅱ期患者的手術(shù)方式存在差別，在診刮術(shù)后宮頸組織病理假陽性的情況下，常造成不必要的手術(shù)范圍過大。故而，對于宮頸間質(zhì)受累的準(zhǔn)確診斷，如可更精準(zhǔn)地制訂手術(shù)方案，則能夠最大程度地避免過度手術(shù)或手術(shù)范圍不足。目前，已將術(shù)前MRI檢查、宮頸活檢，作為了解有無宮頸間質(zhì)及膀胱受累的手段[11-12]，但目前在廣大的基層醫(yī)院，MRI檢查仍無法普及，還只能依靠B超及CT等手段對EC進(jìn)行術(shù)前評估，而本次研究的目的之一，也正是希望通過多種手段聯(lián)合應(yīng)用的方式來彌補(bǔ)醫(yī)療條件的不足。

從本次研究可以看出，CA125聯(lián)合TVCDS在診斷EC宮頸間質(zhì)受累時(shí)，其在敏感性、特異性以及準(zhǔn)確性等方面，較之CT加入后的檢查方法而言，均存在一定程度的劣勢，提示B超在診斷腫瘤侵犯宮頸方面并無優(yōu)勢，這一結(jié)果與以往研究結(jié)論相似[11]，究其原因，考慮可能宮腔及宮頸管積血塊而影響診斷有關(guān)，而CT則存在著一定的優(yōu)勢。當(dāng)腫瘤累及宮頸時(shí)，CT上表現(xiàn)為子宮頸增粗、不對稱，密度減低，并可通過增強(qiáng)掃描，進(jìn)一步明確腫瘤與宮頸間質(zhì)的關(guān)系。但是也有文獻(xiàn)認(rèn)為，CT診斷宮頸受累的準(zhǔn)確率在58.1%～81.0%[12-13]，而這一結(jié)果并不能讓臨床醫(yī)師們感到滿意。盡管如此，在醫(yī)療條件有限的基層醫(yī)院，廣大的婦產(chǎn)科醫(yī)師仍需完成包括EC在內(nèi)的許多婦科惡性腫瘤的診治工作。本次研究提示，術(shù)前對于腫瘤是否累及宮頸的診斷，依靠B超檢查，雖然準(zhǔn)確性略低，但可一定程度上仍可協(xié)助臨床醫(yī)師做出決策，另外，還可以通過傳統(tǒng)的分段診刮術(shù)或?qū)m頸多點(diǎn)活檢來協(xié)助診斷。

3.3術(shù)前診斷盆腔淋巴結(jié)受累情況現(xiàn)已知EC最為主要的轉(zhuǎn)移途徑是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。FIGO在最新版的分期中認(rèn)為，當(dāng)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，EC的分期至少為Ⅲc期。Fujimoto等[14]研究后認(rèn)為，腫瘤復(fù)發(fā)的部位與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤組織學(xué)分級(jí)有關(guān)；Yasunaga等[15]研究表明，陽性淋巴結(jié)的數(shù)目、淋巴結(jié)粘連成團(tuán)及脂肪受累是Ⅲc期EC最重要的預(yù)后因素。而國內(nèi)的一些研究也大都與上面的結(jié)論相同[16-17]。由上可知，對于術(shù)前盡可能正確的診斷淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移，除了可以充分評估腫瘤分期，還能夠?yàn)橹朴喚C合治療方案提供依據(jù)，并能對腫瘤的預(yù)后以及復(fù)發(fā)做出較為準(zhǔn)確的評價(jià)。

國外Rossard等[18]通過研究認(rèn)為，CT檢查對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為50%，特異性為80%，與本次研究的結(jié)果基本相同；但是同樣有學(xué)者認(rèn)為，CT在子宮內(nèi)膜癌術(shù)前診斷的價(jià)值不大，并不值得積極推薦[19]。故而在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，CT的地位似乎還有待于進(jìn)一步研究。

在本次研究中，通過對于數(shù)據(jù)的總結(jié)及分析，可以認(rèn)為，單獨(dú)行CA125檢查，對于子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并無太大臨床意義，由于CT的使用，對于診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均有較大的提升，其中雖然敏感性的提升無明顯差異，但特異性及準(zhǔn)確性的提升則存在明顯差異。分析原因，CT對于盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性欠滿意，大概因?yàn)椴糠至馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移僅表現(xiàn)為鏡下癌細(xì)胞浸潤，而淋巴結(jié)本身并未表現(xiàn)出明顯增大，故而CT等影像學(xué)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。而CA125聯(lián)合CT檢查在診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的特異性較高，提示該方法誤診率較低，在臨床應(yīng)用中，主要起到排除盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的作用。但是本次研究中，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性病例數(shù)不多，其結(jié)論還有一定的局限性。

另外，在診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，B超并未能提供更多的影像學(xué)支持，綜觀國內(nèi)外文獻(xiàn)，似乎對于超聲影像在診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面并未能提出更高的要求，可能與盆腔大血管旁淋巴結(jié)的解剖位置較深有關(guān)，另外與B超的成像質(zhì)量也有一定的關(guān)系。隨著檢查儀器的改進(jìn)和超聲科醫(yī)師的技術(shù)提高，這一領(lǐng)域也有著深入研究的價(jià)值。

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·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.24.038

戴如星(1982-)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事婦科腫瘤、婦科內(nèi)分泌的研究?！?/p>

，Tel:(0772)2663161；E-mail:mingjp2008@163.com。

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1671-8348(2016)24-3421-04

2016-02-18

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