宋志冰，王韜甫，郝金國，郭迎春，張　立

(河南省胸科醫(yī)院麻醉科，鄭州 450008)

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右美托咪定對心肺轉(zhuǎn)流心臟瓣膜置換術(shù)患者腎損傷的影響

宋志冰，王韜甫，郝金國，郭迎春，張立

(河南省胸科醫(yī)院麻醉科，鄭州 450008)

目的觀察右美托咪定對心肺轉(zhuǎn)流(CPB)心臟瓣膜置換患者腎損傷的影響。方法選擇擇期CPB下行二尖瓣置換術(shù)的風濕性心臟病患者40例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅱ或Ⅲ級，分為健康對照組(C組)和右美托咪定組(D組)各20例。D組于麻醉誘導前10 min靜脈緩慢泵注右美托咪定1 μg/kg，繼之以0.5 μg·kg-1·h-1速率持續(xù)泵注至術(shù)畢，C組以等量生理鹽水代替，兩組麻醉誘導及維持方法相同。監(jiān)測兩組患者術(shù)中一般情況，分別于麻醉誘導前(T0)和CPB開始(T1)、CPB后6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)和72 h(T6)時點記錄血流動力學變化和采集動脈血測定中性粒細胞明膠酶脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)和胱抑素C(Cys C)的濃度。結(jié)果兩組患者術(shù)中一般情況和血流動力學差異無統(tǒng)計學意義。與T0相比，兩組T2、T3、T4時NGAL和Cys C濃度明顯升高(P<0.05)。與C組相比，D組T2、T3、T4時NGAL和Cys C濃度明顯降低(P<0.05)。結(jié)論CPB下行二尖瓣置換術(shù)患者的NGAL和Cys C濃度升高，而右美托咪定可降低其濃度，減輕腎損傷。

心臟瓣膜，人工；腎損傷；右美托咪定；心肺轉(zhuǎn)流

因心臟手術(shù)導致的腎功能急劇惡化稱為心臟手術(shù)相關(guān)急性腎損傷(AKI)，是心臟手術(shù)后的常見并發(fā)癥，嚴重損害患者的預后[1]，因此心臟手術(shù)中加強對腎功能的保護對降低AKI 的發(fā)生具有重要意義。傳統(tǒng)的腎功能診斷指標血肌酐、尿素氮往往滯后于腎損傷的發(fā)生，且易受很多因素的影響，并不適合用于早期診斷。已有研究表明中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)和胱抑素C(Cys C)對早期腎功能損害具有敏感性和特異性[2-3]，與AKI有很好的相關(guān)性。右美托咪定為高選擇性α2受體激動劑，可減輕心臟手術(shù)期間的腎缺血再灌注損傷和炎癥反應，起到器官保護的作用[4]。本研究通過監(jiān)測心肺轉(zhuǎn)流(CPB)下行二尖瓣置換術(shù)患者的NGAL和Cys C濃度，探討右美托咪定對腎損傷的影響及其機制。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年5月至2014年11月在本院的擇期CPB下行二尖瓣置換術(shù)的患者40例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅱ或Ⅲ級，紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級為Ⅱ或Ⅲ級，年齡40～65歲，體質(zhì)量46～70 kg。所有患者既往均無麻醉藥過敏史，術(shù)前兩周和研究期間未使用腎毒性藥物。排除標準：中度以上心臟瓣膜病變，合并嚴重的并發(fā)癥(如肝、腎功能不全，心力衰竭，不受控制高血壓和糖尿病等)及其他系統(tǒng)性疾病。將所有患者分為健康對照組(C組)和右美托咪定組(D組)。兩組患者的性別、年齡、基礎疾病等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

表1　　兩組患者的臨床情況比較(n=20)

1.2方法兩組患者均于術(shù)前30 min肌內(nèi)注射射嗎啡10 mg，東莨菪堿0.3 mg。入室后給予面罩吸氧，經(jīng)左橈動脈穿刺置管，常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)、動脈血壓(ABP)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)和雙頻譜指數(shù)(BIS)。麻醉誘導：D組在麻醉誘導前10 min緩慢靜脈泵注右美托咪定(批號：13200418，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)1 μg/kg(10 min內(nèi)泵注完畢)，繼之以0.5 μg·kg-1·h-1速率持續(xù)泵注至術(shù)畢。C組以等量生理鹽水代替。兩組均靜脈注射咪達唑侖0.08 mg/kg,依托咪酯0.2 mg/kg,舒芬太尼1 μg/kg和羅庫溴銨0.9 mg/kg行麻醉誘導，輔助呼吸2 min氣管插管并機械通氣。吸入氧濃度60%，氧流量0.5～1.0 L/min，潮氣量(VT)8～12 mL/kg，吸呼比(I∶E)為1∶2，呼吸次數(shù)(RR)10～15次/分，術(shù)中根據(jù)血氣分析結(jié)果各參數(shù)做適當調(diào)整，維持PetCO235～45 mm Hg。誘導完成后行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，放置中心靜脈導管(深度13～15 cm) ，用于輸液和監(jiān)測CVP。術(shù)中麻醉維持為靜脈泵注丙泊酚3～6 mg· kg-1· h-1，舒芬太尼1 μg· kg-1· h-1，維庫溴銨0.1 mg· kg-1· h-1，間斷吸入0.8%～2.0%七氟烷。肝素化后建立CPB，使用Stockert-SC型人工心肺機、膜式氧合器及動脈微栓濾過器。間斷正向灌注冷高鉀停跳液，每隔30 min重復灌注。CPB期間，平均灌注流量2.2～2.4 L·min-1·m-2，維持平均動脈壓(MAP) 50～80，雙頻譜指數(shù)(BIS)值40～60，血細胞比容(Hct)20%～25%，并維持術(shù)中血流動力學平穩(wěn)。術(shù)畢送回ICU，連續(xù)監(jiān)測生命體征。

1.3觀察指標兩組分別于麻醉誘導前(T0)和CPB開始(T1)、CPB后6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)和72 h(T6)時測定血流動力學指標MAP、心率(HR)和中心靜脈壓(CVP)，同時采集動脈血測定NGAL和Cys C的濃度。動脈血標本在室溫靜置20 min后以3 000 r/min離心20 min，取上清液保存于-80℃冰箱。待所有標本收集完統(tǒng)一采用ELISA法測定血清NGAL和Cys C的濃度。

2　結(jié)　　果

2.1兩組患者術(shù)中一般情況的比較兩組患者手術(shù)時間、CPB時間、主動脈阻斷時間、術(shù)中尿量、舒芬太尼用量、維庫溴銨用量等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　　兩組患者術(shù)中一般情況的比較±s,n=20)

表3　　兩組患者術(shù)中血流動力學的比較±s，n=20)

-:CVP從T1時點開始監(jiān)測的，T0無數(shù)據(jù)。

表4　　兩組患者不同時點NGAL和Cys C濃度的比較

a：P<0.05，與T0比較；b：P<0.05，與C組比較。

2.2兩組患者術(shù)中血流動力學的比較兩組患者各時間點的MAP、HR和CVP比較差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

2.3兩組患者不同時點NGAL和Cys C濃度的比較與T0時比較，兩組T2、T3和T4時NGAL和Cys C濃度明顯升高(P<0.05)。與C組比較，D組T2、T3和T4時NGAL和Cys C濃度明顯降低(P<0.05)，見表4。

3　討　　論

AKI是心臟手術(shù)的常見并發(fā)癥之一，嚴重影響患者的遠期預后，因此探尋有效方法降低AKI的發(fā)生發(fā)展至關(guān)重要。本研究選擇CPB行二尖瓣置換術(shù)的患者為研究對象，為心臟手術(shù)中的腎保護提供策略。

目前臨床上常用的評價腎功能的指標為肌酐、尿素氮、內(nèi)生肌酐清除率[5]。但其易受飲食、藥物、基礎疾病等的影響，且常至腎功能損害到一定程度才發(fā)生變化[6]。理想的早期診斷腎損傷指標應在損傷發(fā)生的早期就開始出現(xiàn)并逐漸升高，具有特異性且能夠表明腎損傷嚴重程度。NGAL是一種相對分子質(zhì)量小的分泌性蛋白，對早期腎功能損害具有敏感性和特異性[2]。血清Cys C是一種非糖化的小分子蛋白，在近端小管沒有分泌的功能，所以是評價腎小球濾過率的一個指標。目前認為血中Cys C的生成量比肌酐穩(wěn)定，是一種優(yōu)于血清肌酐的腎小球濾過指標，且對AKI的診斷準確性高，比臨床診斷早24～48 h[3]。在本研究中，CPB下行二尖瓣置換術(shù)患者CPB后6～24 h NGAL和Cys C水平升高，至CPB后48 h開始降至術(shù)前基礎水平，表明心臟手術(shù)后患者出現(xiàn)了腎功能損傷。這結(jié)果與過往的研究結(jié)果一致[4-5，7]。

心臟手術(shù)后并發(fā)腎功能損傷的病理生理機制是復雜的、多方面的，大量研究證實與體外循環(huán)誘發(fā)的全身炎癥反應有關(guān)[7]。體外循環(huán)期間多種因素可誘發(fā)炎癥反應，包括血液與體外循環(huán)管道的接觸導致細胞因子釋放、白細胞活化與黏附因子表達，產(chǎn)生的氧自由基和內(nèi)皮素等在誘導腎損傷中起到關(guān)鍵作用。另一方面手術(shù)應激導致血液中腎上腺素和去甲腎上腺素增加，腎交感神經(jīng)節(jié)后末梢釋放的遞質(zhì)為去甲腺上腺素，而腎臟一般無副交感神經(jīng)支配，因此易導致腎血流灌注不足引起缺血-再灌注損傷[5]，其主要病理變化為細胞凋亡和組織炎癥，特別是炎癥反應參與了組織損傷的全過程。

右美托咪定是特異性的α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。α2受體存在于突觸前神經(jīng)元細胞。右美托咪定可通過激活該受體，減少突觸前神經(jīng)元釋放的去甲腎上腺素，降低交感神經(jīng)張力，從而降低腎血管緊張性，腎血流量增加[5]。從而降低腎臟缺血再灌注損傷，減輕炎癥反應，產(chǎn)生腎保護作用，減少AKI 的發(fā)生。亦有文獻報道右美托咪定還可通過介導JAK/STAT信號通路抑制腎小管上皮細胞凋亡[8]，但其詳細機制有待進一步研究。

綜上所述，右美托咪定可通過增加腎血流量和抑制炎癥反應降低CPB心臟瓣膜置換導致的腎損傷，產(chǎn)生腎保護作用。

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·經(jīng)驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.24.037

宋志冰(1981-)，本科，主治醫(yī)師，主要從事重要臟器損傷的保護研究。

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1671-8348(2016)24-3419-03

2016-03-08

2016-05-28)