李德東，李　倩，李　波，張素品，呂國(guó)義，于泳浩△

(1.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科　300211；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科　300200)

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右美托咪定和咪達(dá)唑侖在小兒靜脈麻醉中的效果比較

李德東1，李倩2，李波1，張素品2，呂國(guó)義1，于泳浩2△

(1.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科300211；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科300200)

目的比較右美托咪定和咪達(dá)唑侖在小兒靜脈麻醉中的效果。方法擇期行體外碎石術(shù)的患兒60例，年齡3～8歲，體質(zhì)量12～30 kg，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒隨機(jī)分為兩組，右美托咪定聯(lián)合氯胺酮組(DK組)，咪達(dá)唑侖聯(lián)合氯胺酮組(MK組)，每組30例。入室前10 min，DK組：經(jīng)靜脈泵注右美托咪定1.0 μg/kg，輸注10 min；MK組：經(jīng)靜脈泵注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，輸注10 min。入室后，所有患兒均經(jīng)靜脈給予氯胺酮1.0 mg/kg，持續(xù)輸注1 min后開始手術(shù)。密切監(jiān)測(cè)并記錄患兒血氧飽和度(SPO2)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)的變化和患兒蘇醒情況。結(jié)果與DK組相比，MK組蘇醒時(shí)間均長(zhǎng)于DK組(P<0.05)。術(shù)中兩組均有低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸抑制的發(fā)生，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論右美托咪定聯(lián)合氯胺酮用于小兒麻醉明顯優(yōu)于咪達(dá)唑侖聯(lián)合氯胺酮。

右美托咪定；咪達(dá)唑侖；氯胺酮；麻醉藥，靜脈，兒童

體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)因具有安全可靠、無痛苦、碎石效果顯著等優(yōu)點(diǎn)而成為目前結(jié)石患者的首選治療方法，80%的泌尿系結(jié)石患者可以通過此方法治愈[1]。由于沖擊波瞬間放電，ESWL會(huì)使部分患者感到深銳痛或內(nèi)臟不適，成年人無需麻醉即可完成手術(shù)，但小兒患者自控力和耐受力較成年人差，有效的術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是十分必要的[2]。因此，小兒ESWL手術(shù)需要一種起效迅速、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛完善、能抑制軀體運(yùn)動(dòng)及心血管應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后蘇醒快、不良反應(yīng)發(fā)生率低的麻醉方法。氯胺酮多用于小兒麻醉[3]，特別適用于手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷刺激小、保留自主呼吸的手術(shù)。本研究比較右美托咪定和咪達(dá)唑侖聯(lián)合氯胺酮在小兒ESWL中的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均經(jīng)患兒家屬同意并簽署知情同意書。選取天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2013年2月至2015年2月擬在全身麻醉下行體外沖擊波碎石的患兒60例，年齡3～8歲，體質(zhì)量12～30 kg。所有患兒心、肺、肝、腎功能未見異常，都是單純腎盂結(jié)石且無疼痛史，無ESWL手術(shù)史，無先天疾病，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)及精神疾病史，無藥物過敏史或使用禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為兩組(各30例)：右美托咪定聯(lián)合氯胺酮組(DK組)和咪達(dá)唑侖聯(lián)合氯胺酮組(MK組)。

1.2方法患兒術(shù)前常規(guī)禁食6～8 h，禁飲4～6 h。術(shù)日清晨在病房開放外周靜脈通路，并以2～4 mL·kg-1·min-1的速度輸注5%葡萄糖氯化鈉注射液。入室前10 min，DK組：通過思路高TCI-Ⅲ型電子微量泵經(jīng)靜脈泵入右美托咪定(批號(hào)：H20090248，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)1.0 μg/kg，輸注10 min；MK組：通過思路高TCI-Ⅲ型微量電子泵經(jīng)靜脈泵入咪達(dá)唑侖(批號(hào)：H10980025，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.05 mg/kg，輸注10 min，入室后，所有患兒均常規(guī)面罩吸純氧，氧流量2 L/min，使用多參數(shù)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)血氧飽和度(SPO2)、心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)，記錄其基礎(chǔ)數(shù)值。所有患兒均經(jīng)靜脈給予氯胺酮1.0 mg/kg，持續(xù)輸注1 min。對(duì)于兩組中較大患兒(體質(zhì)量超過20 kg)，靜注氯胺酮1.0 mg/kg 1 min后如患兒仍有體動(dòng)或哭鬧，即刻單次追加氯胺酮0.5 mg/kg。采用鎮(zhèn)靜評(píng)分(ramsay sedation score,RSS)作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)RSS達(dá)到4分時(shí)開始手術(shù)。手術(shù)開始，麻醉醫(yī)師A離開手術(shù)室，由麻醉醫(yī)師B(麻醉醫(yī)師B對(duì)誘導(dǎo)劑量及方法不知情)管理麻醉過程。術(shù)中根據(jù)患兒對(duì)手術(shù)刺激反應(yīng)(如皺眉、睜眼、體動(dòng))即刻單次追加氯胺酮0.5 mg/kg，維持麻醉深度。

1.3觀察指標(biāo)麻醉過程中加強(qiáng)呼吸管理，保留患兒自主呼吸，并連續(xù)監(jiān)測(cè)SPO2、HR、 MAP，密切觀察患兒麻醉期間的各種反應(yīng)。由麻醉醫(yī)師B記錄患兒SPO2、HR、 MAP的變化及患兒蘇醒時(shí)間。術(shù)中如果出現(xiàn)呼吸抑制(當(dāng)SPO2<95%時(shí)即為患兒出現(xiàn)呼吸抑制)，加大氧流量為4 L/min，使SPO2≥95%。如SPO2≤93%，加壓給氧，使SPO2≥95%；如上述處理后SPO2繼續(xù)下降，當(dāng)SPO2≤85%時(shí)，給予患兒氣管插管機(jī)械通氣。入組患兒中，DK組1例，MK組3例患兒出現(xiàn)呼吸抑制，加大氧流量為4 L/min后SPO2≥95%，均未予患兒氣管插管機(jī)械通氣。當(dāng)患兒出現(xiàn)心動(dòng)過緩(3～5歲HR<80次/分，5～10歲HR<70次/分)，經(jīng)靜脈給予阿托品0.01 mg/kg升高心率；當(dāng)患兒出現(xiàn)低血壓(MAP低于基礎(chǔ)值30%)時(shí)給予麻黃素0.1～0.3 mg/kg升高血壓，維持循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)畢，在復(fù)蘇過程中記錄睜眼時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間、可以合作時(shí)間，并觀察患兒是否有惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)等不良反應(yīng)。

2　結(jié)　　果

2.1兩組基本情況比較60例患兒符合條件登記入組，58例順利完成手術(shù)，DK組28例，MK組30例，DK組2例患兒因手術(shù)失敗耗時(shí)過長(zhǎng)而被排除。兩組患兒在年齡、體質(zhì)量、性別構(gòu)成比、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及氯胺酮用量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2不良反應(yīng)發(fā)生率比較兩組患兒術(shù)中均有低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸抑制的發(fā)生，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且發(fā)生呼吸抑制患兒均未予氣管插管，見表2。

表1　　兩組患者一般資料和手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、ketamine用量的比較

表2　　術(shù)中兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較(n)

2.3術(shù)畢患兒蘇醒情況比較通過觀察患兒的蘇醒情況得出：MK組在睜眼時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間、合作時(shí)間都明顯長(zhǎng)于DK組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　　兩組患者在睜眼時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間、合作時(shí)間的比較±s)

a:P<0.05,與DK組比較。

2.4術(shù)后患兒不良反應(yīng)比較與DK組比較，MK組患兒術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、躁動(dòng)的情況明顯高于DK組(P<0.05)，但患兒發(fā)生寒戰(zhàn)未見明顯差異；兩組患兒術(shù)后均未出現(xiàn)心動(dòng)過緩、低血壓，MK組有2例患兒發(fā)生呼吸抑制，見表4。

表4　　術(shù)后兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較(n)

a:P<0.05,與DK組比較。

3　討　　論

小兒泌尿系結(jié)石多繼發(fā)于代謝異常、尿路畸形或尿路感染，結(jié)石復(fù)發(fā)率高，但發(fā)病時(shí)間往往較短，體積多較成人小，因此，小兒泌尿系結(jié)石患者更適合無創(chuàng)治療，但有效的術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是必要的。長(zhǎng)期以來，氯胺酮作為唯一具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥廣泛應(yīng)用于小兒，但單純用藥時(shí)易過度興奮交感神經(jīng)，使得血壓升高，心率增快，刺激腺體分泌，以及蘇醒過程中容易出現(xiàn)躁動(dòng)、譫妄等不良反應(yīng)。Erden等[2]研究發(fā)現(xiàn)，將預(yù)行ESWL手術(shù)的患兒隨機(jī)分成兩組，一組單純給予氯胺酮2 mg/kg，另一組給予丙泊酚3 mg/kg和芬太尼1.0 μg/kg復(fù)合麻醉，結(jié)果兩種麻醉方式都順利完成手術(shù)，但氯胺酮組蘇醒時(shí)間明顯長(zhǎng)于丙泊酚組，且多有不良反應(yīng)發(fā)生，這可能由于氯胺酮?jiǎng)┝?2 mg/kg)過大有關(guān)，故作者采用小劑量氯胺酮1.0 mg/kg靜脈麻醉。后經(jīng)文獻(xiàn)檢索，氯胺酮聯(lián)合鎮(zhèn)靜藥可以降低其藥量和減少不良反應(yīng)的發(fā)生，因此作者使用右美托咪定聯(lián)合氯胺酮或咪達(dá)唑侖聯(lián)合氯胺酮用于小兒麻醉，兩種聯(lián)合用藥用于小兒麻醉國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，但兩種聯(lián)合用藥應(yīng)用于小兒ESWL手術(shù)國(guó)內(nèi)尚未報(bào)道，所以，作者通過實(shí)驗(yàn)觀察右美托咪定和咪達(dá)唑侖應(yīng)用于小兒ESWL手術(shù)的臨床效果。

右美托咪定是美托咪定的右旋異構(gòu)體，屬于咪唑類衍生物，高選擇性激動(dòng)α2腎上腺素能受體，其起效時(shí)間短，約10～15 min，半衰期約為2 h[4]。目前認(rèn)為右美托咪定通過激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)籃斑核的α2腎上腺素能受體抑制神經(jīng)元放電，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，且無呼吸抑制作用[5]。曾有報(bào)道稱右美托咪定因其交感神經(jīng)受抑制易引起低血壓或心動(dòng)過緩，對(duì)于低血容量或心臟傳導(dǎo)阻滯的患者可造成嚴(yán)重后果[6]。此外，國(guó)外Czaja等[7]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定其用于小兒時(shí)的藥代動(dòng)力學(xué)、藥物有效性與成人相似。國(guó)內(nèi)趙澤宇等[8]曾報(bào)道右美托咪定可降低腦癱患兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率；張揚(yáng)等[9]報(bào)道與咪達(dá)唑侖比較，右美托咪定用于患兒時(shí)術(shù)前鎮(zhèn)靜和術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救及寒戰(zhàn)的發(fā)生率都較低。

研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定和咪達(dá)唑侖都起到了良好的鎮(zhèn)靜作用，咪達(dá)唑侖通過降低血漿腎上腺素和去甲腎上腺素水平也有效抑制氯胺酮注射時(shí)引起的心血管興奮作用，二者聯(lián)合氯胺酮使用時(shí)明顯降低交感神經(jīng)的興奮性，減少了患兒譫妄、躁動(dòng)的發(fā)生率，使循環(huán)更加穩(wěn)定，尤其是右美托咪定易引心動(dòng)過緩，聯(lián)合用藥作用互補(bǔ)，使麻醉過程更加平穩(wěn)，患兒蘇醒更加舒適，使患兒術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐和寒戰(zhàn)的情況明顯降低，且在復(fù)蘇時(shí)間(睜眼時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間、合作時(shí)間)上明顯優(yōu)于使用咪達(dá)唑侖的患兒(P<0.05)。與此同時(shí)，Alhashemi等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在ESWL中右美托咪定用于患者鎮(zhèn)靜是安全有效的。另外，右美托咪定除了鎮(zhèn)靜、抗焦慮之外，還有輕微的鎮(zhèn)痛作用[11]。咪達(dá)唑侖在發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用的同時(shí)易導(dǎo)致患者呼吸抑制，而右美托咪定經(jīng)過大量研究表明給予患者常規(guī)劑量后未見呼吸抑制發(fā)生，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，目前廣泛用于門診患者，特別是神志欠佳的顱腦外傷患者[12]。

綜上所述，在ESWL手術(shù)中，右美托咪定聯(lián)合氯胺酮用于患兒麻醉明顯優(yōu)于咪達(dá)唑侖聯(lián)合氯胺酮。

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·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.24.035

李德東(1984-)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事小兒靜脈麻醉維護(hù)的相關(guān)研究?！?/p>

，Tel:13920590099；E-mail:yuyonghao@126.com。

R614.1

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1671-8348(2016)24-3414-03

2016-02-17

2016-05-10)