張乙川，李　勁，王　俊，徐　杰，楊茂輝，齊　銳

(攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科，四川攀枝花 617000)

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3 cm與5 cm胰管支架預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生的療效比較

張乙川，李勁，王俊，徐杰，楊茂輝，齊銳

(攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科，四川攀枝花 617000)

目的探討預(yù)防性放置3 cm或5 cm胰管支架預(yù)防內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)手術(shù)后胰腺炎的臨床療效。方法選取2013年6月至2015年6月該院行ERCP治療患者220例進(jìn)行前瞻性研究，隨機(jī)將入組患者分為3 cm支架組和5 cm支架組，評(píng)價(jià)其治療療效。結(jié)果178例患者成功置入支架，支架放置成功率為81.0%。其中3 cm支架組支架置入成功率為83.0%，5 cm支架組支架置入成功率為79.0%。意向性分析結(jié)果顯示3 cm支架組和5 cm支架組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為6.4%和11.0%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而符合方案集分別顯示3 cm支架組胰腺炎發(fā)生率為3.3%，明顯低于5 cm支架組的10.3%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3 cm支架組和5 cm支架組支架移位中位時(shí)間分別為3 d和5 d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論短支架在預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎方面優(yōu)于長(zhǎng)支架，由此建議ERCP術(shù)后使用3 cm的無(wú)凸緣支架。

胰管支架；胰膽管造影術(shù)，內(nèi)窺鏡逆行；胰腺炎；支架長(zhǎng)度；移位時(shí)間；不良反應(yīng)

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是一種廣泛使用的診斷和治療膽胰疾病的方法[1-3]。ERCP術(shù)后胰腺炎是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥，它會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)及進(jìn)一步的內(nèi)窺鏡檢查、腹腔鏡檢查等處理，導(dǎo)致患者身體素質(zhì)下降以及增加醫(yī)療費(fèi)用[4-7]。因此，預(yù)防胰腺炎可以使患者和醫(yī)院共同受益。目前有學(xué)者認(rèn)為預(yù)防性放置胰管支架能顯著降低胰腺炎的發(fā)生率和嚴(yán)重程度[8-10]。但在置入支架的形狀和尺寸方面并沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防胰腺炎的最合適支架也沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。因此，作者分析了本院行ERCP治療膽總管結(jié)石或阻塞性黃疸需行膽汁引流患者220例，比較了直型的，直徑為5 Fr，長(zhǎng)度為3 cm和5 cm的胰管支架在預(yù)防胰腺炎中的臨床療效，同時(shí)也對(duì)支架移位出現(xiàn)的時(shí)間進(jìn)行了評(píng)估。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年6月至2015年6月本院行ERCP治療膽總管結(jié)石或阻塞性黃疸需行膽汁引流患者220例，其中，男124例，女96例，平均年齡(67.2±1.4)歲。采用隨機(jī)、單盲對(duì)照法，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將220例入組患者分為3 cm支架組(110例)和5 cm支架組(110例)。3 cm支架組在行ERCP術(shù)后預(yù)防性放置5 Fr、3 cm短支架，其中男62例，女48例；年齡(67.2±1.4)歲。5 cm支架組在行ERCP術(shù)后預(yù)防性放置5Fr、5 cm長(zhǎng)支架，其中男62例，女48例；年齡(67.2±1.4)歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：需行治療性ERCP移除膽總管結(jié)石或需采用內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)移除梗阻性黃疸的患者，其中患者引起梗阻的原因?yàn)榻Y(jié)石引起梗阻。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于20歲；(2)必須進(jìn)行內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)；(3)既往有任何類型的胰腺炎病史；(4)疑似奧狄括約肌功能障礙；(5)與主胰管擴(kuò)張有關(guān)的疾病(胰腺頭或體的腫瘤，乳頭癌，主要導(dǎo)管內(nèi)黏液性腫瘤)；(6)造影劑過(guò)敏；(7)曾行胰腺切除手術(shù)、Billroth Ⅱ式胃切除術(shù)或Roux-en-Y重建術(shù)；(8)懷孕或拒絕提供知情同意書的患者；(9)患者體質(zhì)差。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)(2013年倫審第10號(hào))?；颊呒凹覍倬炇鹗中g(shù)知情同意書。

表1　　兩組患者一般資料比較(n=110)

1.2方法

1.2.1評(píng)價(jià)指標(biāo)胰腺炎及其他不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)由不了解患者的醫(yī)師來(lái)完成。主要評(píng)價(jià)指標(biāo)是每個(gè)長(zhǎng)度的支架預(yù)防胰腺炎的有效性。次要指標(biāo)包括支架移位時(shí)間和總的不良反應(yīng)發(fā)生率[11]。

1.2.2處理方法ERCP使用JF-260V十二指腸鏡(奧林巴斯醫(yī)療系統(tǒng)，日本)。首先，ERCP導(dǎo)管(MTW內(nèi)窺鏡，德國(guó))被選擇性的插入到主胰管，1個(gè)0.025英寸的導(dǎo)絲(奧林巴斯醫(yī)療系統(tǒng)，日本)注入最小劑量的對(duì)比劑。雙導(dǎo)絲技術(shù)被用于通過(guò)膽總管，1個(gè)0.035英寸的導(dǎo)絲(奧林巴斯醫(yī)療系統(tǒng)，日本)被放進(jìn)膽管。如果這個(gè)導(dǎo)絲不小心先放置到了膽管中，那么尋找胰腺導(dǎo)管的時(shí)間不能超過(guò)3 min。內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)在所有移除結(jié)石或者放置引流管的患者的膽管中完成(5～10 Fr；奧林巴斯醫(yī)療系統(tǒng)，日本)。球囊(直徑8～12 mm，波士頓科學(xué)公司，美國(guó))在十二指腸乳頭處逐漸擴(kuò)張，直到達(dá)到6 080 mm Hg的壓力，然后快速泄氣。經(jīng)過(guò)治療后，5 Fr，無(wú)凸緣的，直的胰管支架(3 cm，SPSOF-5-3；5 cm，SPSOF-5-5，Cook醫(yī)療公司，美國(guó))被放置在胰腺導(dǎo)管處。為了檢測(cè)支架移位時(shí)間，術(shù)后12 h行腹部放射學(xué)檢查，術(shù)后每隔24 h復(fù)查1次直到168 h(第7天)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)再次采用十二指腸鏡取出支架。

1.2.3隨訪結(jié)果與操作有關(guān)的不良反應(yīng)和事件根據(jù)2010年美國(guó)胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)定義和分級(jí)的情況進(jìn)行記錄。胰腺炎被定義為典型的胰腺疼痛，合并有淀粉酶和脂肪酶超過(guò)正常值3倍。胰腺炎的嚴(yán)重程度分級(jí)如下，輕度：延長(zhǎng)住院時(shí)間小于3 d；中度：3～10 d；重度：>10 d。胰腺炎和其他不良反應(yīng)在胰管支架移位后24 h內(nèi)觀察。血清淀粉酶測(cè)定至少3次：術(shù)中(0 h)、術(shù)后2 h和術(shù)后24 h。

2　結(jié)　　果

2.1患者的基本特征分析共有324例患者進(jìn)行了初步的ERCP手術(shù)評(píng)估，其中104例患者被排除(24例為胰腺頭部腫瘤，23例為膽源性胰腺炎，Roux-en-Y重建19例，BillrothⅡ胃切除術(shù)14例，乳頭狀腫瘤9例，胰切除術(shù)3例，慢性胰腺炎3例，體質(zhì)虛弱5例，登記后不符合入選標(biāo)準(zhǔn)1例，拒絕參與3例)，最終共有220例患者納入本次研究，其中納入意向性分析3 cm支架組有110例，5 cm支架組有110例(表1)。兩組患者的基線特點(diǎn)相似。支架放置的影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

2.2意向性分析對(duì)于膽總管結(jié)石和梗阻性黃疸的治療成功率，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。支架置入的成功率兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.257)。胰腺炎的發(fā)生率3 cm支架組低于5 cm支架組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3 cm支架組患者分別有4例和3例發(fā)生輕、重度胰腺炎，5 cm支架組患者分別為有8例和4例發(fā)生中、重度胰腺炎。胰腺炎的嚴(yán)重程度兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。除胰腺炎外的總不良反應(yīng)發(fā)生率兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ，見(jiàn)表2。3 cm支架組患者有2例乳頭出血和2例胰腺支架移位，5 cm支架組患者有4例乳頭出血和2例胰腺支架移位。無(wú)患者死亡。

A、C:3 cm支架；B、D:5 cm支架。

圖1　　支架放置的影像學(xué)資料

2.3符合方案集分析在符合方案集分析中，只有成功放置支架的患者進(jìn)行符合方案集分析。3 cm支架組患者中，19例在胰腺導(dǎo)管內(nèi)放置支架中失敗，其中15例因?qū)Ч苓M(jìn)入胰腺導(dǎo)管困難，4例因出現(xiàn)導(dǎo)管和導(dǎo)絲移位。5 cm支架組患者中，23例在胰腺導(dǎo)管中放置支架失敗，16例因?qū)Ч苓M(jìn)入胰腺導(dǎo)管困難，7例因?qū)Ч芎蛯?dǎo)絲出現(xiàn)了移位。支架放置成功組和支架放置失敗組胰腺炎發(fā)生率分別為6.7%和16.6%，二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這項(xiàng)符合方案集分析包括了3 cm支架組91例患者，5 cm支架組87例。3 cm支架組和5 cm支架組胰腺炎發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3 cm支架組患者中有3例發(fā)生輕度胰腺炎，5 cm支架組患者中有8例發(fā)生輕度胰腺炎和1例發(fā)生中度胰腺炎。除胰腺炎外的總不良反應(yīng)發(fā)生率兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3　　符合方案集分析結(jié)果[n(%)]

2.4支架的移位時(shí)間最后對(duì)3 cm支架組和5 cm支架組患者支架移位的時(shí)間進(jìn)行了研究。3 cm支架組患者支架移位的中位時(shí)間為3 d，而5 cm支架組患者的支架移位的中位時(shí)間為5 d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。最終，所有放置的支架自然脫落或者被移除。沒(méi)有觀察到支架本身的不良事件，包括延遲胰腺炎、腸穿孔和腸梗阻等。

3　討　　論

ERCP因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于肝膽胰疾病的診治，但其術(shù)后各種并發(fā)癥如穿孔、出血、術(shù)后高淀粉酶血癥和ERCP術(shù)后胰腺炎等一直是醫(yī)患關(guān)注的問(wèn)題。如何針對(duì)ERCP術(shù)后胰腺炎的誘因進(jìn)行有效預(yù)防一直是內(nèi)鏡醫(yī)師探討和研究的熱點(diǎn)，目前針對(duì)ERCP術(shù)后胰腺炎誘發(fā)原因的主要假說(shuō)有2種：胰管梗阻假說(shuō)和損傷后胰酶激活假說(shuō)[12]。

考慮到誘發(fā)ERCP術(shù)后胰腺炎的主要機(jī)械因素可能在于胰管的引流不暢，因此臨床醫(yī)師針對(duì)通暢胰管引流預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎進(jìn)行了研究和嘗試[13]。胰管支架可使得胰液引流通暢，減少高壓胰液對(duì)胰腺組織的破壞。國(guó)內(nèi)早期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也驗(yàn)證了胰管支架對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者ERCP術(shù)后胰腺炎具有預(yù)防作用。但在置入支架的形狀和尺寸方面并沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防胰腺炎的最合適支架也沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。因此，本研究探討了預(yù)防性放置3 cm或5 cm胰管支架預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的臨床療效。

在這項(xiàng)研究中，符合方案集分析顯示了3 cm支架的顯著優(yōu)勢(shì)。在意向性分析中，這些患者的納入對(duì)胰腺炎的發(fā)生率沒(méi)有導(dǎo)致顯著的差異。因此，胰管支架的安全放置對(duì)于降低胰腺炎的發(fā)病率是有幫助的。為了確保支架的放置，5 cm的支架經(jīng)常被放置在超過(guò)主胰管和副胰管匯合處的位置。相反3 cm的支架更適合被放置在胰腺頭部主胰管的直的部位。當(dāng)胰管在胰腺頭部彎曲位置時(shí)，長(zhǎng)的支架不易放置。5 cm支架放置位置較深可能導(dǎo)致胰腺導(dǎo)管的損傷或者阻滯副胰管的胰液的流動(dòng)。

同樣研究了兩組支架移位出現(xiàn)的時(shí)間。3 cm支架自然脫落的時(shí)間比5 cm支架早2 d。然而，本研究仍然存在一些不足，如由早期支架移位引起的延遲胰腺炎并沒(méi)有觀察，其他的危險(xiǎn)干擾因素沒(méi)有考慮在內(nèi)。

目前，關(guān)于胰管支架的支架選擇沒(méi)有共識(shí)。而本研究顯示3 cm直的支架比5 cm直的支架在胰腺炎預(yù)防方面更占優(yōu)勢(shì)。因此，基于當(dāng)前的研究，作者推薦使用直徑5 Fr，3 cm長(zhǎng)，沒(méi)有凸緣的支架。

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Comparison of the efficacy of 3 cm or 5 cm pancreatic stents in preventing post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis

ZhangYichuan,LiJin,WangJun,XuJie,YangMaohui,QiRui

(DepartmentofHepato-biliarySurgery,AffiliatedHospitalofPanzhihuaCollege,Panzhihua,Sichuan617000,China)

ObjectiveTo compare the prophylactic efficacy for post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP) pancreatitis prevention between 3 cm and 5 cm pancreatic stent.MethodsA total of 220 consecutive patients in our hospital from June 2013 to June 2015 requiring therapeutic ERCP were prospectively enrolled and randomized to undergo prophylactic insertion with 3 or 5 cm pancreatic stent,and its therapeutic efficacy was evaluate.ResultsA total of 178 patients were implanted stent successfully,and the success rate was 81.0%.The success rate of 3 cm stent was 83.0%,and that of 5 cm stent was 79.0%.Intention-to-treat analysis revealed that the adverse reaction rates of 3 cm and 5 cm stent group were 6.4% and 11.0%,respectively,and the difference was not statistically significant (P>0.05).However,the pancreatitis incidence rate of 3 cm stent group 3.3% (3/91) was significantly lower than 5 cm stent group 10.3%,and the difference was statistically significant (P<0.05).The migration median time of 3 cm stent group and 5 cm stent group were 3 days and 5 days,respectively,and the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionThe result revealed a superiority of 3-cm stents compared with 5 cm stents for prophylactic pancreatic stent.On the basis of the result of the present study,we recommend using 3 cm unflanged stent.

pancreatic stent;cholangiopancreatography,endoscopic retrograde;pancreatitis;stent length;duration to dislodgement;adverse events

論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.24.025

張乙川(1979-)，本科，主治醫(yī)師，主要從事肝膽胰脾外科的研究。

R61

A

1671-8348(2016)24-3388-03

2016-03-03

2016-05-23)