高振峰,楊自勇,馮　崗,張龍波

(重慶市萬(wàn)州區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科　404000)

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孤立腎結(jié)石F-URS與PCNL術(shù)后的結(jié)石殘留影響因素

高振峰,楊自勇,馮崗,張龍波

(重慶市萬(wàn)州區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科404000)

目的探討分析影響行輸尿管軟鏡碎石術(shù)(F-URS)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)治療孤立腎結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留的因素。方法將2005年1月至2015年12月在該院接受F-URS和PCNL治療孤立腎結(jié)石患者76例納入研究。將結(jié)石的大小、位置和數(shù)目及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等指標(biāo)作為可變因素進(jìn)行單變量及多變量分析，以確定可能影響術(shù)后結(jié)石殘留的因素。結(jié)果在76例研究對(duì)象中出現(xiàn)術(shù)后結(jié)石殘留的共有28例次，總結(jié)石殘留發(fā)生率為36.8%。單因素分析結(jié)果顯示，結(jié)石部位、大小和數(shù)目以及術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間均和術(shù)后結(jié)石的殘留有密切的聯(lián)系(P=0.021、0.015、0.004、0.015、0.027)，多變量分析顯示，只有結(jié)石部位、大小和數(shù)目仍保持為術(shù)后結(jié)石殘留的獨(dú)立預(yù)后因素(P=0.041、0.036、0.019)。結(jié)論結(jié)石大小、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石位置等因素對(duì)PCNL和F-URS術(shù)后結(jié)石殘留具有重要預(yù)后價(jià)值。

孤立腎結(jié)石；輸尿管軟鏡碎石術(shù)；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；結(jié)石殘留；影響因素

在泌尿外科結(jié)石的治療領(lǐng)域中，孤立腎結(jié)石一直是治療難點(diǎn)。對(duì)孤立腎結(jié)石的治療要求是在有效清除結(jié)石的基礎(chǔ)上最大限度地保證孤立腎的安全[1]。由于孤立腎人群的比例很小，與之相關(guān)的孤立腎結(jié)石的治療研究報(bào)告也很少。本研究對(duì)比輸尿管軟鏡碎石術(shù)(F-URS)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)治療的孤立腎結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探究影響術(shù)后結(jié)石殘留的因素。

1　資料與方法

1.1一般資料2005年1月至2015年12月本院收治的孤立腎結(jié)石患者76例，其中男51例，女25例，年齡20～75歲，平均50.1歲，病程0.5～3.0年，平均病程1.7年。結(jié)石位于左側(cè)43例，右側(cè)33例。功能性孤立腎31例，解剖性孤立腎45例(失腎原因：結(jié)石28例，腫瘤10例，先天性5例，腎盂輸尿管連接部狹窄2例)。術(shù)前常規(guī)行CT尿路三維重建檢查，根據(jù)CT所見，結(jié)石大小(最大徑) 2.0～5.9 cm，平均3.4 cm，其中4.0 cm以下者28例，>4.0 cm以上者48例，結(jié)石數(shù)目1～29個(gè)，結(jié)石位置情況：?jiǎn)渭兡I盂結(jié)石或腎盞結(jié)石34例，腎盂合并腎盞結(jié)石(包含鑄形結(jié)石)42例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方案(1)PCNL手術(shù)：患者全身麻醉下取截石位，患側(cè)輸尿管內(nèi)插入5 F輸尿管導(dǎo)管至腎盂。改為俯臥位，腎區(qū)墊高，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管逆行注液形成“人工腎積水”，在B超引導(dǎo)下穿刺患者腎盞，建立相關(guān)工作通道，擴(kuò)至16 F或18 F，置入一次性可撕裂導(dǎo)引鏡鞘。經(jīng)鞘置入輸尿管硬鏡，進(jìn)行鈥激光碎石，手術(shù)結(jié)束后留置雙J 管以及16 F腎造瘺管[2-4]。(2)F-URS手術(shù)：患者術(shù)前2周常規(guī)留置雙J管。在全身麻醉下先行輸尿管硬鏡檢查，留置斑馬導(dǎo)絲并退鏡，沿斑馬導(dǎo)絲逆行置入12 F 或14 F 輸尿管擴(kuò)張鞘，若擴(kuò)張鞘上插順利則將輸尿管軟鏡經(jīng)鞘置入腎盂，若擴(kuò)張鞘上插困難則改為沿斑馬導(dǎo)絲直接入鏡。軟鏡進(jìn)入腎盂后觀察腎盂及上、中、下各盞并定位結(jié)石，根據(jù)結(jié)石位置選用200 μm或365 μm光纖，碎石功率為10～20 W，術(shù)后常規(guī)留置雙J管[5-7]。

1.2.2觀察指標(biāo)術(shù)后3～10 d的復(fù)查彩超及靜脈腎盂造影(KUB)了解有無(wú)結(jié)石殘留，部分X線透光患者采用CT平掃，結(jié)石碎片大于0.4 cm則認(rèn)定為結(jié)石殘留[8-9]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留28例次。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，單變量分析顯示有顯著意義的因素被納入多變量分析，采用COX多元邏輯回歸分析法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1術(shù)后結(jié)石殘留發(fā)生的各因素分析76例患者根據(jù)其病情接受PCNL手術(shù)或F-URS手術(shù)治療貴腎結(jié)石。術(shù)中平均出血量為100(20～400)mL，手術(shù)時(shí)間45～180 min，平均90 min,平均住院時(shí)間為(6.1±2.8)d，出現(xiàn)術(shù)后結(jié)石殘留的共有28例次患者，總結(jié)石殘留發(fā)生率為36.8%。見表1。

2.2COX回歸因素分析將患者依據(jù)結(jié)石大小、結(jié)石部位、結(jié)石數(shù)目、既往手術(shù)史、腎積水程度、有無(wú)尿路感染、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間進(jìn)行分組比較。單因素分析結(jié)果顯示，腎盂合并多個(gè)腎盞結(jié)石(P=0.021)、結(jié)石直徑大于4 cm(P=0.015)、結(jié)石數(shù)目大于4個(gè)(P=0.004)、術(shù)中出血量大于200 mL(P=0.015)、手術(shù)時(shí)間大于120 min(P=0.027)與術(shù)后結(jié)石殘留密切相關(guān)。而多變量分析顯示，只有腎盂合并多個(gè)腎盞結(jié)石(P=0．049)、結(jié)石直徑大于4 cm CITI(P=0．038)、結(jié)石數(shù)目大于4個(gè)(P=0．018)仍保持為術(shù)后結(jié)石殘留的獨(dú)立預(yù)后因素。見表2。

表1　　術(shù)后結(jié)石殘留發(fā)生的各因素分析

表2　　COX回歸因素分析

3　討　　論

孤立腎的形成原因有很多，除先天性孤立腎外，移植腎、對(duì)側(cè)腎切除或腎功能喪失等都是其形成的重要原因[10]。在孤立腎發(fā)生結(jié)石的早期就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的梗阻，其具體表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥發(fā)生率增加、水電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂，嚴(yán)重的時(shí)候還可導(dǎo)致急性腎衰竭，甚至是危及生命[11-12]。因此，對(duì)孤立腎結(jié)石的治療原則是盡早解除梗阻的同時(shí)給予腎功能最大限度的保護(hù)[13]。

PCNL和F-URS在臨床上得到廣泛應(yīng)用，日漸成為治療復(fù)雜腎結(jié)石的首選方式[14]。隨著臨床手術(shù)手段的成熟，如何降低術(shù)后結(jié)石殘留率是現(xiàn)在臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)注點(diǎn)。PCNL術(shù)后的結(jié)石殘留更為常見，其發(fā)生率約24%～44%，而F-URS手術(shù)的清除率易受到腎盂腎下盞夾角、下盞漏斗部長(zhǎng)度等因素的影響。術(shù)后結(jié)石殘留會(huì)增加患者的痛苦及治療費(fèi)用，可能成為導(dǎo)致醫(yī)患糾紛發(fā)生的誘因。本文的目的在于探討影響PCNL與F-URS術(shù)后結(jié)石殘留的危險(xiǎn)因素，盡可能地在術(shù)前充分預(yù)測(cè)兩者術(shù)后結(jié)石殘留發(fā)生率。精準(zhǔn)預(yù)測(cè)術(shù)后結(jié)石清除率有助于臨床醫(yī)師根據(jù)患者結(jié)石的具體情況制訂安全有效的個(gè)體化治療策略[15]。在本次研究中共納入了結(jié)石部位、大小、數(shù)目和手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等指標(biāo)作為可變因素來(lái)分析其對(duì)術(shù)后結(jié)石殘留率的影響。本研究發(fā)現(xiàn)：(1)結(jié)石大小為影響術(shù)后結(jié)石殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，長(zhǎng)徑在4.0 cm以上的結(jié)石，其術(shù)后殘留風(fēng)險(xiǎn)顯著增大。(2)在單因素分析中，術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間與術(shù)后結(jié)石殘留密切相關(guān)，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)和術(shù)中出血量增多，可明顯增加術(shù)后結(jié)石殘留的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的原因往往是患者的結(jié)石體積較大，數(shù)目較多或較分散；而術(shù)中出血量增多時(shí)，手術(shù)醫(yī)師往往會(huì)盡快結(jié)束手術(shù)，這可能就會(huì)導(dǎo)致結(jié)石殘留率增加。在進(jìn)行多變量分析時(shí)，此趨勢(shì)未顯現(xiàn)出來(lái)。(3)結(jié)石數(shù)目在4個(gè)以上與術(shù)后結(jié)石殘留密切相關(guān)，在多變量分析時(shí)仍保持為術(shù)后結(jié)石殘留的獨(dú)立預(yù)后因素。這提示腎結(jié)石的數(shù)目也是影響術(shù)后結(jié)石殘留的因素，結(jié)石數(shù)目越多，術(shù)后發(fā)生結(jié)石殘留的概率越高。之所以選擇結(jié)石數(shù)目以4個(gè)為界進(jìn)行分析，是考慮到4個(gè)結(jié)石可分散分布于多個(gè)腎盞中。但實(shí)際情況是，也有多個(gè)結(jié)石分布于單個(gè)腎盞或單個(gè)鑄形結(jié)石卻分布至腎盂及多個(gè)腎盞中。因此，此結(jié)果可能存在偏差，還有待于更多的研究提供理論支持。

總之，結(jié)石大小、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石位置等因素對(duì)于PCNL術(shù)后結(jié)石殘留具有重要預(yù)后價(jià)值，較大結(jié)石以及腎盂合并多個(gè)腎盞結(jié)石與術(shù)后結(jié)石殘留密切相關(guān)，而結(jié)石數(shù)目少于4個(gè)預(yù)示術(shù)后結(jié)石殘留率明顯降低。

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The influence factors of residual calculi of solitary renal stone after operation of F-URS and PCNL

GaoZhenfeng，YangZiyong，F(xiàn)engGang，ZhangLongbo

(DepartmentofUrinarySurgery,People′sHospitalofWanzhouDistrict,Chongqing404000,China)

ObjectiveTo analyze the influence factors of residual calculi of solitary renal stone after operation of flexible ureteroscopic lithotripsy (F-URS) and percutaneous nephrolithotomy(PCNL).MethodsSeventy-six patients with solitary renal stone from Jan. 2005 to Dec. 2015 in our hospital underwent F-URS and PCNL were collected. The calculus size,location,number and operation time,bleeding volume in surgery as the variable factors were used to test the possible factors affecting residual calculi after operation according to univariate and multivariate analysis.ResultsThe residual calculi was found in twenty-eight cases out of 76 patients after operation,and the incident rate of residual calculi was 36.8%.According to the univariate analysis result，there were significant relationship between residual calculi and calculus size,location,number and operation time,bleeding volume in surgery(P=0.021,0.015,0.004,0.015,0.027). According to the multivariate analysis result,the calculus location,size,and number were the independent prognostic factors of residual calculi after operation (P=0.041,0.036,0.019).ConclusionThe result shows that calculus location,size,and number have prognostic values to the residual calculi after operation of F-URS and PCNL.

solitary renal stone；flexible ureteroscopic lithotripsy；percutaneous nephrolithotomy；residual calculi；influence factors

論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.24.022

高振峰(1973-)，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事腫瘤、結(jié)石的研究。

R699.2

A

1671-8348(2016)24-3379-02

2016-03-18

2016-06-06)