張新寶，張妍蓓

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院干部呼吸科，合肥 230022；2.安徽省胸科醫(yī)院結(jié)核科,合肥 230022)

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經(jīng)支氣管鏡注入聯(lián)合全身化療治療支氣管結(jié)核的臨床療效*

張新寶1,2，張妍蓓1△

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院干部呼吸科，合肥 230022；2.安徽省胸科醫(yī)院結(jié)核科,合肥 230022)

目的探討經(jīng)纖維支氣管鏡病灶局部注入聯(lián)合全身化療對(duì)治療支氣管結(jié)核的應(yīng)用價(jià)值及臨床療效。方法72例支氣管結(jié)核患者，分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組患者常規(guī)口服3HRZE/9HRE(H：異煙肼R：利福平Z：吡嗪酰胺E:乙胺丁醇)全身化療治療，觀察組在全身化療治療的同時(shí)，支氣管注入異煙肼0.2 g+阿米卡星0.2 g治療，比較兩組在1、2、3個(gè)月，痰抗酸桿菌陰轉(zhuǎn)率、病灶吸收率及臨床療效。結(jié)果治療1個(gè)月后，觀察組痰抗酸桿菌陰轉(zhuǎn)率顯著高于對(duì)照組(χ2= 7.23，P<0.01)，病灶吸收率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2、3個(gè)月后，觀察組抗酸桿菌陰轉(zhuǎn)率(χ2= 13.72，P<0.01；χ2=13.61，P<0.01)、病灶吸收率(χ2=10.92，P<0.01;χ2=34.68，P<0.01)、總有效率(χ2=21.39，P<0.01)明顯高于對(duì)照組。結(jié)論支氣管鏡注入INH+AMK治療支氣管結(jié)核，可明顯提高痰菌陰轉(zhuǎn)率，病灶吸收率及臨床療效。

支氣管鏡；支氣管結(jié)核；異煙肼；阿米卡星

支氣管結(jié)核是指發(fā)生在支氣管黏膜或黏膜下層的結(jié)核[1]，病變?cè)缙?，局部氣管支氣管充血水腫，分泌物增多、肉芽組織增生，纖維增殖，部分氣管壁軟化塌陷，引起氣管-支氣管狹窄，肺毀損，肺不張，常規(guī)的抗結(jié)核治療有時(shí)難以治愈，因此找到一種有效的治療方法尤為重要。本研究的目的是探討異煙肼(INH)+阿米卡星(AMK)經(jīng)支氣管鏡局部注入聯(lián)合全身化療治療支氣管結(jié)核的臨床療效，為支氣管結(jié)核選擇合理治療方案提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2014年12月安徽省胸科醫(yī)院收治72例支氣管結(jié)核患者為研究對(duì)象，采用2012年中華結(jié)核呼吸雜志編委會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，所有患者均行痰抗酸桿菌涂片檢查、支氣管鏡、活檢病理及胸部CT檢查確診為支氣管結(jié)核，72例患者中男15例，女57例，年齡16～70歲，中位數(shù)31歲，合并肺結(jié)核68例，左側(cè)支氣管結(jié)核48例(左主支氣管受累：25例，上葉氣管受累13例，左舌葉氣管受累1例，左下葉氣管受累9例)，右側(cè)支氣管結(jié)核24例(右主支氣管1例，右上葉氣管受累18例，右中葉氣管受累4例，右下葉氣管受累1例)將72例支氣管結(jié)核患者分為觀察組和對(duì)照組，每組36例。觀察組中痰抗酸桿菌涂片陽(yáng)性30例，對(duì)照組中痰抗酸桿菌涂片陽(yáng)性28例。所有患者均不同程度有咳嗽、咳痰、發(fā)熱、盜汗、胸痛、咯血消瘦等臨床癥狀。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意、所有患者知情簽字同意。觀察組支氣管鏡直視下分型：炎癥浸潤(rùn)性22例，潰瘍壞死型12例，肉芽增殖型2例，對(duì)照組中支氣管鏡直視下分型：炎癥浸潤(rùn)性18例，潰瘍壞死型12例，肉芽增殖型2例，兩組患者中均未見(jiàn)淋巴結(jié)破潰型、氣管軟化型、瘢痕狹窄型。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組患者均采用3HRZE/9HRE2(H：INH;R：利福平;Z：吡嗪酰胺;E:乙胺丁醇)全身化療方案，觀察組在全身化療方案的基礎(chǔ)上同時(shí)給予支氣管鏡下注藥(INH 0.2 g+AMK 0.2 g)，用導(dǎo)管向病灶或病灶周圍注射，每周1次，1個(gè)月為1療程。術(shù)前禁食禁水，常規(guī)用藥，操作程序按常規(guī)流程進(jìn)行，吸除分泌物、清理壞死組織(必要時(shí)用0.9%NS10-20灌洗抽吸)。

1.2.2臨床療效標(biāo)準(zhǔn)比較兩組痰菌陰轉(zhuǎn)率病灶吸收率及臨床療效，顯效：咳嗽、咳痰、發(fā)熱、盜汗、胸痛、咯血消瘦等臨床癥狀消失，痰抗酸桿菌陰轉(zhuǎn)，CT下病灶明顯吸收，支氣管鏡下支氣管黏膜充血水腫基本消失，膿性分泌物，干酪壞死物及肉芽組織明顯減少或消失。有效：咳嗽、咳痰、發(fā)熱、盜汗、胸痛、咯血消瘦等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，痰抗酸桿菌涂片檢查好轉(zhuǎn)，病灶吸收，纖維支氣管鏡下病灶范圍縮小1/2以上。無(wú)效：嗽、咳痰、發(fā)熱、盜汗、胸痛、咯血消瘦等臨床癥狀無(wú)改善，痰抗酸桿菌涂片無(wú)好轉(zhuǎn)，病灶無(wú)吸收，纖維支氣管鏡下無(wú)改善?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1兩組患者治療后不同時(shí)期痰菌陰轉(zhuǎn)率比較觀察組治療1、2、3個(gè)月后，痰菌陰轉(zhuǎn)率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1　　兩組治療后不同時(shí)期痰菌陰轉(zhuǎn)率[n(%)]

2.2兩組患者治療后病灶吸收情況比較治療1個(gè)月后，病灶吸收情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療2、3個(gè)月后，病灶吸收差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3兩組治療后總有效率比較36例觀察組患者治療3個(gè)月后總有效率為88.89%，對(duì)照組總有效率為36.11%，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.39，P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3　　兩組治療后支氣管鏡下總有效率比較

2.4兩組患者不良反應(yīng)比較本研究中，兩組患者均出現(xiàn)肝功能損害、白細(xì)胞減少、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)，其發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4　　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3　討　　論

全球結(jié)核病的發(fā)病率在逐年上升，WHO《2012年全球結(jié)核病報(bào)告》顯示：2011年新發(fā)肺結(jié)核病870萬(wàn)例，140萬(wàn)人死于肺結(jié)核，支氣管結(jié)核在菌陽(yáng)肺結(jié)核中占60%～70%[3]，支氣管結(jié)核的患者，早期癥狀不典型，病程時(shí)間長(zhǎng)，亦與支氣管哮喘，腫瘤相混淆，早期診斷困難[4]，早期診斷、規(guī)范化治療尤為重要。

支氣管結(jié)核一般分為：炎癥浸潤(rùn)型，潰瘍壞死型，肉芽增殖型，瘢痕狹窄型，管壁軟化型，淋巴結(jié)瘺型，早期支氣管結(jié)核治療應(yīng)遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的全身化療原則，療程應(yīng)為12個(gè)月以上，有些甚至達(dá)18個(gè)月[5-6]。70%～80%支氣管結(jié)核患者中同時(shí)存在肺結(jié)核[7],病變?cè)缙谥夤芄芮怀溲[，炎癥滲出，繼而出現(xiàn)肉芽及纖維增殖，致管腔狹窄或阻塞，引發(fā)肺不張或肺毀損，支氣管結(jié)核病變部位局部組織破壞纖維增殖，致局部血供不足，反復(fù)感染，缺血缺氧，口服抗結(jié)核藥物經(jīng)胃腸道吸收，難以到達(dá)病灶內(nèi)部，致口服化療藥物效果不理想，臨床治療難度大。

觀察組治療1、2、3個(gè)月痰菌陰轉(zhuǎn)率顯著高于對(duì)照組，但治療1個(gè)月后，觀察組病灶吸收率低于對(duì)照組，治療2、3個(gè)月后觀察組病灶吸收率顯著高于對(duì)照組，觀察組治療總有效率明細(xì)高于對(duì)照組，治療1個(gè)月后觀察組病灶吸收率低于對(duì)照組，作者考慮原因有：(1)抗結(jié)核時(shí)間過(guò)短，結(jié)核菌未能有效殺滅；(2)支氣管鏡刷檢、灌洗導(dǎo)致病灶在局部肺內(nèi)播散，因此在支氣管鏡下治療支氣管結(jié)核的過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)守操作流程，先健側(cè)支氣管，后患側(cè)支氣管，預(yù)防結(jié)核向肺內(nèi)播散，隨著抗結(jié)核治療時(shí)間的延長(zhǎng)，觀察組病灶吸收率顯著高于對(duì)照組。兩組患者在肝功能損害、白細(xì)胞減少、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生上無(wú)明顯差異。

經(jīng)支氣管鏡注入(INH+AMK)聯(lián)合全身化療治療支氣管結(jié)核，對(duì)以炎癥浸潤(rùn)、潰瘍壞死型及肉芽增型為主的支氣管結(jié)核患者，支氣管鏡下可清除病變周圍的分泌物及壞死組織，改善缺血缺氧，改善通氣，INH+AMK局部注入藥物治療，具有局部濃度高、安全性好、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，具有良好的療效，由于樣本收集有限，未收集到瘢痕狹窄型、管

壁軟化型、淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核，支氣管鏡下局部注入INH+AMK是否對(duì)其有效，有待于大量樣本的采集進(jìn)行驗(yàn)證。在本組中，女性患者58例，有報(bào)道支氣管結(jié)核好發(fā)于青年女性[8-9]，女性發(fā)病率約為男性的1～3倍[10-11]，原因未明，可能與激素分泌水平有關(guān)。

綜上所述，支氣管鏡下注入INH+AMK同時(shí)聯(lián)合全身化療治療支氣管結(jié)核可顯著提高痰菌陰轉(zhuǎn)率，促進(jìn)肺結(jié)核病灶吸收，提高療效，改善患者生活，是支氣管結(jié)核治療的有效方法[12-13]。

[1]中華與呼吸雜志編輯委員會(huì)．2012氣管支氣管結(jié)核診斷及治療指南[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35(8)：581-282．

[2]唐神結(jié)．高文.臨床結(jié)核病學(xué) [M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：394-395．

[3]《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會(huì).支氣管結(jié)核的幾點(diǎn)專家共識(shí)[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32(8)：568-571.

[4]王洪武，周云芝，李晶，等．支氣管鏡介入治療支氣管結(jié)核24例分析[J]．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10(21)：5240-5241．

[5]武廣亭．支氣管結(jié)核霧化及纖維支氣管鏡介入治療療效分析[J]．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2006，8(5)：90-91．

[6]劉黎，李小晶，譚偉，等．初治涂陽(yáng)肺結(jié)核合并支氣管內(nèi)膜結(jié)核個(gè)體化療程探討[J]．華中醫(yī)學(xué)雜志，2006，30(5)：368-369．

[7]姜紅妮，瞿介明，何禮賢．氣管-支氣管結(jié)核診斷及治療進(jìn)展[J]．中國(guó)防癆雜志，2000，22(1)：51-55．

[8]張正國(guó)．經(jīng)纖維支氣管鏡診治支氣管結(jié)核50例分析[J]．臨床肺科雜志，2011，16(11)：1712-1713．

[9]陳文明，湯志堅(jiān)，王利芳．37例經(jīng)纖維支氣管鏡診斷支氣管結(jié)核臨床分析[J]．臨床肺科雜志，2007，12(6)：622-623．

[10]張艷平．支氣管結(jié)核68例臨床分析(附纖維支氣管鏡檢查報(bào)告)[J]．湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2006，3(4)：72-74．

[11]Strel′tsov EN,Iakh′iaev KhS.Geography of endobronchial pathology in the Astrakhan Region during anthropogenic burden of the region[J].Probl Tuberk Bolezn Legk,2005(9):50-52.

[12]羅百靈，袁浩.臨床結(jié)核病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：646-652.

[13]金發(fā)光，劉同剛，謝永宏，等．纖維支氣管鏡介入在各型氣管、支氣管結(jié)核治療中的作用探討[J]．中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2005，11(9)：904-906．

The clinical efficacy of systemic chemotherapy through bronchoscopy injection in treatment of endobronchial tuberculosis*

ZhangXinbao1,2，ZhangYanpei1△

(1.CadresDepartmentofRespiration,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China;2.DepartmentofTuberculosis,AnhuiProvincialChestHospital,Hefei,Anhui230022,China)

ObjectiveTo discuss clinical efficacy and application value of systemic chemotherapy on local lesion through bronchoscopy injection in treatment of endobronchial tuberculosis.MethodsSeventy-two patients with bronchial tuberculosis were divided into control group and observation group.Control group underwent normal systemic chemotherapy 3 HRZE/9 HRE(H:isoniazide,R:rifampicin,Z:pyrazinamide,E:pyrazinamide).Observation group at the same time underwent normal systemic chemotherapy and treatment of bronchial injection of 0.2 g isoniazide+ 0.2 g amikacin.Then the negative conversion rate of acid-fast bacilli，absorption rate of lesion and clinical efficacy of two groups in 1,2,3 months after treatment were compared.ResultsAfter 1 month of therapy，negative conversion rate of acid-fast bacilli of observation group was significantly higher than that of control group(χ2= 7.23，P<0.01).There was no statistically significant difference of lesions absorption rate between two groups(P>0.05).After 2,3 months treatment，the negative conversion rate of acid-fast bacilli(χ2= 13.72，P<0.01；χ2=13.61，P<0.01)，absorption rate of lesion (χ2=10.92，P<0.01;χ2=34.68，P<0.01)and total effective rate(χ2=21.39，P<0.01)in observation group were significantly higher than those in control group.ConclusionBronchial injection of isoniazide+ amikacin on treating bronchial tuberculosis could obviously improve the rate of phlegm germ feminine,lesions absorption rate and clinical curative effect.

bronchoscopes；bronchial tuberculosis;isoniazid ；amikacin

論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.24.011

安徽省教育廳重點(diǎn)項(xiàng)目(KJ2011A178)；安徽省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(1208085MH146)；安徽省2015年第一批科技攻關(guān)項(xiàng)目(1501041144)。作者簡(jiǎn)介：張新寶(1983-)，在讀碩士，主治醫(yī)生，主要從事呼吸內(nèi)科方面的研究?！?/p>

，Tel：13805512430；E-mail：zhangyanbei03@aliyun.com。

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1671-8348(2016)24-3346-02

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2016-04-17)