高艷霞，李毅，蘭超，李莉，王秀玲，段國(guó)宇，黃麗，徐志高.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部，河南鄭州　45005；.北京協(xié)和醫(yī)院急診科，北京　00730

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CBL教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)急診教學(xué)中的效果評(píng)價(jià)

高艷霞1，李毅2，蘭超1，李莉1，王秀玲1，段國(guó)宇1，黃麗1，徐志高1
1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部，河南鄭州450052；2.北京協(xié)和醫(yī)院急診科，北京100730

目的將病例導(dǎo)入式教學(xué)法（case-based learning，CBL）應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)急診教學(xué)中，分析其培訓(xùn)效果，并進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法選取到鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員180人隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（89人）和對(duì)照組（94人）。實(shí)驗(yàn)組的學(xué)員臨床帶教時(shí)采用CBL教學(xué)法，對(duì)照組沿襲臨床帶教模式。實(shí)習(xí)結(jié)束進(jìn)行基礎(chǔ)理論知識(shí)考試及急救綜合能力考核，對(duì)兩組考核結(jié)果比較，對(duì)兩組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，分析學(xué)員對(duì)兩種教學(xué)方法認(rèn)可度，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。 結(jié)論將CBL教學(xué)法運(yùn)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的急診教學(xué)中可有效提高達(dá)到較傳統(tǒng)方法更好的教學(xué)效果。

病例導(dǎo)入式教學(xué)法；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；急診教學(xué)；效果評(píng)價(jià)

［Abstract］Objective To apply the case-based teaching method（case-based learning，CBL）to standardized resident training of emergency teaching，analysis the effectiveness，and evaluate the results.Methods Select 180 resident doctors of standardization training of residents from the Internal Medicine，Surgical Department，gynecology，Pediatrics of the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University.All resident doctors were randomly divided into experimental group（n=89）and control group（n=94）.Resident doctors in experimental group were used CBL，and traditional clinical teaching pattern in the control group.We conducted basic theoretical knowledge examination and emergency comprehensive assessment at the end of clinical practice.We compared the results of experimental group and control group，then we conducted questionnaire survey in two groups，and analysed the recognition from the resident doctor.Measurement data was described with mean± standard deviation（x±s），and between groups comparation was with t test，the difference was statistically significant when P＜0.05.Results All the indexs in the experimental group were significantly better than control group（P＜0.05）.Conclusion CBL teaching method used in standardization training of residents can effectively improve teaching quality and students'enthusiasm for learning.

［Key words］Case based teaching method；Standardized training；Emergency teaching；Impact assessment

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國(guó)目前培養(yǎng)合格醫(yī)師的模式之一，到急診醫(yī)學(xué)部進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員，來(lái)自于不同的專業(yè)，且大多為非急診專業(yè)，很多學(xué)員在本科階段只是進(jìn)行課本知識(shí)的學(xué)習(xí)，有一些學(xué)員本科階段未曾選修急診科，本科實(shí)習(xí)階段的大部分精力用于準(zhǔn)備考取碩士研究生，大多數(shù)學(xué)員并沒(méi)有認(rèn)真進(jìn)行急診專業(yè)臨床實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練，對(duì)急診急救思維沒(méi)有一個(gè)系統(tǒng)的、清晰的概念，在真正參加工作后，他們的臨床急救能力成為短板。有些學(xué)員在本科理論學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)階段也進(jìn)行了急診急救的學(xué)習(xí)，但在搶救病人的危急時(shí)刻能夠讓自己既往所學(xué)知識(shí)得以應(yīng)用，能勝任各種急診狀況下遇之能戰(zhàn)，戰(zhàn)時(shí)不亂，戰(zhàn)之能勝，須采用有效的臨床帶教方法，提高其臨床急診教學(xué)質(zhì)量及效果。因此探索適合的急診基地的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)方法是保證培訓(xùn)取得良好效果的關(guān)鍵。該院目前是河南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，急診醫(yī)學(xué)部是急診的規(guī)范化培訓(xùn)基地，為保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量，該院急診科對(duì)輪轉(zhuǎn)到急診基地的學(xué)員使用CBL教學(xué)法，獲得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2015年11月—2016年5月在該院急診科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的學(xué)員180人（男性學(xué)員87人、女性學(xué)員93人），應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將學(xué)員分為兩組，實(shí)驗(yàn)組89人和對(duì)照組（91人），兩組間年齡、性別均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用CBL教學(xué)法進(jìn)行臨床帶教，對(duì)照組采用傳統(tǒng)臨床帶教模式。兩組學(xué)員實(shí)習(xí)大綱要求一致，均按國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)中制定的急診科要求掌握的知識(shí)和技能。見(jiàn)表1。

表1　兩組學(xué)員基本情況

1.2方法

實(shí)驗(yàn)組采用CBL教學(xué)法，急診基地主任及基地秘書(shū)依據(jù)大綱制定教學(xué)教程，精心安排日常教學(xué)活動(dòng)。臨床實(shí)際帶教中采用標(biāo)準(zhǔn)化患者（Standard Patient，SP）模擬大綱所要求的的各種疾病。SP挑選急診科經(jīng)驗(yàn)豐富的住院醫(yī)師或在讀研究生，先對(duì)承擔(dān)該項(xiàng)任務(wù)的SP進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)如何對(duì)學(xué)員的各種問(wèn)診作出回答，指導(dǎo)教師以病例導(dǎo)入模式并提出問(wèn)題，教學(xué)內(nèi)容教學(xué)大綱要求的所有內(nèi)容，教學(xué)過(guò)程中由學(xué)員之間互動(dòng)、討論，討論后作出總結(jié)，最后由指導(dǎo)教師對(duì)各組結(jié)論對(duì)比進(jìn)行驗(yàn)證。對(duì)照組沿襲傳統(tǒng)臨床帶教模式，以教師講授為主，學(xué)生看、聽(tīng)、記憶，帶教導(dǎo)師依據(jù)規(guī)培大綱要求，在老師指導(dǎo)下接觸患者。進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療行為實(shí)踐演練時(shí)兩組均使用相同的模擬人，整個(gè)過(guò)程均由指導(dǎo)老師指導(dǎo)，對(duì)于兩組學(xué)員，指導(dǎo)老師均“放手不放眼”既教會(huì)學(xué)員，又保證患者安全。

1.3教學(xué)評(píng)價(jià)

在急診學(xué)習(xí)結(jié)束后，由學(xué)部教學(xué)秘書(shū)組織統(tǒng)一的出科考核，考核內(nèi)容按住院醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)大綱要求進(jìn)行。有如下項(xiàng)目：急救綜合技能考試包括心肺復(fù)蘇、包扎、止血、固定、搬運(yùn)、中毒患者洗胃等急救實(shí)踐操作、詳盡的體格檢查、急診急救思維、急診病例問(wèn)診、病歷書(shū)寫等能力，具體到如何用藥物進(jìn)行搶救，由科主任及基地教學(xué)秘書(shū)、病區(qū)教學(xué)秘書(shū)根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)急診醫(yī)學(xué)部考試評(píng)分表進(jìn)行打分。并對(duì)CBL教學(xué)法組的學(xué)員和傳統(tǒng)教學(xué)法的學(xué)員發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，以無(wú)記名方式對(duì)教學(xué)效果及學(xué)習(xí)積極性等情況調(diào)查調(diào)查。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 18.0 for Window統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)結(jié)果均以±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組教學(xué)考核成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)組學(xué)員急救基本理論成績(jī)及急救綜合技能成績(jī)均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2　兩組實(shí)習(xí)生考試成績(jī)比較±s）

表2　兩組實(shí)習(xí)生考試成績(jī)比較±s）

組別　人數(shù)　基本理論分?jǐn)?shù) 急救綜合技能分?jǐn)?shù)實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組89 91 95.8±4.2 72.1±6.9 94.7±5.2 73.1±13.1

2.2學(xué)員對(duì)兩種教學(xué)方法的評(píng)價(jià)比較

學(xué)員對(duì)兩種教學(xué)方法認(rèn)可度的比較，在學(xué)員反饋1欄，調(diào)查問(wèn)卷設(shè)計(jì)患者對(duì)各自所參與的教學(xué)方法在學(xué)習(xí)熱情、基本理論及實(shí)踐技能掌握、臨床分析能力四個(gè)方面對(duì)CBL教學(xué)法的認(rèn)可度進(jìn)行評(píng)價(jià)，設(shè)計(jì)出很好、一般、不好，很差四個(gè)等級(jí)的選項(xiàng)，問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示:兩組學(xué)員中無(wú)人選很差的等級(jí)，實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)師規(guī)范化學(xué)員在學(xué)習(xí)熱情、各項(xiàng)能力（包括基本理論、實(shí)踐技能、臨床思維）提高方面對(duì)CBL教學(xué)法的評(píng)價(jià)均高于對(duì)照組學(xué)員對(duì)傳統(tǒng)帶教模式（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3　討論

通過(guò)對(duì)在該院急診科參加培訓(xùn)的學(xué)員的對(duì)比研究結(jié)果的分析，我們發(fā)現(xiàn)通過(guò)實(shí)施CBL教學(xué)法，實(shí)驗(yàn)組規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員的急救基本理論成績(jī)及綜合技能成績(jī)較對(duì)照組有明顯提高。CBL教學(xué)法采用了病例導(dǎo)入模式培訓(xùn)規(guī)培學(xué)員，通過(guò)引入SP（標(biāo)準(zhǔn)化患者），在帶教老師的指導(dǎo)下積極參與到臨床工作中，使其主觀能動(dòng)性得到充分調(diào)動(dòng)。從調(diào)查問(wèn)卷的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果可以看出，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員在學(xué)習(xí)熱情度、各項(xiàng)能力（包括基本理論、實(shí)踐技能、臨床思維）等方面對(duì)CBL教學(xué)法的認(rèn)可度明顯高于傳統(tǒng)帶教模式。兩組規(guī)培學(xué)員中無(wú)人選很差的等級(jí)，這也說(shuō)明傳統(tǒng)沿襲下來(lái)的教學(xué)方法并未遭到學(xué)生否定，但CBL教學(xué)法在一定程度上更能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，使得規(guī)培學(xué)員各項(xiàng)能力測(cè)評(píng)（包括基本理論、實(shí)踐技能、臨床思維）高于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這作為客觀的指標(biāo)驗(yàn)證了CBL教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)。該研究未納入急診本專業(yè)基地的規(guī)培醫(yī)生，原因之一是本基地的規(guī)培醫(yī)生在該研究實(shí)施的這個(gè)階段未輪轉(zhuǎn)至本科室，原因之二是急診本基地的醫(yī)生因?yàn)槭羌痹\本專業(yè)而影響兩組急救基本理論成績(jī)及急救綜合技能成績(jī)的對(duì)比，從而產(chǎn)生偏倚，影響最終統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的客觀性。而學(xué)習(xí)熱情度、各項(xiàng)能力（包括基本理論、實(shí)踐技能、臨床思維）的評(píng)價(jià)來(lái)自于日常每個(gè)學(xué)員的考核表，指導(dǎo)老師和急診考核組對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，雖有一定的主觀性，但卻是從每位學(xué)員的考核表中所得，有一定的客觀性。不足之處是該調(diào)查研究時(shí)間較短，涉及的學(xué)員仍較少，今后可以進(jìn)一步采用CBL教學(xué)法，與傳統(tǒng)方法作對(duì)比，進(jìn)行大規(guī)模、長(zhǎng)時(shí)間的研究。

表3　兩組學(xué)員對(duì)兩種教學(xué)方法的評(píng)價(jià)比較（%）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)楹细襻t(yī)師的重要階段，急診醫(yī)學(xué)需要不同于其他?？频呐R床實(shí)踐技能和急診急救思維，經(jīng)歷急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)年輕醫(yī)師的進(jìn)入臨床各科后合格履行職責(zé)有不可替代的作用。該研究將CBL教學(xué)法引入急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的帶教中，以大綱要求及學(xué)員實(shí)際情況為出發(fā)點(diǎn)，應(yīng)用貼近臨床搶救的病例導(dǎo)入，使學(xué)員能夠積極參與，獨(dú)立思考、集體討論、最后總結(jié)，教師指導(dǎo)，從而保證了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量［3-4］。該教學(xué)法加深學(xué)員急診急救思維和在急診搶救氛圍下的搶救和配合能力，學(xué)員既學(xué)會(huì)了單兵作戰(zhàn)，又學(xué)會(huì)了團(tuán)隊(duì)配合。極大調(diào)動(dòng)了學(xué)員的主觀能動(dòng)性［5］。通過(guò)對(duì)急診典型搶救案例和情景的模擬演練，學(xué)員在搶救病人時(shí)無(wú)論是單獨(dú)搶救還是集體配合，都會(huì)做到心中有數(shù)，團(tuán)隊(duì)配合更高效［6］。在此基礎(chǔ)上，學(xué)員團(tuán)隊(duì)合作、與患者溝通技巧等也得到進(jìn)一步提高。如在進(jìn)行團(tuán)隊(duì)心肺復(fù)蘇的學(xué)習(xí)時(shí)，我們將6名學(xué)員組成心肺復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)［7］，團(tuán)隊(duì)中具體分工為復(fù)蘇總指揮、氣道管理、胸外按壓管理、給藥管理、除顫管理、記錄者，教師給出即將要搶救病人的情況，學(xué)員要對(duì)患者本人或家屬進(jìn)行問(wèn)診，之后通過(guò)具體病例讓6名學(xué)員配合起來(lái)對(duì)患者進(jìn)行搶救。在教學(xué)中以為學(xué)員回答問(wèn)題時(shí)，其他小組學(xué)員可以提出質(zhì)疑或補(bǔ)充說(shuō)明。6名學(xué)員循環(huán)管扮演不同的搶救角色，熟悉每一種搶救技術(shù)。教師應(yīng)用與臨床一樣的典型病例，讓學(xué)員體會(huì)到搶救的事情實(shí)景。在CBL教學(xué)法學(xué)員不再被動(dòng)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)過(guò)程中不斷完善自己，學(xué)員與指導(dǎo)教師也在教學(xué)中得到互動(dòng)，教學(xué)相長(zhǎng)，提高教學(xué)的質(zhì)量［8］。

研究結(jié)果顯示，CBL教學(xué)法引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)，比傳統(tǒng)帶教模式相比更能增強(qiáng)學(xué)員的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，提升了急診臨床教學(xué)質(zhì)量，提升了學(xué)員的臨床急救能力。

［1］尹超邦，孟開(kāi).我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)研究現(xiàn)狀分析［J］.中國(guó)醫(yī)院，2016，20（2）：26-28.

［2］姜從玉，朱玉連，黃慮，等.操作技能直接觀察評(píng)估考核在康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2016，38（3）：222-224.

［3］丁國(guó)芳，楊最素，袁海強(qiáng)，等.以案例為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)教學(xué)方法在人體解剖學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用 ［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2011，31（3）:391-393.

［4］Parmar SK，Rathinam BA.Introduction of vertical integration and case based learning in anatomy for undergraduate physical therapy and occupational therapy student［J］.Anat Sci Educ，2011，4（3）:70-173.

［5］Toonstra AL，Nelliot A，Aronson Friedman L，et al.An evaluation of learning clinical decision-making for early rehabilitation in the ICU via interactive education with audience response system［J］.Disabil Rehabil，2016，13:1-3.

［6］劉曉，秦安，吳鳴宇，等.“以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)”與“無(wú)標(biāo)準(zhǔn)答案”相結(jié)合教學(xué)模式在普通外科學(xué)臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2011，31（3）:558-561.

［7］Dabrowska A，Telec W.New guidelines of Basic and Advanced Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care（ECC）American Heart Association（AHA），2011，64（2）: 127-31.

［8］范從華，王舫，袁文華.CBL教學(xué)法在全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)急診教學(xué)中的效果評(píng)價(jià)［J］.醫(yī)學(xué)信息，2015，28（42）：127.

Effect Evaluation of CBL Teaching Method in Emergency Teaching of Resident Standardized Training

GAO Yan-xia1，LI Yi2，LAN Chao1，LI Li1，WANG Xiu-ling1，DUAN Guo-yu1，HUANG Li1，XU Zhi-gao1
1.Department of Emergency Medicine，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Shanghai，450052 China；2.E-mergency Department of Peking Union Medical College Hospital Abstract，Beijing，100730 China

R97

A

1672-5654（2016）07（c）-0101-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.21.101

高艷霞（1977.4-），女，河南鄭州人，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：急診醫(yī)學(xué)。

李莉（1956.12-），女，河南鄭州人，碩士研究生，主任醫(yī)師，研究方向：急診醫(yī)學(xué)，E-mail:gaoyanxiazzu@163.com。

2016-06-05）