吳海燕，高　翔，韋炳華，陳　杰（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，廣州　510080）

·藥學(xué)教育·

臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)中藥學(xué)病例分析書寫的教學(xué)實踐與探索

吳海燕＊，高翔，韋炳華，陳杰#（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，廣州510080）

目的：探索臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)中藥學(xué)病例分析書寫的教學(xué)模式與具體方法。方法：結(jié)合醫(yī)院開展臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)的經(jīng)驗，分析總結(jié)藥學(xué)病例分析書寫的目的、內(nèi)容、常見問題以及體會。結(jié)果：藥學(xué)病例分析的書寫主要是為了培養(yǎng)學(xué)員藥學(xué)思維以及解決藥學(xué)相關(guān)問題的實踐能力，重點在于體現(xiàn)臨床藥師在治療事件中的作用。常見的問題為選題不恰當(dāng)、論述證據(jù)不充分以及條理敘述不清晰等，帶教老師應(yīng)結(jié)合學(xué)員的實際情況對這些問題進(jìn)行重點講解。結(jié)論：藥學(xué)病例分析書寫教學(xué)的完善，能夠提高學(xué)員病例分析的質(zhì)量，培養(yǎng)其臨床藥學(xué)實踐能力。

臨床藥師；規(guī)范化培訓(xùn)；病例分析；教學(xué)

我國臨床藥學(xué)起步較晚，對于臨床藥師的培養(yǎng)模式仍在摸索與試驗階段［1-2］；2006年，衛(wèi)生部臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)項目（以下簡稱“規(guī)范化培訓(xùn)”）啟動。藥學(xué)病例分析的書寫可反映學(xué)員的臨床思維與職業(yè)敏感性的培養(yǎng)情況，是臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)重要的教學(xué)方式［3］，也是教學(xué)中的難點。根據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)大綱的要求，學(xué)制一年的培訓(xùn)學(xué)員需書寫至少10份病例分析，學(xué)制半年的學(xué)員則需書寫至少2份病例分析。我院自2010年起成為臨床藥師培訓(xùn)基地，目前共招收了20多名抗感染藥物專業(yè)的培訓(xùn)學(xué)員，對抗感染藥物專業(yè)學(xué)員書寫藥學(xué)病例分析的基本情況與問題進(jìn)行分析，并通過帶教教學(xué)實踐，學(xué)員書寫的藥學(xué)病例分析質(zhì)量均有提高，現(xiàn)將經(jīng)驗分享如下。

1　學(xué)員書寫藥學(xué)病例分析的基本情況與問題

1.1選題情況

我院自2010年以來招收的抗感染藥物專業(yè)學(xué)員共書寫160份藥學(xué)病例分析。書寫藥學(xué)病例分析選題情況見表1。

表1　書寫藥學(xué)病例分析選題情況Tab 1　The subjects of writing pharmacy case analysis

1.2書寫藥學(xué)病例分析存在的常見問題

通過整理分析抗感染藥物專業(yè)學(xué)員書寫的160份病例分析作業(yè)，發(fā)現(xiàn)主要存在以下四類問題：（1）選題不恰當(dāng)。包括選題簡單，不易展開討論；或選題偏于宏觀、討論點過多等問題。該問題的實質(zhì)是學(xué)員臨床經(jīng)驗不足，職業(yè)敏感性較弱，不能很好的選擇適宜的治療事件。這類問題占較大的比例（37.5%），對學(xué)員來說是難點之一，應(yīng)該引起帶教老師的重視。（2）討論及分析。包括沒有討論點、未針對明確的藥物治療事件展開討論；未結(jié)合患者具體情況；論據(jù)不充分、條理不清晰或邏輯關(guān)系混亂。此類問題占35%。（3）病史摘要。病史過于冗長、治療過程描述不清晰，不注意刪減和處理病史信息，甚至與藥歷書寫雷同；缺少與主題相關(guān)的藥物治療信息，沒有強調(diào)和突出臨床藥師干預(yù)過程；沒有體現(xiàn)結(jié)果，不清楚患者是治愈、好轉(zhuǎn)還是死亡。此類問題占33%。（4）其他問題。缺少前言或前言沒有交待主要背景；引出的討論問題較牽強、討論的目的不清楚；整個文章有較多書寫語序、文字書寫錯誤等；總結(jié)不切主題、空話套話多；參考文獻(xiàn)不注意時效性、格式不規(guī)范、文獻(xiàn)質(zhì)量較差等。此類問題占15%。書寫藥學(xué)病例分析常見問題見表2（部分病例分析可能同時存在兩個以上問題）。

表2　書寫藥學(xué)病例分析常見問題Tab 2　The common problems in pharmacy case analysis

2　藥學(xué)病例分析的相關(guān)概念

2.1定義

醫(yī)學(xué)病例分析（或稱病例報告，Case report）是臨床上有關(guān)單個病例或幾個病例的詳盡報告，通過對新發(fā)疾病、罕見疾病或某些常見疾病的不常見表現(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)描述與記錄，以引起醫(yī)學(xué)界的注意［4］。藥學(xué)病例分析借鑒醫(yī)學(xué)病例分析，定義是患者住院治療過程中一次治療事件的描述，以具體病例藥物治療的過程及相關(guān)問題的分析總結(jié)為主要內(nèi)容；且根據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)中學(xué)員作業(yè)的要求，明確僅對單例病例進(jìn)行分析。因此，藥學(xué)病例分析是1例患者藥物治療過程中出現(xiàn)的1次治療事件的描述，著重討論一個問題，強調(diào)藥師的作用。

2.2內(nèi)容與要求

參考臨床醫(yī)學(xué)的病例分析內(nèi)容，藥學(xué)病例分析包括題目、前言、主體、討論和參考文獻(xiàn)5個部分［5］，但具體的寫作要求有所不同，主要突出藥學(xué)特點。

2.3作用

藥學(xué)病例分析的書寫可以強化撰寫者對不同藥物治療事件的了解和認(rèn)識，提高職業(yè)敏感性、拓寬專業(yè)視野，從而培養(yǎng)撰寫者的藥學(xué)知識應(yīng)用能力、藥學(xué)思維能力、文獻(xiàn)檢索能力、論文寫作能力等。

2.4藥學(xué)病例分析質(zhì)量點評

藥學(xué)病例分析質(zhì)量點評要點包括：討論的問題選擇適宜、分析論據(jù)充分、重點突出、病史資料簡明扼要、用語規(guī)范、格式統(tǒng)一。具體根據(jù)《病例分析質(zhì)量缺陷評價表》進(jìn)行評價。

3　藥學(xué)病例分析寫作的教學(xué)情況

3.1藥學(xué)病例分析與教學(xué)藥歷的區(qū)別

在實際寫作過程中，學(xué)員容易將藥學(xué)病例分析與教學(xué)藥歷的寫作內(nèi)容混淆。教學(xué)藥歷（Medication history）是臨床藥師參與藥物治療而為患者建立的用藥檔案［6］，詳細(xì)地記錄患者藥物治療的全過程；且教學(xué)藥歷的書寫經(jīng)驗已有較多報道，學(xué)員從中獲益頗多［6］。藥學(xué)病例分析和教學(xué)藥歷的內(nèi)容、特點、功能不盡相同，但目的一致。對于藥學(xué)病例分析寫作的教學(xué)通常先將藥學(xué)病例分析的概念以及內(nèi)容以授課的模式向?qū)W員進(jìn)行介紹及舉例說明，并且著重講解其與教學(xué)藥歷的區(qū)別。藥學(xué)病例分析與教學(xué)藥歷的比較見表3。

表3　藥學(xué)病例分析與教學(xué)藥歷的比較Tab 3　Comparison of pharmacy case analysis and medication history

3.2各部分內(nèi)容的書寫要點

藥學(xué)病例分析的題目應(yīng)突出討論主題，簡潔清晰，盡量體現(xiàn)臨床藥師作用。前言介紹主要背景，引出討論問題，闡明討論的目的。主體即病史摘要，應(yīng)包括患者一般情況、陽性體檢與輔助檢查、與主題相關(guān)的疾病情況（簡要概括）、與主題相關(guān)的藥物治療（詳細(xì)且條理清晰）、治療經(jīng)過（強調(diào)和突出臨床藥師干預(yù)過程）、應(yīng)有結(jié)果體現(xiàn)。如果病情復(fù)雜、療程長等可輔助圖表，注意書寫需詳略得當(dāng)，與主題無關(guān)的治療內(nèi)容應(yīng)舍棄，切記無關(guān)文字過多，沖淡主題。討論部分應(yīng)對該治療事件進(jìn)行討論及分析，最后進(jìn)行總結(jié)，是臨床藥師工作的切實體會；且需要學(xué)員具有文獻(xiàn)檢索能力，分析、歸納與總結(jié)問題的能力，也是藥學(xué)病例分析的難點。在書寫過程中應(yīng)注意，選定主題和理論知識應(yīng)與患者實際情況相結(jié)合來分析對比；應(yīng)體現(xiàn)臨床藥師的邏輯推理與分析思路；注意相關(guān)因素的全面甄別；注意參考文獻(xiàn)的引用和分析，參考文獻(xiàn)要求引用準(zhǔn)確，文中標(biāo)注清楚、著錄格式統(tǒng)一；還應(yīng)注意文獻(xiàn)質(zhì)量，重視時效性及權(quán)威性，盡量保證國內(nèi)外文獻(xiàn)兼顧等。

3.3點評標(biāo)準(zhǔn)的告知

在教學(xué)過程中，除了讓學(xué)員明白藥學(xué)病例分析的寫作要點，培訓(xùn)老師還應(yīng)將質(zhì)量點評的內(nèi)容告知學(xué)員。學(xué)員在了解質(zhì)量點評要點后，可對應(yīng)評分點對已完成的初稿進(jìn)行修改，以達(dá)到藥學(xué)病例分析的寫作要求。

4　討論

藥學(xué)病例分析的書寫是臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)的重要組成部分，需要臨床藥師以其職業(yè)敏感性和專業(yè)視野，善于發(fā)現(xiàn)“不普通的事”。包括常規(guī)治療中、特殊人群（老人、兒童、孕婦及哺乳期婦女）、特殊病理狀態(tài)（肝、腎功能不全）、特殊藥物（華法林、環(huán)孢素、丙戊酸）治療以及特殊治療方案［血透、腹透、連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）］中出現(xiàn)的“不普通的事”，然后用簡要、清晰、詳略得當(dāng)?shù)恼Z言概括事件的發(fā)生經(jīng)過。通過文獻(xiàn)檢索、分析、歸納與總結(jié)問題，在書寫過程中需注意理論知識與患者實際情況相結(jié)合來分析對比，體現(xiàn)臨床藥師的邏輯推理，重點在于體現(xiàn)臨床藥師在治療事件中的作用。其書寫要求與目前比較公認(rèn)的方法——PBL（Problem-based-learning）教學(xué)法，即“問題導(dǎo)向性學(xué)習(xí)法”一致。

學(xué)員書寫的藥學(xué)病例分析中存在的問題以選題/命題不恰當(dāng)最多見，包括討論點過多或偏于宏觀、選題簡單，不易展開討論。例如，《一例頭孢菌素出現(xiàn)精神癥狀的藥學(xué)監(jiān)護(hù)》便屬于命題過于宏觀，可以改為《一例疑似頭孢哌酮/舒巴坦致意識障礙的病例分析》。選擇好的治療事件是寫好藥學(xué)病例分析的前提，但對學(xué)員來說也是難點之一。因此，此部分著重討論關(guān)于選題的問題。不良反應(yīng)防治類可以包括新的、罕見的或嚴(yán)重不良反應(yīng)防治措施及體會，藥物與藥物、藥物與食物等相互作用引起的不良反應(yīng)以及藥物引起藥物熱及藥源性疾病等。此類題材選擇較多，尤其是初學(xué)階段。藥物治療評價類題材可以包括給藥方案（劑量、劑型、給藥途徑、療程、配伍禁忌及經(jīng)濟學(xué)等）、療效欠佳評價、替代藥物的選擇與評價、超說明書用藥評價、藥動學(xué)評價（ADME，特別是藥物相互作用評價等）、藥學(xué)監(jiān)護(hù)的得失以及藥物中毒救治等。盡管臨床中上述問題多，但是學(xué)員選擇卻相對較少，原因主要在于分析、討論比較困難。TDM相關(guān)問題可以包括影響血藥濃度的因素，特殊情況下對血藥濃度的影響（肝腎功能不全、血透、CRRT等）、特殊生理病理狀態(tài)、藥物相互作用以及遺傳因素對TDM的影響等。患者用藥習(xí)慣、依從性及用藥教育問題可包括：用藥過度、依從性差、華法林及免疫抑制劑等特殊藥物用藥教育等。此類題目我院學(xué)員選擇較少，從側(cè)面反映出學(xué)員與患者的直接交流不足。對于討論及分析方面的問題，主要解決方法為可充分利用循證醫(yī)學(xué)或循證藥學(xué)論據(jù)進(jìn)行論述，做到條理清晰、邏輯清楚。例如，對于不良反應(yīng)的分析，要進(jìn)行不良反應(yīng)相關(guān)性判斷，同時對混雜因素（其他并用藥品、并發(fā)疾病）進(jìn)行分析。在病史摘要方面，學(xué)員學(xué)習(xí)初期通常存在復(fù)制病歷，因此病歷煩瑣重復(fù)，應(yīng)注意將與主旨無關(guān)的內(nèi)容刪除。例如，討論抗感染治療時，患者同時出現(xiàn)藥物性肝損傷的相關(guān)指標(biāo)和病情可以略去；體格檢查部分要注意刪除無關(guān)的陰性指標(biāo)，只保留相關(guān)陽性指標(biāo)和有意義的陰性指標(biāo)；且需要注意藥學(xué)病例分析與藥歷書寫上的差異。其他問題則為，文章結(jié)構(gòu)要注意完整；引言部分需要進(jìn)行提綱挈領(lǐng)；參教文獻(xiàn)需采用核心期刊的近期文獻(xiàn)作為證據(jù)來提高時效性和質(zhì)量，書寫時注意細(xì)節(jié)，杜絕語句不通順、錯別字等問題。

通過向?qū)W員講解藥學(xué)病例分析與教學(xué)藥歷的區(qū)別，根據(jù)學(xué)員書寫的藥學(xué)病例分析內(nèi)容，進(jìn)行書寫要點的講解，按照點評標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。在反復(fù)書寫-點評的過程中，學(xué)員對于病例分析的書寫要求與要點的理解逐漸深入，所書寫的病例分析質(zhì)量逐步提高，在培訓(xùn)后期，學(xué)員書寫的病例分析能符合培訓(xùn)大綱要求甚至可供發(fā)表。

藥學(xué)病例分析的書寫體現(xiàn)學(xué)員臨床上解決藥學(xué)相關(guān)問題的藥學(xué)服務(wù)能力。通過對我院學(xué)員藥學(xué)病例分析寫作過程的選題情況、書寫中存在問題的分析，總結(jié)出學(xué)員藥學(xué)病例分析書寫中的常見問題，并針對存在的問題進(jìn)行針對性的教學(xué)，能夠提高學(xué)員藥學(xué)病例分析書寫的質(zhì)量，培養(yǎng)其臨床藥學(xué)實踐能力。本文分享我院的藥學(xué)病例分析書寫教學(xué)經(jīng)驗，希望與同行進(jìn)行臨床藥學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)驗的交流，以期將培訓(xùn)工作做得更加完善。

［1］吳永佩.臨床藥師培訓(xùn)試點工作中需重視的幾個問題［J］.中國藥房，2008，19（7）：481.

［2］徐元杰，郭代紅，孫艷，等.住院藥師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量管理體系的構(gòu)建［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2015，35（9）：769.

［3］蔣學(xué)華，李喜西，胡明，等.臨床藥師畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)的思考［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2010，30（12）：1 051.

［4］彭曉霞，秦海強，崔樹起，等.病例報告的臨床價值、科研意義與撰寫規(guī)范［J］.中國卒中雜志，2009，4（3）：259.

［5］鄭芙林，曹安來，劉家全.醫(yī)學(xué)綜述病例分析臨床護(hù)理論文及病例報告的寫作［J］.中國基層醫(yī)藥，2004，11（12）：1 518.

［6］張石革.探索我國藥歷的模式建立與規(guī)范化［J］.中國藥房，2008，19（10）：731.

（編輯：劉柳）

Teaching Practice and Thoughts of Pharmacy Case Analysis Writing in Standardized Clinical Pharmacist Training

WU Haiyan，GAO Xiang，WEI Binghua，CHEN Jie（Dept.of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Sun Yatsen University，Guangzhou 510080，China）

OBJECTIVE：To explore the teaching model and method of pharmacy case analysis writing in standardized clinical pharmacist training.METHODS：Based on the training experience in our hospital，the purpose，contents，common problems and summary of pharmacy case analysis writing were analyzed.RESULTS：The aim of pharmacy case analysis writing was to cultivate students’pharmaceutical thinking and the ability to solve real-world pharmaceutical problems.The key was to reflect the clinical pharmacist’s role in the event.The common problems included inappropriate selection of topics，insufficient evidence in discussion，and unclear organization of contents，where teachers should pay more attention to.CONCLUSIONS：Improving the teaching of pharmacy case analysis writing can improve the quality of clinical pharmacy student’s case analysis and cultivate their practical skills.

Clinical pharmacist；Standardized training；Case analysis；Teaching

R97文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

1001-0408（2016）24-3452-03

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.24.44

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：020-87755766-8430。E-mail：Wu-hai-yan407@163.com

副主任藥師，博士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：020-87755766-6120。E-mail：Chenjiezs@163.com

2015-07-29

2016-05-13）