曹成偉* 陳秋玲曹偉麗（ 河南省漯河市第二人民醫(yī)院ICU，河南 漯河 46000； 河南省鄭州市第七人民醫(yī)院 急救中心，河南 鄭州 467000； 河南省漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院，河南 漯河 46000）

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期液體復(fù)蘇的臨床研究

曹成偉1* 陳秋玲2曹偉麗3
（1 河南省漯河市第二人民醫(yī)院ICU，河南 漯河 462000；2 河南省鄭州市第七人民醫(yī)院 急救中心，河南 鄭州 467000；3 河南省漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院，河南 漯河 462000）

目的 研究限制性液體復(fù)蘇比非限制液體復(fù)蘇的優(yōu)越性。方法 選58例創(chuàng)傷性休克患者為研究對象，分限制性液體復(fù)蘇組和傳統(tǒng)液體復(fù)蘇組，對比兩組搶救成功率，復(fù)蘇后4 h的實驗室結(jié)果。結(jié)果 觀察組搶救成功率高于對照組；觀察組的實驗室結(jié)果PLT、HCT、PT、APTT明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論 限制性液體復(fù)蘇可降低對機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響，減少酸中毒提高患者生存率。

限制性液體復(fù)蘇；創(chuàng)傷性休克；成功率

我國每年有約70萬余人死于創(chuàng)傷，而因未得到及時救治導(dǎo)致死亡的占20%［1］。導(dǎo)致死亡最主要的就是創(chuàng)傷性休克，它的發(fā)病機(jī)制呈多方面，首先由于機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，而造成大量的失血，血容量不足直接導(dǎo)致組織低灌注而引起休克；再者，劇烈的疼痛也使患者機(jī)體處于一種應(yīng)激狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境的紊亂也導(dǎo)致了休克的發(fā)生［2］。在臨床中我們往往采取液體復(fù)蘇治療的手段，但隨著對失血性休克病理生理過程的臨床追蹤，我們發(fā)現(xiàn)限制性液體復(fù)蘇比非限制液體復(fù)蘇更有利于創(chuàng)傷患者的治愈，現(xiàn)筆者就這兩種液體復(fù)蘇方式做以對比，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇2013年6月至2014年6月我院收治58例創(chuàng)傷性休克患者研究對象，隨機(jī)分為兩組，一組為觀察組即限制性液體復(fù)蘇29例，男17例，女12例，年齡16～57歲，平均36.43歲，入院時間0.5～8 h；一組為對照組即傳統(tǒng)液體復(fù)蘇29例，男21例，女8例，年齡17～53歲，平均35.06歲，入院時間0.7～11 h。兩組患者在性別、年齡、入院時間等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2救治方法：所有患者接診后均立即進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，吸氧，保持呼吸道通暢，同時快速檢測血壓、心率、血氧飽和度等基本生命體征，必要時留置尿管，所有患者均建立兩組靜脈通路，快速補(bǔ)液，并記錄出入水量。對照組患者1 h內(nèi)快速輸注平衡液及膠體液，使平均動脈壓維持在60～90 mm Hg；觀察組給予限制性液體復(fù)蘇，維持平均動脈壓在40～60 mm Hg，兩組輸注的平衡液與膠體液比為2∶1。同時做好應(yīng)用血管活性藥物的準(zhǔn)備，如果患者血壓低難以達(dá)到理想水平，必要時應(yīng)用升壓藥物，并做好隨時輸血的準(zhǔn)備。

1.3觀察兩組患者急診搶救成功率及復(fù)蘇后4 h實驗室結(jié)果：血小板（PLT）、血細(xì)胞比容（HCT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間測定（APTT）的結(jié)果。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法：采用統(tǒng)計軟件SPSS 15.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩個獨(dú)立樣本的計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié) 果

觀察組急診搶救成功率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表1；觀察組的PLT、HCT、PT、APTT明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表1　兩組患者搶救成功率的比較（±s）

表1　兩組患者搶救成功率的比較（±s）

組別　n　成功率（%）　平均輸液量（mL）觀察組　29　23（79.31）　2016.34±112.51對照組　29　19 （65.51）　2986.26 ±218.82

表2　兩組患者PLT、HCT、PT、APTT的結(jié)果比較（±s）

表2　兩組患者PLT、HCT、PT、APTT的結(jié)果比較（±s）

組別　n　PLT（×109/L）　HCT（g/L）　PT（s）　APTT（s）觀察組 29 119.51 ±10.49　0.325±0.014　10.98±2.56 34.78±1.67對照組 29　102.92±1.61　0.276±0.021　16.69±3.54 43.65±1.68

3　討 論

Curry等［3］認(rèn)為，創(chuàng)傷性外傷的患者占50%早期病死率與出血有關(guān)，而導(dǎo)致病死率上升的直接原因便是在出血未控制時給予了大量的液體復(fù)蘇。以往觀念認(rèn)為，在嚴(yán)重創(chuàng)傷性外傷中為避免休克進(jìn)一步發(fā)展，應(yīng)確保組織和器官的血流灌注，使血壓基本到達(dá)到正常水平。然而，在快速、大量的靜脈補(bǔ)液時，我們發(fā)現(xiàn)逐漸出現(xiàn)了稀釋性凝血功能障礙、組織水腫、乳酸酸中毒等嚴(yán)重的并發(fā)癥，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境逐漸惡化，嚴(yán)重擾亂機(jī)體對失血的代償機(jī)制，由此產(chǎn)生了限制性液體復(fù)蘇的概念［4］。Solomonov等［5］在大鼠嚴(yán)重脾損傷的模型中，發(fā)現(xiàn)早期快速大量輸注生理鹽水或高滲鹽水可導(dǎo)致?lián)p傷脾出血速率進(jìn)一步增加，生存時間縮短，研究者認(rèn)為這可能是由于血壓升高、血管收縮、血凝塊脫落、凝血因子被稀釋和低溫等聯(lián)合因素引起進(jìn)一步出血所致。本組研究中觀察組患者復(fù)蘇后4 h血小板（PLT）、血細(xì)胞比容（HCT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間測定（APTT）的結(jié)果明顯優(yōu)于對照組。大量的臨床及實驗證明，限制性液體復(fù)蘇可降低對機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響，減少酸中毒；通過減少失血量，使血壓維持在一個較低水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，降低患者的病死率。

［1］ 趙曉東.戰(zhàn)（創(chuàng)）傷失血性休克的液體復(fù)蘇策略及存在問題［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（10）:1080-1083.

［2］ Sisak K，Dewar D，Butcher N，et al.The treatment of traumatic shock:recent advances and unresolved questions［J］.Eur J Trauma Emerg Surg，2011，37（6）:567-575.

［3］ Curry N，Davis PW.What's new in resuscitation strategies for the patient with multiple trauma［J］.Injury，2012，43（7）:1021-1028.

［4］ Nishi K，Takasu A，Shinozaki H，et al.Hemodilution as a result of aggressive fluid resuscitation aggravates coagu- lopathy in a rat model of uncontrolled hemorrhagic shock［J］.J Trauma Acute Care Surg，2013，74（3）:808-812.

［5］ Solomonov E，Hirsh M，Yahiya A.The effect of vigorous fluid resuscitat ion in uncotrolled hemorragic shock after massive splenic injury［J］ .Crit Care Med，2000，28（3）:749-754.

R641

B

1671-8194（2016）22-0056-01

E-mail： 13939501824@163.com