李燕萍盧玉蓉 李曉欣（山西省運城市中心醫(yī)院麻醉科，山西 運城 044000）

不同麻醉方式用于老年患者全髖關節(jié)置換術的效果觀察

李燕萍*盧玉蓉 李曉欣
（山西省運城市中心醫(yī)院麻醉科，山西 運城 044000）

目的 對比腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉用于老年患者全髖關節(jié)置換術的麻醉效果。方法 41例行全髖關節(jié)置換術的老年患者，根據(jù)不同麻醉方式分為腰硬聯(lián)合組（CSEA組），全麻組（GA組），比較兩組患者不同時點的血流動力學變化，觀察術中、術后并發(fā)癥。結果 兩種麻醉方式均能滿足手術要求，但CSEA組血液動力學更平穩(wěn)，術后認知功能障礙和肺部并發(fā)癥的發(fā)生率更低。結論 擬行全髖置換術的老年患者若無禁忌可首選腰硬聯(lián)合麻醉，其術中生命體征更平穩(wěn)，術后恢復更快；而全身麻醉可在腰硬聯(lián)合麻醉穿刺困難及有禁忌證時選擇。

腰硬聯(lián)合麻醉；全身麻醉；全髖關節(jié)置換術；老年患者

［Abstract］Objective To compare the anesthetic effects of combined spinal epidural anesthesia and general anesthesia for total hip arthroplasty in elderly patients. Methods Forty-one elderly patients undergoing the total hip arthroplasty were divided into group of general anesthesia （group GA） and group of combined spinal epidural anesthesia （group CSEA）. The hemodynamic parameters at every time point were compared and the intraoperative and posoperative complications were observed. Results These two anesthesia methods can both fulfill the surgery requirement， but group CSEA could bring more stable hemodynamics and lower incidence rate of the POCD and pulmonary complications. Conclusion Combined spinal epidural anesthesia is the preferred method while there are no contraindicatons for elderly patients undergoing the total hip arthroplasty. It can provide more stable vital signs during operation and faster postoperative recovery. And general anesthesia can be chosen as you puncture difficulty and there are contraindicatons.

［Key words］Combined spinal epidural anesthesia；General anesthesia；Total hip arthroplasty；Elderly patients

隨著老齡人口增加，由于骨質疏松意外跌傷后很容易造成股骨頸骨折，以及其他各種原因引起的髖關節(jié)晚期病變，越來越多的老年患者需要接受手術治療來提高生存質量。目前，全髖關節(jié)置換術已是臨床上一種成熟的、標準的骨科治療技術。但是老年患者器官老化，術前多存在不同程度的慢性病，尤其合并心血管系統(tǒng)疾病較多，對手術耐受性降低，加上手術本身創(chuàng)傷、出血、圍術期低氧血癥、術后譫妄、骨水泥反應和脂肪栓塞等，常使患者處于危險境地、麻醉處理比較困難，所以選擇合理的麻醉方式、加強圍術期監(jiān)護尤為重要。目前全髖關節(jié)置換術主要選用全麻、椎管內麻醉和神經阻滯，三種方式各有所長。本文采用腰硬聯(lián)合、全麻兩種麻醉方式，比較我院41例全髖關節(jié)置換手術的麻醉效果。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇ASAⅡ～Ⅲ級、擇期行髖關節(jié)置換術的老年患者41例，年齡65～85歲，男20例、女21例，合并高血壓9例、冠心病5例（冠脈支架植入2例）、肺氣腫1例、糖尿病2例。其中20例行腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA組），21例行全身麻醉（GA組）。腰硬聯(lián)合麻醉組排除標準：有椎管內麻醉禁忌證或不能配合椎管內麻醉。全麻組排除標準：老年性癡呆或術前神志不清；術前嚴重肺內感染，痰量較多，腦血管意外導致偏癱，術前長期不能下床活動。所有患者均經本院倫理委員會批準、簽署知情同意書。

1.2方法：所有患者術前禁食8 h、禁飲4 h。入室后面罩吸氧，開放上肢靜脈，并于麻醉前輸注復方氯化鈉6～8 mL/kg；同時行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)血壓（IBP）、HR、ECG、SpO2、PETCO2。GA組誘導：咪達唑侖0.02 mg/kg、依托咪脂0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4μg/kg、順式阿曲庫銨0.1～0.15 mg/kg，5 min后行氣管插管，接麻醉機機械通氣，VT 6～8 mL/kg，RR 12～15次/分，并維持PETCO2在35～45mm Hg；麻醉維持以微量泵持續(xù)泵注丙泊酚4～6 mg/（kg?h）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg?h），間斷注入順式阿曲庫銨、復合吸入1%～2%七氟醚。術中維持血壓在基礎值±20%范圍內，手術結束前30 min停止吸入七氟醚。CSEA組：選擇L2～3或L3～4作為穿刺間隙，腰麻針見清亮腦脊液回流通暢后，將0.75%布比卡因2 mL加腦脊液1 mL稀釋成0.5%布比卡因，以1 mL/10 s的速度注入1.5～2.0 mL （7.5～10 mg），控制麻醉平面在T8～10以下。兩組患者手術中均輸注復方氯化鈉和羥乙基淀粉，根據(jù)失血量和血氣分析適當給予血液制品。當患者收縮壓下降幅度達基礎值的20%以上或低血壓伴惡心嘔吐時靜脈注射去氧腎上腺素20～40 μg。對于手術中使用骨水泥的患者，提前給予地塞米松及備用葡萄糖酸鈣、腎上腺素等搶救藥物。手術后均給予靜脈PCA并跟蹤隨訪兩組患者術后轉歸。

1.3觀察指標：①分別在入室時（T0）、插管前（T1）/腰麻穿刺給藥前（T1）、插管后即刻（T2）/腰麻給藥5min后（T2）、手術開始時（T3）、手術開始30 min（T4）、放置骨水泥3 min后（T5）、手術結束時（T6）各時點記錄平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽度（SpO2）。②記錄術中出血量、輸液量。③記錄術后認知功能障礙（POCD）、肺部感染、肺栓塞的例數(shù)。

1.4統(tǒng)計學分析：采用SPSS17.0進行統(tǒng)計學處理。計量資料以（±s）表示，組內比較采用重復測量方差分析，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗和秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結 果

2.1一般情況：兩組患者年齡、體質量、手術時間、出血量、輸液量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者一般情況比較（±s）

表1　兩組患者一般情況比較（±s）

組別　性別（男/女）　年齡（歲）　體質量（kg）　手術時間（min）　出血量（mL）　輸液量（mL）GA組　11/10　74.3±7.8　64.3±9.7　94.7±15.3　473.8±276.5　1237.7±225.4 CSEA組　9/11　75.5±4.9　65.9±8.5　96.0±17.4　456.9±268.2　1257.1±234.3

2.2生命體征：與T0時比較，GA組MAP在T2時明顯升高、在T1、T3～6時明顯降低，CSEA組MAP在T2～6時明顯降低（P＜0.05）；GA組HR在T1、4時明顯減慢、T2時明顯增快，CSEA組HR在T2時明顯增快、T4時明顯減慢（P＜0.05）。與CSEA組比較，GA組MAP在T1時明顯降低、T2、3時明顯升高，GA組HR在T1時明顯減慢，T2時明顯增快（P ＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者MAP、HR比較（±s）

表2　兩組患者MAP、HR比較（±s）

注：與T0時比較，*P＜0.05；與CSEA組比較，#P＜0.05

檢測指標　組別　T0　T1　T2　T3　T4　T5　T6MAP（mm Hg）　GA組　108.4±13.3　70.7±10.6*#　117.4±15.0*#　91.5±10.7*#　84.9±8.5*　71.4±11.8* 　85.1±11.4* CSEA組　106.8±14.9　103.5±11.3　80.4±9.6*　78.8±10.2*　85.3±10.0*　74.5±10.4*　84.9±9.1* HR（次/分）　GA組　82.4±8.7　69.4±10.3*#　101.8±12.6* 　81.7±9.8　71.4±6.5*　84.5±11.6　79.3±8.9 CSEA組　83.6±7.5　85.4±11.0　94.1±9.4*　80.0±7.7　70.1±8.2*　82.8±10.2　77.6±12.1

2.3術后并發(fā)癥：與GA組比較，CSEA組術后POCD、肺部感染的發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），但CSEA組中有1例患者發(fā)生肺栓塞，見表3。

表3　兩組患者發(fā)生POCD、肺部感染的情況比較（例）

3　討 論

大多數(shù)老年患者常合并高血壓、冠心病、慢阻肺等心肺疾患，其心肺功能儲備不足，神經系統(tǒng)反應降低，使其對麻醉和手術的耐受力大大降低。全髖關節(jié)置換手術創(chuàng)傷大、時間較長，對老年患者圍術期生理影響較大、容易發(fā)生較多并發(fā)癥，其麻醉風險大、術中管理要求高。因此，為該類患者選擇合適的麻醉方式并維持生命體征平穩(wěn)至關重要。本研究為了更及時、更準確地監(jiān)測血流動力學變化，更好地維持血流動力學平穩(wěn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對入選的所有研究對象均采用了橈動脈直接測壓［1］。筆者認為，對于合并心血管疾病的老年患者，橈動脈有創(chuàng)監(jiān)測具有重要的臨床意義。

與入室時相比，GA組在誘導后插管前MAP、HR明顯降低且低于CSEA組，而插管后即刻MAP、HR明顯上升，之后趨于平穩(wěn)；而CSEA組注藥后MAP下降幅度比GA組低，血流動力學更平穩(wěn)。這可能是因為本研究中CSEA組局麻藥用量小、麻醉平面均控制在T8～10，所以血壓、心率的變化幅度小，且變化的速度緩慢。而全麻藥物大都有擴張血管以及心肌抑制作用，對血流動力學均有不同程度的影響［2］，所以GA組血壓、心率會明顯下降；氣管插管是強烈的刺激，插管后有明顯的血壓、心率上升。

腰硬聯(lián)合麻醉具有用藥量少、起效迅速、麻醉效果確切、鎮(zhèn)痛及肌松完善等優(yōu)點［3］，目前廣泛應用于下肢手術。但老年患者因骨質疏松、韌帶鈣化及骨折造成的強迫體位等原因導致椎管內麻醉操作困難，甚至失敗，再加上臥床時間長、抗凝藥應用增加，限制了椎管內麻醉的應用。本研究中CSEA組有2例因穿刺困難中途改為全麻。全身麻醉由于其調控方便快捷，對體位要求低，且能提供確切的氧供，因而得到比較廣泛的應用，但由于老年人常合并肺部疾病，全身麻醉后由于通氣不足、上呼吸道梗阻等加重了原有疾病、嚴重的肺部感染可能帶來生命危險，不利于患者手術后的恢復。一項大型多中心回顧性調查表明，8930例60歲以上老年髖關節(jié)手術患者中有l(wèi)737例出現(xiàn)肺部并發(fā)癥.發(fā)生率為19%，其中呼吸衰竭的發(fā)生率為2.6%［4］。本研究中CSEA組的肺部感染、POCD的發(fā)生率明顯低于GA組，更有利于患者術后恢復。

需要特別提出的是，老年患者因骨質疏松，行髖關節(jié)置換術時大都需要使用骨水泥固定。而骨水泥植入后可引起不同程度的血流動力學紊亂，嚴重時可導致休克，甚至心功能衰竭［5］。需預防性給予地塞米松10 mg靜脈推注以抵抗骨水泥炎性反應及變態(tài)反應，預注小劑量升壓藥使患者血壓在骨水泥放置階段更為平穩(wěn)。本研究中CSEA組中有1例患者術中放置骨水泥后發(fā)生肺栓塞經搶救后入ICU不久死亡。老年患者髖關節(jié)病變致使患者運動減少或者長期臥床，血液處于高凝狀態(tài)，再加上手術創(chuàng)傷容易并發(fā)深靜脈血栓（DVT），發(fā)生致命性肺血栓栓塞癥。有證據(jù)顯示全麻患者DVT發(fā)生的危險性是硬膜外麻醉及腰麻患者的2.673倍［6］，而CSEA能擴張下肢動靜脈血管，血流灌注增加，可減少術后深靜脈血栓并發(fā)癥。與我們觀察的結果有所不同，該病例最可能的原因是骨水泥注入骨髓腔內，髓腔內壓力急劇升高，導致脂肪、空氣、異種顆粒被擠入靜脈堵塞肺循環(huán)，從而引起低血壓、低血氧、肺栓塞、肺動脈高壓、心功能衰竭和猝死；加上手術截除股骨頭頸部、擴大股骨骨髓腔和修整髖臼時出血較多，術中未及時補充血容量，腰硬聯(lián)合臨時改全麻延誤搶救時機。

綜上所述，擬行全髖置換術的老年患者若無禁忌可首選腰硬聯(lián)合麻醉，其術中生命體征更平穩(wěn)，術后恢復更快；而全身麻醉可在腰硬聯(lián)合麻醉穿刺困難及有禁忌證時選擇。

［1］ 張衛(wèi)峰，蘇紅，張志敏，等.橈動脈直接測壓在高齡老年患者髖關節(jié)置換術中的意義［J］.河北醫(yī)藥，2015，37（4）:1221-1222.

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Observation of the Clinical Effect of Two Different Anesthesia Methods in Elderly Patients Undergoing the Total Hip Arthroplasty

LI Yan-ping*， LU Yu-rong， LI Xiao-xin
（Department of Anesthesiology， Yuncheng Central Hospital， Yuncheng 044000， China）

R614

B

1671-8194（2016）22-0017-02

E-mail： liypsx@163.com