梁必會(huì)，劉建紅，黃麗雅，唐紅蘭

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新生兒采用不同靜脈留置PICC的臨床效果及安全性研究

梁必會(huì)，劉建紅，黃麗雅，唐紅蘭

[目的]探討新生兒經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)不同部位置管的臨床效果及安全性。[方法]收集2008年7月—2015年1月我院新生兒病房行PICC置管新生兒257例，并依據(jù)置管位置不同比較各組置管時(shí)間、操作時(shí)間、一次性置管成功率、置管異位情況、并發(fā)癥發(fā)生率差異。[結(jié)果]不同部位置管時(shí)置管操作時(shí)間及留置時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；大隱靜脈及貴要靜脈導(dǎo)管異位率相對(duì)較低，分別為13.5%、31.3%，而正中靜脈、頭靜脈及顳淺靜脈則均>50%；大隱靜脈一次穿刺成功率為97.3%，高于其余各組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；貴要靜脈并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.3%，均低于其余各組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]對(duì)于新生兒，通過(guò)貴要靜脈置管具有可操作性強(qiáng)、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可作為PICC置管首選，此外，大隱靜脈置管也具有一定應(yīng)用價(jià)值。

PICC；留置針；新生兒；置管靜脈；成功率；并發(fā)癥；安全性

自20世紀(jì)90年代起，經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)技術(shù)就已經(jīng)被初步應(yīng)用于新生兒及極低出生體重兒的臨床治療中，且該技術(shù)因具有操作簡(jiǎn)單、相對(duì)安全、并發(fā)癥少、易于固定等優(yōu)點(diǎn)，而被作為目前為患兒建立刺激性藥物輸注通道以及營(yíng)養(yǎng)支持通道的主要措施[1]。然而，隨著臨床應(yīng)用的增多，患兒上肢靜脈穿刺存在暴露不充分或已被破壞、穿刺成功率低等問(wèn)題[2-3]也迫使臨床工作者選擇有效的替代穿刺點(diǎn)。本研究以我院近7年新生兒治療病例為樣本，回顧性分析不同穿刺點(diǎn)留置PICC的臨床效果及安全性差異，期望為進(jìn)一步改善PICC置管效果提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析2008年7月—2015年1月我院新生兒病房采用PICC置管新生兒共計(jì)274例，其中17例因不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被剔除，具體原因?yàn)?例出生時(shí)有嚴(yán)重凝血障礙、6例中途退出治療、5例患兒治療資料不全、 1例治療途中死亡，共納入257例有效病例。其中置管部位為上肢的貴要靜脈(90例)、正中靜脈(43例)、腋靜脈(40例)、頭靜脈(37例)，下肢的大隱靜脈(37例)，顳淺靜脈(10例)。

1.2置管方法所有患兒均采用1.9F的PICC導(dǎo)管置管。大致步驟如下：將新生兒置于紅外輻射臺(tái)上，測(cè)量患兒體表長(zhǎng)度并選擇放置導(dǎo)管的靜脈。當(dāng)選擇上肢靜脈時(shí)，患兒上肢與軀干成90°，測(cè)量穿刺點(diǎn)沿靜脈到鎖骨關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度；若選擇下肢靜脈時(shí)，使患兒穿刺側(cè)肢體位于水平位置，并測(cè)量穿刺點(diǎn)沿靜脈到肚臍上方1 cm處長(zhǎng)度。并依據(jù)測(cè)量結(jié)果，按照規(guī)范化的PICC留置操作進(jìn)行，穿刺完畢后經(jīng)X射線照射確定導(dǎo)管所處位置。

1.3評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)按不同置管位置將病人分組后，比較各組置管時(shí)間、操作時(shí)間、一次性置管成功率、置管異位情況、并發(fā)癥發(fā)生率的差異。

2　結(jié)果

2.1PICC不同置管部位新生兒的一般資料比較257例新生兒，胎齡(224.3±19.1)d，男139例，女118例，體重(1 581.2±395.4)g，不同PICC置管部位的患兒胎齡、性別、體重等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　PICC不同置管部位新生兒的一般資料比較

2.2留置時(shí)間、操作時(shí)間比較(見(jiàn)表2)

表2　不同部位留置PICC的操作時(shí)間及留置時(shí)間比較

2.3不同穿刺部位置管后導(dǎo)管異位率資料顯示，大多數(shù)患兒異位部位為頸靜脈、對(duì)側(cè)頭壁靜脈、胸壁靜脈及鎖骨下靜脈而無(wú)法進(jìn)入上腔靜脈，但由于異位入右心房易矯正，故不納入導(dǎo)管異位情況，不同置管部位發(fā)生導(dǎo)管異位情況見(jiàn)表3。

表3　不同部位置管下導(dǎo)管異位情況比較

2.4一次性置管成功率大隱靜脈一次穿刺成功率略高于其余各組，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，各組在一次穿刺成功率上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.423，P=0.842)，見(jiàn)表4。

表4　不同部位置管一次置管成功率比較

2.5各組并發(fā)癥發(fā)生情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)，采用貴要靜脈置管病人并發(fā)癥發(fā)生率最低，為3.3%，而采用顳淺靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生率最高。見(jiàn)表5。

表5　不同置管部位置管后并發(fā)癥發(fā)生情況比較　例(%)

3　討論

由于新生兒解剖生理結(jié)構(gòu)較為特殊，在臨床治療中構(gòu)建靜脈通路對(duì)于危重新生兒進(jìn)行腸胃營(yíng)養(yǎng)支持或抗生素治療又具有重要意義。因此，通過(guò)PICC技術(shù)為這類(lèi)患兒建立一條長(zhǎng)久及可靠的通路不僅能有效減少患兒因反復(fù)穿刺造成的痛苦，還可避免藥物外滲等一系列并發(fā)癥，從而有效提高患兒治療效果及滿(mǎn)意度。由于目前PICC置管途徑主要分為上肢靜脈及下肢靜脈，雖臨床應(yīng)用中都認(rèn)可貴要靜脈為首選靜脈，但是實(shí)際應(yīng)用中，貴要靜脈并不能完全滿(mǎn)足所有患兒PICC置管要求，因此，能否在不減低置管安全性及有效性的前提下，探索其他靜脈置管的可行性具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.1穿刺位置與導(dǎo)管異位的關(guān)系臨床資料顯示：穿刺靜脈及部位的選擇對(duì)于PICC置管成功率及安全性具有直接影響[4]。而在選擇穿刺靜脈時(shí)不僅要考慮操作因素，如操作的簡(jiǎn)便性、靜脈位置、大小、長(zhǎng)度及血管條件等，還需考慮嬰兒因素，如其舒適度、是否易于固定等，從而有效保證穿刺成功。以往研究發(fā)現(xiàn)：貴要靜脈屬于粗直血管且少有靜脈瓣，在手臂與軀干垂直時(shí)，可使血管成一條直線，并經(jīng)多處?kù)o脈后可直達(dá)上腔靜脈[5]。因此，臨床研究多建議以貴要靜脈為首要穿刺靜脈，而正中靜脈因匯入貴要靜脈，故兩者可作為PICC首選及次選靜脈；其他血管如頭靜脈，雖然表皮較淺，血管富有彈性，易穿刺，但其管徑小，靜脈瓣多，置管行程中需多次變化，此外，頭靜脈小分支與鎖骨下靜脈或頸外靜脈相連也易出現(xiàn)導(dǎo)管異位情況。另外，像腋靜脈這類(lèi)深靜脈，因其臨床上操作難度大、穿刺后不易固定、感染率高，可對(duì)鄰近動(dòng)脈及神經(jīng)造成損傷等缺陷，一般不作為穿刺點(diǎn)。但在本組回顧性資料分析中，僅90例(35.0%)患兒采用貴要靜脈，43例(16.7%)采用正中靜脈，兩者合計(jì)僅占51.7%。其主要原因之一是貴要靜脈及正中靜脈暴露不夠或皮膚已經(jīng)破壞導(dǎo)致無(wú)法有效定位，此外，操作時(shí)新生兒哭鬧及不配合操作是另一個(gè)重要因素。另外，本研究中導(dǎo)管異位率為35.4%(91/257)，略高于以往研究報(bào)道[6]，其可能因素為納入研究對(duì)象多為低體重兒。而以往PICC置管長(zhǎng)度通過(guò)測(cè)量穿刺點(diǎn)與上腔靜脈距離確定，而對(duì)于低體重兒采取體表長(zhǎng)度反映體內(nèi)長(zhǎng)度的方法，即使是較小的誤差也可能導(dǎo)致導(dǎo)管異位的發(fā)生。因此，有學(xué)者提出，在新生兒平臥情況下，讓其手臂外展90°后，略抬起新生兒胸廓，以穿刺點(diǎn)為起點(diǎn)，沿血管走向計(jì)算其到右胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)緣距離，并依據(jù)足月加1 cm，早產(chǎn)加0.5 cm對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行修正，可使測(cè)量長(zhǎng)度與實(shí)際長(zhǎng)度誤差僅為1%[7]。此外，因超聲引導(dǎo)技術(shù)可快速定位，并明確靶靜脈與周?chē)M織間關(guān)系，近年來(lái)有部分研究將其與PICC技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用到臨床靜脈穿刺中，有效提高穿刺成功率。如卞文霞等[8]通過(guò)204例新生兒對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，采取B超引導(dǎo)的方式可使穿刺成功率由81.4%升至99.1%。此外，超聲對(duì)于深靜脈的監(jiān)測(cè)作用更有利于早期置管并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)，從而提高置管安全性[9]。

3.2穿刺位置與相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)系本分析結(jié)果顯示：雖然大隱靜脈一次穿刺成功率較高，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，不同位置置管下導(dǎo)管一次穿刺成功率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，在實(shí)施PICC時(shí)仍按照靜脈解剖學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行穿刺為佳。此外，對(duì)于PICC置管可能存在的并發(fā)癥也是選擇穿刺位置的重要因素之一。目前臨床報(bào)道發(fā)現(xiàn)：導(dǎo)管堵管、靜脈炎、感染、脫管是目前較為常見(jiàn)的PICC置管并發(fā)癥。而本組共發(fā)生21例(8.2%)，與以往臨床報(bào)道較符合[10]。21例并發(fā)癥中，8例導(dǎo)管堵塞，其原因分別為血液凝塊堵塞及甘露醇結(jié)晶堵塞，而輸液較快及采血后沖洗不徹底可能為主要因素；7例靜脈炎，其中6例主要是由于PICC置管導(dǎo)致活動(dòng)減少，局部血流不暢所致，另1例因局部清潔度差導(dǎo)致細(xì)菌性靜脈炎；4例感染具體原因可能為未嚴(yán)格按照無(wú)菌操作進(jìn)行；2例導(dǎo)管脫管則是因?yàn)楣潭ǚ椒ú徽_及貼膜覆蓋問(wèn)題所致。而針對(duì)以上問(wèn)題，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)從以下幾點(diǎn)進(jìn)行改進(jìn)：①必要的操作培訓(xùn)及質(zhì)量管理；②選擇合適的穿刺點(diǎn)；③必要的穿刺點(diǎn)護(hù)理；④及時(shí)處理并發(fā)癥。但從本研究結(jié)果仍可看出，采取上肢靜脈穿刺，如貴要靜脈、正中靜脈、腋靜脈時(shí)，其并發(fā)癥較少，而采取下肢靜脈、顳淺靜脈則明顯高于其余位置穿刺。另外，本研究還證實(shí)：采取下肢靜脈置管可減少操作時(shí)間，但各組間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此外，操作時(shí)間相對(duì)于置管后并發(fā)癥的發(fā)生率而言，后者明顯更具有臨床指示作用。

4　小結(jié)

PICC置管仍以貴要靜脈為首選，但當(dāng)貴要靜脈無(wú)法滿(mǎn)足穿刺要求時(shí)，可根據(jù)實(shí)際情況，選擇大隱靜脈。但鑒于此次納入病例數(shù)較少，尤其是采用大隱靜脈置管的新生兒，因此若后續(xù)能進(jìn)行前瞻性、大樣本實(shí)驗(yàn)，則可使以上結(jié)論更具有說(shuō)服力。

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(本文編輯李亞琴)

Study on clinical efficacy and safety of different veins for indwelling PICC in neonates

Liang Bihui,Liu Jianhong,Huang Liya,et al

(Maternal and Child Health Hospital of Yancheng City,Jiangsu 224001 China)

江蘇省鹽城市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：YK2013040。

梁必會(huì)，主管護(hù)師，輸液治療專(zhuān)科護(hù)士，碩士研究生在讀,單位：224001，江蘇省鹽城市婦幼保健院；劉建紅、黃麗雅單位：224001，江蘇省鹽城市婦幼保健院；唐紅蘭(通訊作者)單位：223800，南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院。引用信息梁必會(huì)，劉建紅，黃麗雅，等.新生兒采用不同靜脈留置PICC的臨床效果及安全性研究[J].護(hù)理研究，2016，30(9A)：3172-3174.

R473.72

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.25.029

1009-6493(2016)09A-3172-03

2015-11-12；

2016-08-15)