龍國利,熊國英,李秀華,陳超華

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PEG病人術后腸內營養(yǎng)輸注方式的循證護理

龍國利,熊國英,李秀華,陳超華

[目的]將循證護理應用于經(jīng)皮內鏡下胃造瘺術(PEG)術后腸內營養(yǎng)輸注方式的干預措施，為臨床提供護理規(guī)范。[方法]將2010年5月—2012年12月未實施循證護理58例PEG術后腸內營養(yǎng)病人作為對照組，將2013年1月—2014年7月實施循證護理60例PEG術后腸內營養(yǎng)病人作為干預組，對比分析兩組病人護理并發(fā)癥發(fā)生情況。[結果]干預組并發(fā)癥發(fā)生率為11.67%，明顯低于對照組的43.10%(P<0.01)；干預組感染性并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，明顯低于對照組的20.69%(P<0.05)。[結論]將循證護理應用于PEG術后病人腸內營養(yǎng)護理中，選擇間歇性腸內營養(yǎng)輸注方式，能有效預防相關并發(fā)癥的發(fā)生，說明改良式間歇性連續(xù)泵入法可作為首選的護理模式應用于臨床實踐。

胃造瘺術；腸內營養(yǎng)；輸注方式；循證護理；間歇性連續(xù)泵入法

經(jīng)皮內鏡胃造瘺術(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)是一項在纖維內鏡引導下經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔的造口技術。自1980年應用于臨床以來，在美國每年有20多萬例PEG病人，而且美國胃腸協(xié)會已把它作為不能經(jīng)口進食但需要長期供給營養(yǎng)病人的首選方法[1]，是一項十分成熟的常規(guī)技術，國內近年來行PEG治療的病人人數(shù)呈逐年上升趨勢。PEG無須外科手術及全身麻醉，操作簡便、安全、有效，適用于腸內營養(yǎng)、胃腸減壓、膽汁回輸?shù)龋欣诟纳撇∪藸I養(yǎng)狀態(tài)、提高生活質量，與傳統(tǒng)開腹胃造瘺手術相比,具有安全、便捷、費用低廉的優(yōu)點,避免了手術風險和創(chuàng)傷,同時其置管時間可長達4年以上，臨床應用前景十分廣闊。其主要適用于因各種原因導致的不能經(jīng)口進食、需要長期營養(yǎng)支持及留置鼻胃管超過1個月,或不耐受鼻胃管病人,包括各種顱腦外傷、腦血管意外、老年性癡呆及脊髓疾病病人。國內外大多數(shù)隨機對照試驗表明：建立PEG的病人，給予有效的整體護理，對減少并發(fā)癥、改善危重病人預后、改善營養(yǎng)狀況、縮短住院時間有重要的臨床意義。但關于PEG術后營養(yǎng)液滴注方式的研究國內尚無統(tǒng)一標準，存在著很多爭議。現(xiàn)將我院PEG病人術后營養(yǎng)液滴注方式的循證護理研究報告如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料選擇四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)2010年5月—2012年12月行PEG術后腸內營養(yǎng)病人58例和2013年1月—2014年7月行PEG術后腸內營養(yǎng)病人60例。將2010年5月—2012年12月58例病人作為對照組，其中男38例，女20例，年齡12 d至90歲，平均年齡56.62歲；腦出血28例，重型顱腦損傷13例，腦梗死5例，重癥胰腺炎2例，帕金森病2例，頭面頸部腫瘤2例，先天性食管氣管瘺2例，鼻咽惡性腫瘤1例，多器官功能衰竭1例，重癥支氣管哮喘1例，腎衰竭1例。將2013年1月—2014年7月60例病人作為干預組，其中男42例，女18例；年齡2歲～90歲，平均年齡54.78歲；腦出血37例，重型顱腦損傷15例，早產(chǎn)兒2例，短腸綜合征2例，帕金森病1例，腦梗死1例，腎衰竭溺水1例，呼吸衰竭1例。兩組病人性別、年齡、疾病類型等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2納入標準和排除標準

1.2.1納入標準①存在飲食障礙，需腸內營養(yǎng)支持治療病人；②滿足PEG術適應證[2]且能耐受者。

1.2.2排除標準①各種原因所致腹膜炎、大量腹腔積液、胃壁不能緊貼前腹壁者；②各種原因所致上消化道梗阻者；③合并嚴重心肺疾病不能耐受者；④惡性腫瘤中晚期者；⑤凝血功能嚴重障礙者。

1.3研究方法

1.3.1提出問題①PEG病人腸內營養(yǎng)輸注方式不同對預后是否存在影響；②對PEG病人誤吸/反流、PEG管滲漏、胃潴留等異常的判斷；③如何對吸入性肺炎、腹瀉、誤吸/反流、PEG管滲漏、胃潴留、PEG管阻塞等并發(fā)癥進行有效的預防。

1.3.2證據(jù)檢索針對提出的問題，通過檢索中英文文獻數(shù)據(jù)庫(維普醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、CNKI數(shù)據(jù)庫及PUBMED，the Cochrane Library)。依據(jù)“牛津循證醫(yī)學中心臨床證據(jù)水平分級和推薦級別”對高等級證據(jù)(高于B級)的文獻進行整理，對于干預/診斷性試驗，采用Meta分析方法進行定量合成；對于管理及規(guī)范性文獻，采用定性系統(tǒng)評價方法。并以現(xiàn)有操作實踐作為護理依據(jù)，進行綜合分析，尋找PEG腸內營養(yǎng)并發(fā)癥最佳證據(jù)，形成最終循證護理研究報告，同時分析PEG腸內營養(yǎng)并發(fā)癥的誘發(fā)因素，建立一套PEG護理模式，減少病人并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.3循證護理實施對照組58例病人采用PEG術后腸內營養(yǎng)液持續(xù)輸注及常規(guī)護理。干預組60例PEG病人腸內營養(yǎng)輸注方式采用改良間歇性連續(xù)泵入法，即瑞素或能全力100 mL～200mL，每小時60 mL～80 mL通過營養(yǎng)輸注管泵入或輸液器滴注，6 h或8 h輸注1次，在循證基礎上改良或完善各項護理措施，如采取抬高床頭≥45°進行管飼并輔以超聲治療，每次30 min，每日2次；管飼后半小時內盡量避免翻身、吸痰等刺激。

1.4觀察指標觀察經(jīng)不同PEG營養(yǎng)液輸注方式所致病人瘺口感染、吸入性肺炎、腹膜炎、腹瀉、誤吸/反流、PEG管滲漏、胃潴留、PEG管阻塞/脫管等變化情況。

1.5反流和胃潴留判定標準①反酸、胃灼熱、噯氣3項表現(xiàn)中出現(xiàn)任意兩項為反流；如有嘔吐宿食、空腹時腹部有振水聲者，即胃潴留(進食4 h后，可從胃管自胃腔抽出食物則獲證實)。②術前病人無相同癥狀發(fā)生。

2　結果

干預組并發(fā)癥發(fā)生率11.67%，明顯低于對照組的43.10%(χ2=14.746，P<0.01)。干預組感染性并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，明顯低于對照組的20.69%(χ2=6.543,P<0.05)。詳見表1。

表1　兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較　例

3　討論

3.1腸內營養(yǎng)輸注方式與相關并發(fā)癥的循證

3.1.1腸內營養(yǎng)液輸注方式與腹脹、腹瀉腸內營養(yǎng)輸注方式主要包括分次投給法、間歇重力滴注及連續(xù)營養(yǎng)泵滴注。章琳[3]進行的研究表明：定時間歇滴注的腸內營養(yǎng)方式優(yōu)于連續(xù)滴注的方式。何麗平等[4]研究表明：危重癥病人胃腸內營養(yǎng)時,用注射器抽吸間歇喂養(yǎng)并聯(lián)合腹部按摩可減少嘔吐、腹瀉等胃腸道不良反應的發(fā)生,對提高危重癥病人喂養(yǎng)耐受力有較好的臨床意義。王靜[5]則認為腸內營養(yǎng)泵輸注法與間歇性重力滴注法及一次性注射器推注法相比較，可減少腹痛、腹脹、腹瀉等胃腸道不良反應發(fā)生。

3.1.2營養(yǎng)液輸注方式與誤吸/反流、胃潴留誤吸是PEG術后腸內營養(yǎng)的嚴重并發(fā)癥之一，多因嘔吐時食物進入食管或者胃潴留導致的食管反流所致。周飛燕等[6]報道的多采取半坐位符合食物在消化道的正常運動方向，進食后胃排空不良病人也能明顯降低食物反流的發(fā)生率；合理安排吸痰時間，在管飼前要徹底地吸痰，管飼1 h內盡量避免吸痰。一旦發(fā)現(xiàn)病人誤吸，則要盡快吸出口腔、咽喉、氣管內的食物，情況嚴重者可采用纖維支氣管鏡沖洗，配合抗生素治療[7]。但有研究發(fā)現(xiàn)：持續(xù)喂養(yǎng)較間隙喂養(yǎng)胃內殘留物少，嘔吐及腹瀉發(fā)生率低[8]。持續(xù)性輸注雖然比間歇輸注減少了某些并發(fā)癥的發(fā)生，但仍不能作為最佳投給方法應用于臨床，其有待進一步完善。為防止胃內容物潴留和反流，干預組采取抬高床頭≥45°進行管飼并輔以超聲治療(胃腸排氣)后誤吸/反流明顯減少。

3.1.3營養(yǎng)液輸注方式與吸入性肺炎國內外學者對間隙重力滴注和連續(xù)營養(yǎng)泵滴注這兩種喂養(yǎng)方式進行了一系列的臨床對照實驗證明，間隙喂養(yǎng)較持續(xù)喂養(yǎng)可更好地滿足重度創(chuàng)傷病人所需能量，且吸入性肺炎的發(fā)生率也大大降低[9-10]。有資料顯示：危重病人入住ICU后的24 h中，禁食8 h，肺炎的發(fā)生率從54%下降至12%[11]。因此，通過輸液器或營養(yǎng)泵，每隔6 h～8 h暫停2 h～3 h的間歇性連續(xù)輸注法可作為連續(xù)輸注法的改良，值得進一步研究。

3.1.4營養(yǎng)液輸注方式與PEG管堵塞肖秋媚等[12]對實施腸內營養(yǎng)鼻飼的病人，均使用腸內營養(yǎng)泵進行輸注。張玉蘭[13]研究營養(yǎng)液的輸注方式后提示：要有效預防營養(yǎng)管的堵塞，相對于注射器，營養(yǎng)泵能更好地控制速度，減少堵管發(fā)生的可能性。黎艷歡等[14]對60例病人的研究也認為，在沒有條件的基層醫(yī)院，即使不使用營養(yǎng)泵，而用重力滴注的改良勻漿膳鼻飼法也比推注方法更好。

3.2PEG術后腸內營養(yǎng)液間斷泵入可行性干預組60例PEG病人腸內營養(yǎng)輸注方式采用改良間歇性連續(xù)泵入法，并發(fā)癥發(fā)生率為11.67%，明顯低于對照組的43.10%(P<0.01)。認為循證護理能指導護理人員有針對性地采取護理措施，降低PEG病人術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

總之，針對護理中的某些問題進行循證護理，能顯著提高護理實踐水平，護理人員可運用循證的方法去發(fā)現(xiàn)問題、尋找證據(jù)、實踐證據(jù)、解決問題，選擇最佳營養(yǎng)輸注方式可有效預防相關并發(fā)癥的發(fā)生，促進病人胃腸功能及全身營養(yǎng)狀況早期恢復，確保腸內營養(yǎng)病人的安全。

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(本文編輯李亞琴)

Evidence-based nursing of postoperative enteralnutrition infusion method for PEG patients

Long Guoli,Xiong Guoying,Li Xiuhua,et al

(Academy of Medical Science of Sichuan Province,Chengdong Ward of People’s Hospital of Sichuan Province,Sichuan 610101 China)

四川省衛(wèi)生廳科研課題，編號：120136。作者簡介龍國利，主管護師，本科，單位：610101，四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)；熊國英(通訊作者)、李秀華、陳超華單位：610101，四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.25.023

1009-6493(2016)09A-3154-03

2015-11-24；

2016-08-14)

引用信息龍國利，熊國英，李秀華，等.PEG病人術后腸內營養(yǎng)輸注方式的循證護理[J].護理研究，2016，30(9A)：3154-3156.