黃華平，陳　斌，王海燕

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洗必泰擦浴對(duì)預(yù)防成人重癥監(jiān)護(hù)病房病人導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

黃華平，陳斌，王海燕

[目的]評(píng)價(jià)每日洗必泰(氯己定)擦浴預(yù)防成人重癥監(jiān)護(hù)病房病人導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染發(fā)生的效果。[方法]通過(guò)系統(tǒng)檢索PUBMED，EMBASE，Cochrane Library 以及中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間從建庫(kù)到2015年3月，兩名評(píng)價(jià)者獨(dú)立地評(píng)價(jià)符合標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)臨床研究和類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究并提取所需數(shù)據(jù)，使用Review Manager 5.3對(duì)提取到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。[結(jié)果]共計(jì)7篇文獻(xiàn)納入研究，包含2篇隨機(jī)臨床試驗(yàn)和5篇類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究。試驗(yàn)組應(yīng)用洗必泰每日擦浴，共觀察39 136例病人，共出現(xiàn)471例次導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染，對(duì)照組共觀察43 689例病人，共出現(xiàn)804例次導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染，兩組間導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR為0.68， 95%CI為0.52～0.88，P=0.004)。[結(jié)論]每日洗必泰擦浴可以明顯降低重癥監(jiān)護(hù)病房成年病人發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，但該結(jié)論仍需更高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

洗必泰；重癥監(jiān)護(hù)病房；導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染；擦??；系統(tǒng)評(píng)價(jià)

導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染(catheter-associated urinary tract infections，CAUTI)是成人重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)病人中最常見(jiàn)的醫(yī)院感染之一。據(jù)估計(jì)，其發(fā)生率為9%～29%[1]。不同類(lèi)型的ICU，導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生率也不相同，其中綜合ICU病人的發(fā)生率最高[2]。導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染將導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加[3]。美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)在制定的指南中提出了一系列預(yù)防措施[4]，包括只有在明確的指證時(shí)才進(jìn)行導(dǎo)尿、只有在需要時(shí)才留置尿管、只有受過(guò)良好訓(xùn)練的人員才能進(jìn)行插入和維護(hù)尿管操作、使用無(wú)菌技術(shù)和無(wú)菌物品等，但臨床醫(yī)護(hù)人員的總體依從性不高。洗必泰(chlorhexidine)因具有廣泛的抗菌譜、較長(zhǎng)的殘存效應(yīng)[5- 6]等特點(diǎn)，現(xiàn)被廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房病人中心導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(central line-associated bloodstream infection，CLABSI)[7]、手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)[8]以及多重耐藥菌如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)[9]等感染的預(yù)防。最近相關(guān)研究報(bào)道了每日洗必泰(氯己定)擦浴對(duì)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染發(fā)生的效果，但結(jié)論存在一定矛盾[10-16]。本研究擬通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)每日洗必泰擦浴在預(yù)防成人重癥監(jiān)護(hù)病房病人導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染發(fā)生中的效果，為當(dāng)前臨床護(hù)理實(shí)踐提供循證依據(jù)。

1　資料與方法

1.1檢索策略系統(tǒng)檢索PUBMED，EMBASE，Cochrane Library 以及中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間從建庫(kù)到2015年3月。檢索限制在以中文和英語(yǔ)發(fā)表的文獻(xiàn)中。英文以“chlorhexidine”“body wash”“bathing”“showering”“infection”“intensive care” 為檢索主題詞，中文以“洗必泰”“擦浴”“重癥監(jiān)護(hù)室”“感染”為檢索主題詞。通過(guò)閱讀相關(guān)論著及綜述的參考文獻(xiàn)，手動(dòng)檢索，以確定其他額外存在的相關(guān)研究。

1.2文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)所有入選的研究必須符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為成人ICU病人；②干預(yù)措施為每日使用洗必泰擦浴；③對(duì)照措施為使用香皂和水清洗或者其他常規(guī)方法；④結(jié)果至少報(bào)告導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染等一種結(jié)果；⑤研究類(lèi)型為臨床隨機(jī)對(duì)照研究或者類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究。若研究使用了其他抗感染措施，或者研究對(duì)象非成人ICU病人，或者研究為方案、述評(píng)、綜述以及重復(fù)試驗(yàn)者都將被排除。

1.3資料提取兩名研究者獨(dú)立地提取和匯總?cè)虢M研究的結(jié)果，任何異議都將通過(guò)討論達(dá)成一致；若仍無(wú)法解決，將交由第三方裁決。分析納入研究文獻(xiàn)的第一作者、發(fā)表年限、研究類(lèi)型、研究環(huán)境、病人信息、具體干預(yù)及常規(guī)護(hù)理方案。研究的主要結(jié)局指標(biāo)為導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染發(fā)生率，次要結(jié)局指標(biāo)為病人住院時(shí)間、不良事件發(fā)生率。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)兩名研究者獨(dú)立地應(yīng)用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手冊(cè)[17]對(duì)臨床隨機(jī)對(duì)照研究方法學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)分配方法、分配隱藏方法、實(shí)驗(yàn)對(duì)象盲法、數(shù)據(jù)收集盲法、結(jié)果的完整性、采用意向性治療(intention-to-treat，ITT)分析、基線具有可比性。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性較小，則評(píng)為A級(jí)；部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中等，則評(píng)為B級(jí)；完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性較高，則評(píng)為C級(jí)。應(yīng)用Newcastle-Ottawa質(zhì)量評(píng)價(jià)量表[18]對(duì)類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究的方法學(xué)從選擇、可比性、結(jié)局3方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，每一項(xiàng)研究在“選擇”和“結(jié)局”上的每一個(gè)條目最多可以得1分，在“可比性”上的條目最多可以得2分。該量表分值為0分～9分，得分≥6分表示文獻(xiàn)質(zhì)量較高[19]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 Review Manager 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)于連續(xù)性變量值，采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)加95%置信區(qū)間(CI)表示；對(duì)二分類(lèi)變量值，采用風(fēng)險(xiǎn)比(RR)加95%CI表示。采用χ2檢驗(yàn)分析研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性[20]。當(dāng)研究間具有明顯異質(zhì)性(I2>50% 且P<0.10)時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；反之，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。若納入的研究數(shù)量超過(guò)10個(gè)，采用漏斗圖評(píng)價(jià)潛在的發(fā)表偏倚[21]。P<0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果初始檢索出342篇文獻(xiàn)，排除重復(fù)和不相關(guān)文獻(xiàn)285篇；通過(guò)進(jìn)一步閱讀文獻(xiàn)摘要，排除29篇，初步納入文獻(xiàn)28篇；對(duì)照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)后，共排除文獻(xiàn)21篇，最終納入文獻(xiàn)7篇，其中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究2篇[10，15]，干預(yù)前后對(duì)照研究5篇[11-14，16]。檢索過(guò)程見(jiàn)圖1。

圖1　文獻(xiàn)的檢索與選擇過(guò)程

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征納入研究文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。納入的7篇文獻(xiàn)全部為英文文獻(xiàn)。所有文獻(xiàn)均發(fā)表于2005年以后且多數(shù)研究在美國(guó)開(kāi)展。有3篇文獻(xiàn)在內(nèi)科ICU開(kāi)展[10-11，16]，1篇在創(chuàng)傷ICU[12]，1篇在外科ICU[13]，2篇包含不同類(lèi)型ICU[14-15]。全部研究試驗(yàn)組采用濃度為2%洗必泰擦拭；對(duì)照組除2篇研究[12，15]采用一次性浴巾擦拭外，其余均采用肥皂加清水擦拭。

表1　納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)納入研究的文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2、表3。納入的2篇隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)均未描述研究的分配隱藏方法；同時(shí)，由于研究本身的特殊性，對(duì)試驗(yàn)對(duì)象及評(píng)價(jià)者進(jìn)行雙盲實(shí)施較為困難，這也是2篇研究的主要局限性，2篇文獻(xiàn)的總體質(zhì)量評(píng)價(jià)為B級(jí)。納入的5篇非隨機(jī)試驗(yàn)中，均對(duì)年齡等可能的混雜因素進(jìn)行了調(diào)整；但研究均未通過(guò)充分隨訪來(lái)觀察研究結(jié)局的發(fā)生，5篇文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量得分均在6分及以上。

表2　納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

表3　納入非隨機(jī)試驗(yàn)研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染發(fā)生率納入的7篇文獻(xiàn)的研究結(jié)果合并后顯示，每日洗必泰擦浴能夠明顯降低導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(RR為0.68，95%CI為0.52～0.88，P=0.004)，各研究間存在較小的異質(zhì)性(I2=43%，P=0.10)，見(jiàn)圖2。

圖2　兩組導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染發(fā)生率的Meta分析結(jié)果

2.4.2住院時(shí)間和不良事件5篇文獻(xiàn)報(bào)道了病人住院時(shí)間，但其中1篇文獻(xiàn)[15]未提供結(jié)果。合并后的結(jié)果顯示，每日洗必泰擦浴并不能有效改善病人的住院時(shí)間(WMD為0.27，95%CI為-0.68～0.14，P=0.20)。同時(shí)，僅有2篇文獻(xiàn)報(bào)道了洗必泰擦浴所導(dǎo)致的不良事件。Bleasdale等[10]報(bào)道了3例病人因洗必泰擦浴后導(dǎo)致的皮膚發(fā)疹而最終退出研究；Evans等[12]發(fā)現(xiàn)2例病人因洗必泰擦浴而出現(xiàn)皮膚發(fā)疹，但在及時(shí)接受干預(yù)措施后得以緩解。

3　討論

3.1納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量納入本研究的2篇文獻(xiàn)為隨機(jī)對(duì)照交叉試驗(yàn)，但都未詳細(xì)描述隨機(jī)分配的方法。由于研究的特殊性，研究未對(duì)病人及研究者實(shí)施雙盲，但對(duì)數(shù)據(jù)收集者實(shí)施了盲法?？傮w來(lái)說(shuō)，這2篇研究的方法學(xué)質(zhì)量中等。5篇前后對(duì)照研究中，選取的研究對(duì)象都具有較好的代表性，研究均比較了病人的年齡、性別、種族等基線資料，且結(jié)果顯示試驗(yàn)組與對(duì)照組在基線水平上具有可比性(P>0.05)，對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的診斷都使用指南規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但所有的研究均未進(jìn)行足夠時(shí)間的隨訪。

3.2每日洗必泰擦浴能有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生尿路感染的主要病原菌為腸桿菌科，尤以大腸埃希桿菌最多見(jiàn)[22-23]。Cassir等[24]深入研究了每日洗必泰擦浴對(duì)革蘭陰性菌定植的影響，結(jié)果顯示每日洗必泰擦浴能夠有效地抑制大腸埃希桿菌及其他部分革蘭陽(yáng)性菌的定植，從而影響整個(gè)皮膚菌群的變化。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，對(duì)照組病人導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生率為1.840%病人一天數(shù)，而試驗(yàn)組病人導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生率為1.203%病人一天數(shù)，說(shuō)明每日洗必泰擦浴能夠明顯降低導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(P=0.004)。美國(guó)CDC在發(fā)布的預(yù)防病人導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染發(fā)生的指南中[4]并未將洗必泰擦浴列入其預(yù)防措施之一，可能原因是當(dāng)前的臨床研究質(zhì)量總體較低，且以導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染為主要終點(diǎn)觀察指標(biāo)的研究較少。這也提示有必要開(kāi)展針對(duì)性的研究來(lái)解決這一問(wèn)題。

3.3每日洗必泰擦浴不能減少病人住院時(shí)間病人住院時(shí)間是評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量高低的重要指標(biāo)之一，特別是在當(dāng)前醫(yī)療資源相對(duì)匱乏的情況下。ICU病人因病情危重、院內(nèi)感染率較高等原因，住院時(shí)間均較長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示：與常規(guī)護(hù)理相比，每日洗必泰擦浴并不能縮短病人的住院時(shí)間(P=0.20)。可能的原因是ICU病人的病情復(fù)雜，感染僅是其中的重要合并癥之一。ICU病人住院時(shí)間的縮短還需一系列的綜合干預(yù)措施來(lái)實(shí)現(xiàn)。

3.4每日洗必泰擦浴具有較好的安全性本研究中，僅有2篇文獻(xiàn)報(bào)道了洗必泰擦浴所導(dǎo)致的不良事件，主要涉及洗必泰導(dǎo)致的皮疹。但在給予一系列及時(shí)有效的治療、護(hù)理措施后，該不良反應(yīng)得到有效緩解。另有相關(guān)研究報(bào)告了人體皮膚對(duì)洗必泰的吸收情況，研究對(duì)象的血液中盡管能夠檢測(cè)到洗必泰，但都處于安全范圍內(nèi)[25]。目前，臨床抗生素相關(guān)性耐藥菌已引起全球的高度關(guān)注，但洗必泰等相關(guān)消毒液使用所導(dǎo)致的耐藥菌并未引起足夠的重視[26]；同時(shí)，當(dāng)前臨床還不能有效鑒別消毒液和抗生素導(dǎo)致的耐藥。因此，在權(quán)衡利弊之后，有效地提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性才是降低ICU病人多重耐藥菌感染的關(guān)鍵[27]。

3.5研究存在的局限性本研究仍然存在許多的局限性，需要引起重視。首先，納入研究的隨機(jī)對(duì)照研究無(wú)法真正實(shí)現(xiàn)盲法，容易導(dǎo)致檢測(cè)偏倚。其次，研究?jī)H納入成人ICU病人作為研究對(duì)象，可能降低了研究結(jié)果的普遍適用性。最后，多數(shù)研究并未對(duì)病人進(jìn)行足夠時(shí)間的隨訪，可能會(huì)低估洗必泰擦浴這一臨床操作的遠(yuǎn)期效應(yīng)和不良事件發(fā)生率。因此，需要更多設(shè)計(jì)良好、大樣本量、足夠隨訪時(shí)間的臨床研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證這些結(jié)果。

4　結(jié)論

本研究結(jié)果顯示：每日洗必泰擦浴能夠有效預(yù)防成人重癥病人導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生，并且具有較好的安全性。在臨床實(shí)踐中，可以將每日洗必泰擦浴列為導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的常規(guī)預(yù)防措施之一，但有必要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)相關(guān)耐藥菌的出現(xiàn)。

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(本文編輯李亞琴)

Systemic evaluation on efficacy of chlorhexidine sponge bath for preventing catheter-associated urinary tract infections for adult patients in intensive care unit

Huang Huaping,Chen Bin,Wang Haiyan

(Mianyang Central Hospital,Sichuan 621000 China)

Objective:To evaluate the effect of daily chlorhexidine sponge bath for preventing catheter-associated urinary tract infections(CAUTI) in adult patients in the intensive care unit(ICU).Methods:Systematically searched PUBMED,EMBASE,the Cochrane Library and China National Knowledge Infrastructure(CNKI) from their inception to March 2015.Two reviewers independently evaluated and extracted data from included standard randomized clinical studies and experimental studies.Review Manager 5.3 was applied to extract data for analysis.Results:Total of 7 papers were included in the study,including 2 randomized clinical trials and 5 experimental studies.The result revealed that 471 infections were detected in a total of 39 136 patients in chlorhexidine sponge bath group.And 804 infections were detected in a total of 43 689 patients in control group.The difference between two groups on CAUTI rate were statistical significant(RR=0.68,95%CIwas 0.52-0.88,P=0.004).Conclusions:Daily chlorhexidine sponge bath can significantly reduce the risk of CAUTI for adult patients in ICU.While the conclusion still needs high quality clinical trials to further verify.

chlorhexidine;ICU;catheter-associated urinary tract infection;bath;evaluation system

黃華平，主管護(hù)師，碩士研究生，單位：621000，四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院；陳斌、王海燕單位：621000，四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院。

R473

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.25.014

1009-6493(2016)09A-3123-05

2015-07-31；

2016-08-14)

引用信息黃華平，陳斌，王海燕.洗必泰擦浴對(duì)預(yù)防成人重癥監(jiān)護(hù)病房病人導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].護(hù)理研究，2016,30(9A):3123-3127.