李穎馨，蔣運(yùn)蘭，易銀萍，劉蕓峰，唐以熏，劉婉琳，劉一弦

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·科研綜述·

慢性病軌跡框架在國外慢性疾病護(hù)理中的應(yīng)用研究

李穎馨，蔣運(yùn)蘭，易銀萍，劉蕓峰，唐以熏，劉婉琳，劉一弦

分析慢性病軌跡框架提出的背景、主要內(nèi)容、應(yīng)用于護(hù)理的基本程序，并對國外慢性病軌跡框架在護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。目前國內(nèi)尚無相關(guān)研究，以期為國內(nèi)慢性病軌跡框架的研究提供依據(jù)。

慢性病軌跡框架；慢性疾病；護(hù)理；應(yīng)用

楊海濤等[1-2]在《國內(nèi)慢病健康管理研究進(jìn)展》中指出，慢性病已成為21世紀(jì)危害人們健康的重要公共衛(wèi)生問題，目前慢性疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%。我國慢性病管理起步較晚，采取的管理模式存在諸多不足，如慢性病自我管理模式過分注重病人的個體參與，忽視了與專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，隨訪率較低；慢性病信息監(jiān)測模式在各地慢性病監(jiān)測系統(tǒng)建設(shè)過程中的指標(biāo)不統(tǒng)一，信息共享和各地合作存在一定的困難，不能有效地適應(yīng)慢性病綜合防治的需要[3]；而社區(qū)慢性病健康管理模式缺乏連續(xù)性和協(xié)同性，給開展社區(qū)慢性病管理工作造成不利影響。此外，基層醫(yī)務(wù)人員慢性病防控知識老化，沒有規(guī)范的管理標(biāo)準(zhǔn)，以致慢性病防控效果不佳，現(xiàn)迫切需要找出一種慢性病規(guī)范化的管理模式[4-5]。國外研究顯示：Corbin和Strauss提出的慢性病軌跡框架(chronic illness trajectory framework，CITF)不僅為醫(yī)護(hù)人員如何幫助慢性病病人適應(yīng)及應(yīng)對疾病帶來的挑戰(zhàn)提供了理論基礎(chǔ)，也為慢性病病人及其照顧者提供了一個了解和管理自身疾病的框架，同時在護(hù)理教育、護(hù)理實(shí)踐、護(hù)理研究等方面為今后慢性病護(hù)理模式的發(fā)展提供了方向[6-7]。目前國內(nèi)并無CITF的相關(guān)研究，本研究旨在將國外CITF在慢性疾病中的應(yīng)用進(jìn)行綜述,為今后國內(nèi)CITF的研究提供參考信息。

1　CITF

1.1CITF的提出1960年，Strauss和他的同事首次描述了“軌跡”的概念，此概念最初用于描述臨終病人的死亡過程[6]。1985年，Corbin和Strauss致力于慢性病在醫(yī)院和家庭的管理，并根據(jù)研究結(jié)果對軌跡模式進(jìn)行修改、補(bǔ)充[6,8]。其后，Strauss和Corbin提出了CITF的概念，并強(qiáng)調(diào)將CITF運(yùn)用于護(hù)理的目的在于幫助慢性病病人了解疾病軌跡，使病人維持生命質(zhì)量的穩(wěn)定。同時探討了該框架對護(hù)理教育、護(hù)理實(shí)踐、護(hù)理決策的制定以及護(hù)理研究等方面的影響[6]。1998年，為契合美國醫(yī)療體系、慢性疾病譜以及護(hù)理的改變，Corbin對CITF進(jìn)行了改進(jìn)，其改進(jìn)的重點(diǎn)在于健康促進(jìn)和疾病預(yù)防[9]。在《老年護(hù)理學(xué)》中提到：該框架強(qiáng)調(diào)軌跡這個概念對于描述慢性疾病的發(fā)展的重要性，并指出慢性疾病的軌跡由不同的階段組成，而階段則是疾病過程以及病人對疾病的定義[10]。

1.2不同階段病人的表現(xiàn)及相應(yīng)目標(biāo)描述該框架將病人經(jīng)歷的疾病全過程分為9個階段，見表1。

表1　CITF的軌跡階段[9]

1.3應(yīng)用于護(hù)理的過程

1.3.1對疾病所處的階段進(jìn)行定位根據(jù)病人不同的臨床表現(xiàn)對其所處的疾病軌跡的階段進(jìn)行定位，針對該階段的疾病特點(diǎn)制定針對性的護(hù)理目標(biāo)，同時對病人與其家人的關(guān)系進(jìn)行評估。Corbin[6]強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)是整個家庭共同的任務(wù)。

1.3.2評估影響疾病管理的因素評估的范圍包括時間、金錢、精力、人力、設(shè)備、科技、疾病知識、生活方式及家庭信仰等，評估時需識別這些因素是促進(jìn)疾病的管理還是妨礙疾病的管理[11]。此外，還需評估社區(qū)能夠提供的支持服務(wù)情況、家庭護(hù)理提供的時間[6]。

1.3.3定義干預(yù)重點(diǎn)對通過干預(yù)能夠使病人達(dá)到護(hù)理目標(biāo)的可操作因素進(jìn)行識別，并將可操作因素作為干預(yù)的重點(diǎn)[6]。

1.3.4干預(yù)針對可操作因素提出干預(yù)措施，以達(dá)到相應(yīng)階段的目標(biāo)，如對病人進(jìn)行健康教育、飲食指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)等[6]。

1.3.5評價干預(yù)效果實(shí)施干預(yù)措施后，可采用一定的方法對干預(yù)措施的效果進(jìn)行評價，為制定下一個護(hù)理目標(biāo)或繼續(xù)完成該目標(biāo)提供決策[6]。

2　CITF的相關(guān)應(yīng)用

在國外，對CITF的研究多為質(zhì)性研究，并有多位學(xué)者將CITF應(yīng)用于多種疾病的臨床護(hù)理，如糖尿病[11]、心臟病[12]、多發(fā)硬化癥[13]、腦卒中的康復(fù)[14]、老年癌癥術(shù)后[15]、老年病人的慢性病管理[16]、艾滋病[17]、創(chuàng)傷的康復(fù)[18]、轉(zhuǎn)移性乳腺癌[19]等，研究結(jié)果顯示：CITF對慢性病的管理具有重要的指導(dǎo)意義。近幾年，有學(xué)者受CITF的啟發(fā)，探討慢性病管理的新模式。Auduly[20]基于CITF對慢性病的自我管理進(jìn)行研究；Christensen[21]將CITF與疾病不確定感理論相結(jié)合提出了創(chuàng)新的健康改變軌跡模式。Klimmek等[22]指出CITF為病人及家屬提供了一個方面或多個方面管理疾病和生活的計劃，并以此為指導(dǎo)，對CITF進(jìn)行修改并用于描述癌癥生存過渡期病人的日常軌跡。

2.1用于糖尿病Walker[11]在對1例胰島素依賴性糖尿病病人和1例非胰島素依賴性糖尿病病人的調(diào)查中，基于CITF對病人疾病發(fā)展階段定位，評估影響疾病的因素、生活質(zhì)量、代謝控制、病人的依從性和適應(yīng)性情況，根據(jù)疾病的可控影響因素制定針對性目標(biāo)，實(shí)施護(hù)理干預(yù)；并對護(hù)理程序進(jìn)行評價，同時指導(dǎo)病人對自己的疾病過程進(jìn)行認(rèn)識和評價。研究指出：將CITF用于慢性病病人護(hù)理的主要目的在于提高病人的生活質(zhì)量，減少疾病對其身體、心理、社會活動、生活方式的影響,并總結(jié)了將該框架應(yīng)用于糖尿病的4個重要影響：①該框架的應(yīng)用重點(diǎn)是慢性疾病；②該框架為護(hù)理評估以及目標(biāo)制定提供了建議，即根據(jù)定位的疾病軌跡的階段提出針對性護(hù)理，這不僅有利于病人疾病的康復(fù)，還有利于提高護(hù)士工作的效率；③提供了一個先進(jìn)性的概念；④提高病人的生活質(zhì)量。

2.2用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌在以CITF為指導(dǎo)，系統(tǒng)地探索轉(zhuǎn)移性乳腺癌病人的疾病軌跡時，Reed等[19]對10例轉(zhuǎn)移性乳腺癌病人進(jìn)行了長達(dá)5年9個月的質(zhì)性研究，研究采用科式量表進(jìn)行身體健康功能的評價，并通過深度訪談法以及醫(yī)療、護(hù)理文件收集資料，以CITF為指導(dǎo)，對10例轉(zhuǎn)移性乳腺癌病人從診斷為疾病開始到死亡的生活體驗(yàn)進(jìn)行描述，包括生理、心理、社會、治療以及護(hù)理各方面，在剖析每個階段病人的特點(diǎn)后繪制成軌跡圖，以探討發(fā)生這些行為的特點(diǎn)和本質(zhì)原因。研究結(jié)果如表2。指出現(xiàn)存的照護(hù)模式已經(jīng)不再適合于轉(zhuǎn)移性乳腺癌的管理，乳腺癌可能正在成為一種慢性疾病，CITF可能更加適合轉(zhuǎn)移性乳腺癌的慢性化的改變。

表2　CITF用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌的研究[19]

2.3用于慢性心力衰竭Bradi等[23]在對慢性心力衰竭(CHF)病人照護(hù)的質(zhì)性研究中，將CITF用于構(gòu)建病人和照護(hù)者對疾病的整體觀念。該研究通過文獻(xiàn)回顧，分析了CHF的照護(hù)目標(biāo)、計劃、影響管理疾病的因素以及照護(hù)的結(jié)局，發(fā)現(xiàn)由于照顧者和病人對疾病理解的偏差常常導(dǎo)致病人描述的身體體驗(yàn)、癥狀與照顧者描述的常常不一致，同時指出CHF病人及其照顧者對CHF的了解存在極大的空白，而這將導(dǎo)致病人和照顧者不能及時發(fā)現(xiàn)病情惡化的前驅(qū)表現(xiàn)，從而延誤病情的治療。因此，研究提出以CITF為理論基礎(chǔ)，對慢性心力衰竭病人的疾病過程進(jìn)行描述，并教會病人及其照顧者掌握CHF的疾病軌跡，以此預(yù)期疾病可能的結(jié)局，識別導(dǎo)致或影響此結(jié)局的因素，并盡早地對這些因素進(jìn)行干預(yù)。研究結(jié)果顯示CITF能促進(jìn)病人對CHF的整體觀的構(gòu)建，為更好地進(jìn)行自我管理提供了理論依據(jù)。并可填補(bǔ)病人及其照顧者對疾病了解的空白,這對于病人及其照顧者的自我管理具有重大意義。

2.4用于腦卒中的護(hù)理Burton[14]采用回顧性研究的方法，通過查閱研究對象的護(hù)理、醫(yī)療文件以及腦卒中病人的個案護(hù)理等研究，將CITF運(yùn)用于1例腦卒中病人的護(hù)理，研究時長為14個月，期間每隔1個月收集1次數(shù)據(jù)，并開展了14次訪談,每次訪談要求病人及其家人共同參與，用文字記錄觀察結(jié)果，同時評估CITF應(yīng)用于腦卒中護(hù)理的適應(yīng)性和實(shí)用性。研究結(jié)果顯示：CITF為腦卒中病人的治療、康復(fù)計劃、評估腦卒中的恢復(fù)、臨床護(hù)理提供了一個真實(shí)的結(jié)構(gòu)，對腦卒中病人的康復(fù)護(hù)理具有指導(dǎo)意義。

2.5用于老年癌癥術(shù)后照護(hù)的護(hù)理Robinson等[15]選取79例接受外科手術(shù)后準(zhǔn)許出院的癌癥病人進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于癌癥術(shù)后的老年病人照護(hù)與CITF的符合性研究，其主要目的為探討處于癌癥術(shù)后穩(wěn)定階段和非穩(wěn)定階段的病人之間所采取的護(hù)理措施是否有不同，以此推斷CITF是否適合老年癌癥術(shù)后的照護(hù)。該研究以病人的癌癥分期、癥狀、并發(fā)癥、年齡、蕭條期、社會功能6個變量為依據(jù)，對實(shí)驗(yàn)對象進(jìn)行打分，將這些剛出院的老年癌癥病人定義為CITF中的穩(wěn)定階段(得分<9分)和不穩(wěn)定階段(得分≥9分)；研究結(jié)果顯示：在采取的3 644個干預(yù)措施中，處于穩(wěn)定階段病人和不穩(wěn)定階段的病人所采取的護(hù)理干預(yù)沒有重要的差異，提出CITF用于癌癥病人的護(hù)理還需要改進(jìn)。

此外，F(xiàn)rank等[24]應(yīng)用CITF的主要概念“軌跡”對兒童慢性病病人適應(yīng)疾病的過程進(jìn)行研究，從本質(zhì)上了解患病后兒童的身體、心理、父母的處理、家庭的適應(yīng)等方面存在的問題。Halcomb等[18]將CITF應(yīng)用于慢性病之外的領(lǐng)域——創(chuàng)傷的康復(fù)護(hù)理，研究結(jié)果顯示，CITF給外傷的康復(fù)護(hù)理提供了一個長期的復(fù)蘇方法，對外傷病人以及創(chuàng)傷后留有后遺癥病人的康復(fù)護(hù)理具有指導(dǎo)意義，同時指出CITF具有促進(jìn)疾病的康復(fù)的能力。

3　小結(jié)

CITF促進(jìn)病人及其照顧者形成對疾病發(fā)生發(fā)展的各個階段的整體觀念，并針對各個階段給出了相應(yīng)目標(biāo)。該框架淺顯易懂，不同于教科書上疾病的發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸，易于病人接受，應(yīng)用于慢性病病人的自我管理有利于提高病人的生活質(zhì)量，具有實(shí)用性。此外，CITF為護(hù)理工作提供了一個現(xiàn)實(shí)的結(jié)構(gòu)，為護(hù)士評估病人、制定護(hù)理計劃、實(shí)施護(hù)理措施、評價護(hù)理效果的提供指導(dǎo)，有利于護(hù)理工作的開展，提高護(hù)士的工作效率。該框架對護(hù)理實(shí)踐、護(hù)理研究、護(hù)理教育、護(hù)理決策的制定都有較大的積極影響。但國內(nèi)并無相關(guān)研究，探討CITF對國內(nèi)慢性病管理的影響和作用是以后的研究方向。

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(本文編輯李亞琴)

Study on application of Chronic Illness Trajectory Framework in chronic diseases nursing care of foreign countries

Li Yingxin,Jiang Yunlan,Yi Yinping,et al

(Nursing College,Chengdu University of TCM,Sichuan 610072 China)

This paper analyzed the background of chronic illness trajectory framework,main contents,and basic process of application in nursing.It reviewed the application of chronic illness trajectory framework in nursing.At present,there is no relevant research in China.And this paper aimed to provide some basis for the research of the chronic illness trajectory framework in China.

chronic illtness trajectory framework;chronic disease;nursing;application

李穎馨，碩士研究生，單位：610072，成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院;蔣運(yùn)蘭(通訊作者)單位：610072，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院;易銀萍、劉蕓峰、唐以熏、劉婉琳、劉一弦單位：610072，成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院。

R473.59

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.25.001

1009-6493(2016)09A-3073-04

2015-10-23；

2016-08-14)

引用信息李穎馨，蔣運(yùn)蘭，易銀萍，等.慢性病軌跡框架在國外慢性疾病護(hù)理中的應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究，2016，30(9A)：3073-3076.