徐浩（南通市通州區(qū)第八人民醫(yī)院血透室，江蘇 南通 226361）

不同血管穿刺法對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響

徐浩
（南通市通州區(qū)第八人民醫(yī)院血透室，江蘇 南通 226361）

目的探討不同血管穿刺法對血液透析患者動脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響。方法選取30例需要以動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路的血液透析患者隨機分為觀察組和對照組，對照組采用常規(guī)穿刺法，觀察組采用扣眼穿刺法，比較兩組患者的穿刺時不良事件的發(fā)生率、內(nèi)瘺止血情況、血管壁的變化、內(nèi)瘺并發(fā)癥以及血液透析的效果變化。結(jié)果觀察組滲血、血腫的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組6個月后的內(nèi)瘺止血時間少于對照組，血管壁厚度小于對照組，并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論扣眼穿刺法能夠減少動靜脈內(nèi)瘺的穿刺不良事件和血管增生，減少內(nèi)瘺并發(fā)癥，值得推廣。

穿刺方法；動靜脈內(nèi)瘺；不良事件；并發(fā)癥

動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線，能夠為透析治療提供充分保障，具有安全、方便、使用壽命長的特點，占中國維持性血液透析患者透析血管通路的90%以上。選擇以動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路的患者每年大約需要經(jīng)歷300次的內(nèi)瘺穿刺，且一般動靜脈內(nèi)瘺的使用時間可在4～5年，保持良好的內(nèi)瘺是延長患者生命和提高生存質(zhì)量的基本保證。動靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法的選擇是影響透析患者內(nèi)瘺使用壽命、血管壁厚度的重要因素［1］。我院2014年8月至2015年2月在對15例需要以動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路的患者采用扣眼式穿刺法，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：30例維持性血液透析患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有獨立自主能力，愿意配合研究；②疾病均獲得明確診斷；③血液透析時間＞6個月；④每周規(guī)律透析；⑤凝血指標(biāo)和血小板計數(shù)均在正常范圍；⑥上肢前臂動靜脈內(nèi)瘺或（和）側(cè)支血管；⑦近1個月無止痛藥物使用史；⑧溝通、認知能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤的患者；②合并有精神、心理疾病者；③長期臥床者；④有嚴重器官功能障礙、惡液質(zhì)等；⑤紅斑狼瘡性腎病；⑥皮膚疾病史或內(nèi)瘺部位有皮膚問題。其中男17例，女13例，年齡45～75歲，平均（56.5±15.2）歲。透析時間7～120個月，平均（37.8±15.2）個月。原發(fā)性疾?。耗I小球腎炎15例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病5例，多囊腎4例。前臂內(nèi)瘺27例，上臂內(nèi)瘺3例。將該組患者采用隨機、雙盲、平行的方法分為觀察組和對照組，每組15例，兩組的年齡、性別、透析時間、原發(fā)病、內(nèi)瘺的位置無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1透析方法：根據(jù)患者個體情況的不同給予鈣劑、促紅細胞生成素、活性維生素D3、降血糖、降壓等治療。透析時的血流量（200～270 mL/min）、透析液流量（500 mL/min）、透析時間均相同。采用貝朗Dialog機器，聚砜膜透析器，3次/周，4h/次。

1.2.2穿刺方法：兩組均使用邦特生物科技股份有限公司生產(chǎn)的為25 mm長16G穿刺針，常規(guī)消毒皮膚，兩組均不使用止血帶壓迫充盈血管。①對照組：采用常規(guī)穿刺法，選擇血液充盈、韌性強的部位，自血管上方刺入皮下，再沿血管方向潛行刺入血管，固定針頭。②觀察組：采用扣眼穿刺法。首次瘺管使用時，對瘺管的長度和側(cè)支血管的情況進行評估，先穿刺靜脈，使用固定三點進針法，針尖與皮膚為40°角進針，每次的穿刺時針尖不宜過深過淺，貼緊血管壁，進入血管，見回血后，迅速壓低針0.5～1.0 cm，平行輕輕地推入血管，以透明無菌覆貼覆蓋，膠布交叉固定穿刺針。在內(nèi)瘺血管遠端旁開靜脈穿刺點5cm以上，以同樣的方法穿刺并固定動脈穿刺針。每次穿刺都在相同的穿刺點，相同的穿刺角度，相同的進針深度。兩組患者透析結(jié)束后，拔出穿刺針，均采用彈力繃帶壓迫法止血［2］。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理：資料采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS統(tǒng)計，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計量資料用%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

講習(xí)所走進學(xué)校黨委中心組（擴大）集中學(xué)習(xí)會、走進課堂、走進黨課、走進主題團日、走進圖書館等，開展了300余次宣講活動，340余人上臺宣講（含2名留學(xué)生），宣講受眾3萬余人，受到《新聞聯(lián)播》、《光明日報》、《重慶日報》等主流媒體的廣泛關(guān)注。講習(xí)所已成為探索馬克思主義傳播人才培養(yǎng)的新途徑，創(chuàng)新高校思想政治教育的新方式，傳播習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想和黨的十九大精神的新抓手，增強使命意識的新方法，青年馬克思主義者培養(yǎng)平臺和全校開展大學(xué)習(xí)的新課堂。

1.3觀察指標(biāo)：比較兩組患者的不良反應(yīng)、穿刺并發(fā)癥、內(nèi)瘺止血情況、血管壁的變化、內(nèi)瘺并發(fā)癥以及血液透析的效果變化。

2.1兩組穿刺時不良反應(yīng)比較：觀察組的一次穿刺失敗率率低于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。滲血、血腫的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

2　結(jié)果

1.3.2 不良反應(yīng)評價 根據(jù)1998年WHO抗癌藥物不良反應(yīng)表現(xiàn)及分級標(biāo)準(zhǔn)評估各組患者化療過程中的不良反應(yīng)，分為0～Ⅳ度，無毒性：0度；輕度毒性：Ⅰ～Ⅱ度；嚴重毒性：Ⅲ～Ⅳ度。

2.2兩組患者內(nèi)瘺止血時間、血管壁厚度及并發(fā)癥的比較：兩組初始內(nèi)瘺止血時間、血管壁厚度無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組6個月后的內(nèi)瘺止血時間少于對照組，血管壁厚度小于對照組，并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表1　兩組患者穿刺時不良反應(yīng)比較?。踤（%）］

上海市在2000年進行了水務(wù)體制改革，依托水務(wù)一體的體制優(yōu)勢，立足于水安全、水資源和水環(huán)境三位一體的發(fā)展思路，將取水、供水、用水、節(jié)水、排水、污水處理和河道治理納入水資源的統(tǒng)一管理。作為加快實施最嚴格水資源管理制度的試點之一，上海市于2012年圍繞“最嚴格水資源管理”啟動了水資源管理系統(tǒng)建設(shè)，通過監(jiān)控能力和信息平臺兩大建設(shè)任務(wù)，初步實現(xiàn)“現(xiàn)狀能監(jiān)、報表能傳、統(tǒng)計能算、紅線能顯、考核有據(jù)、決策有助”，為上海市最嚴格水資源管理制度的實施和考核提供了重要支撐，為水資源科學(xué)規(guī)劃、配置、調(diào)度提供重要決策依據(jù)，大大提升了水資源管理的規(guī)范化、科學(xué)化及現(xiàn)代化水平。

表2　兩組患者內(nèi)瘺止血時間、血管壁厚度及并發(fā)癥比較 （±s）

表2　兩組患者內(nèi)瘺止血時間、血管壁厚度及并發(fā)癥比較 （±s）

內(nèi)瘺止血時間（s）　血管內(nèi)壁厚度（mm）起始　6個月　起始　6個月觀察組　15 1（6.7）395.1±75.4 357.2±63.4 0.67±0.21 0.91±0.32對照組　15 8（53.3）378.9±80.2 412.4±54.1 0.71±0.35 1.28±0.35 t/χ2值　10.35　0.71　3.18　0.23　2.01 P值　＜0.05?。?.05?。?.05?。?.05?。?.05組別　n（例）并發(fā)癥［n（%）］

3　討論

動靜脈內(nèi)瘺是一種血管吻合手術(shù)，是維持性血液透析患者長期使用的永久性血管通路，具有安全、血流量充分、感染機會少、易于穿刺等優(yōu)點［3］。動靜脈內(nèi)瘺被美國腎臟病基金會腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)工作組推薦位長期血液透析的首選血管通路。穿刺方法是動靜脈內(nèi)瘺護理中一項重要技術(shù)，是延長內(nèi)瘺使用壽命、避免不良并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵［4］。動靜脈內(nèi)瘺主要的穿刺方法有區(qū)域穿刺、扣眼穿刺、繩梯穿刺。就目前研究看來，扣眼穿刺法有一定的優(yōu)勢性，患者的止血時間少，動脈瘤、血管增厚、狹窄的發(fā)生率低［5］。

1.2.6 Transwell侵襲 本實驗使用康寧Transwell小室，以下描述的是單個細胞系的單次實驗。本實驗流程和Transwell遷移實驗一樣?；|(zhì)膠使用BD MatrigelTM低濃度基質(zhì)膠，1∶5稀釋后備用。在種細胞前需要每個Transwell小室內(nèi)鋪上30 μl稀釋后基質(zhì)膠。放入細胞培養(yǎng)箱4 h后待基質(zhì)膠凝固后按照Transwell遷移步驟接種細胞、培養(yǎng)，在接種后第24 h取出小室染色、拍照。

本研究結(jié)果顯示，采用扣眼穿刺的患者穿刺時的不良反應(yīng)少，6個月時的內(nèi)瘺止血時間短，血管壁薄，并發(fā)癥少?？垩鄞┐谭ㄓ址Q為固定點穿刺法，于1984年Kronung首先應(yīng)用于居家血液透析的患者中。該方法在美國、加拿大、日本、澳大利亞等國家使用較為廣泛，被美國腎臟病臨床實踐指南推薦為自體內(nèi)瘺的首選穿刺方法［6］。

值得注意的是，由于扣眼穿刺每次穿刺點固定，對護士的穿刺角度、進展深度技術(shù)要求較高，應(yīng)該盡量選擇高年資、技術(shù)好的護士進行穿刺。同時透析過程中注意對患者進行內(nèi)瘺保護知識及自我護理知識的教育，以提高患者的自理能力，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。綜上所述，扣眼穿刺法能夠減少動靜脈內(nèi)瘺的穿刺不良事件和血管增生，減少內(nèi)瘺并發(fā)癥。

［1］馮勝紅，戈海，喬彤.不同穿刺方法對動靜脈內(nèi)瘺早期應(yīng)用效果研究［J］.護士進修雜志，2015，30（6）：486-487.

［2］陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：55.

［3］邱偉蘭.兩種動靜脈內(nèi)瘺穿刺點壓迫包扎方法的效果比較［J］.現(xiàn)代臨床護理，2012，11（7）：30-32.

［4］王文娟，吳春燕，應(yīng)迎娟，等.穿刺方法對血透動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響［J］.中華護理雜志，2009，44（2）：180-181.

［5］楊雪群，鐘秋，梁業(yè)梅.繩梯扣眼法對動靜脈內(nèi)瘺穿刺口滲血的影響［J］.護理研究，2014，28（15）：1843-1844.

［6］吳春燕，蔣欣欣，王文娟，等.扣眼穿刺法在自體動靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用進展［J］.中華護理雜志，2013，48（11）：1034-1035.

Effect of Different Blood vVessel Puncture on the Complications of Arteriovenous Fistula in Hemodialysis Patients

Xu Hao
（Tongzhou Eighth People's Hospital，Nantong 226361，China）

ObjectiveTo investigate the effect of different blood vessel puncture on the complications of arterial fistula in hemodialysis patients.Methods30 cases of hemodialysis dialysis patients with arteriovenous fistula were randomLy divided into the observation group and the control group，the control group was used routine puncture method，the observation group was given buttonhole puncture，the two groups were compared of adverse events rate of puncture，internal fistula，blood vessel wall，complications and the effect of hemodialysis.ResultsThe incidence rate of blood and hematoma in the observation group was lower than that in the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.the internal fistula after 6 months in observation group was less than that in the control group，the blood vessel wall thickness was lower than that in the control group，the incidence of complications was lower than that in the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionButtonhole puncturing method can reduce the internal arteriovenous fistula puncture adverse events and vascular proliferation，reduce complications of fistula.It is worthy of promotion.

Puncture method；Arteriovenous fistula；Adverse event；Complication

R459.5

A學(xué)科分類代碼：32024

1001-8131（2016）04-0465-02

2016-03-14