張寶文，陽(yáng)學(xué)風(fēng)，羅湘俊，鄧?guó)P英，米海燕

（南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 腎病內(nèi)科，湖南 衡陽(yáng) 421002）

雙重血漿吸附、膽紅素吸附及血漿置換治療肝衰竭的療效比較

張寶文，陽(yáng)學(xué)風(fēng)，羅湘俊，鄧?guó)P英，米海燕

（南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 腎病內(nèi)科，湖南 衡陽(yáng) 421002）

目的觀察雙重血漿吸附（DPMAS）、膽紅素吸附（PBA）及血漿置換（PE）治療肝衰竭的臨床療效，尋找能替代血漿置換的新模式。方法將南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院40例行人工肝治療的肝衰竭患者，分為DPMAS組、PBA組和PE組，觀察生化指標(biāo)、不良反應(yīng)和臨床癥狀，并行治療前后對(duì)比和3組間多重對(duì)比。 結(jié)果DPMAS和PE均能顯著降低總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及C反應(yīng)蛋白（CRP），升高凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度（PTA）。PBA僅降低TBI和DBIL，對(duì)其他療效不顯著。PE組降低TBIL、ALT和升高PTA的效果最佳。DPMAS組與之相近，且CRP下降率高于PE組。3組治療均能不同程度改善臨床癥狀，PE組的不良反應(yīng)明顯，DPMAS組好轉(zhuǎn)率高于其他兩組。結(jié)論雙重血漿吸附術(shù)的療效明顯優(yōu)于膽紅素吸附術(shù)，與血漿置換相當(dāng)，又能顯著清除炎癥因子，克服血漿缺乏和過(guò)敏等缺點(diǎn)，僅需增加設(shè)備和費(fèi)用的支持，可作為替代血漿置換的新模式。

肝衰竭；人工肝；血漿置換；膽紅素吸附；雙重血漿吸附

肝衰竭的救治一直以來(lái)都是棘手問(wèn)題，內(nèi)科綜合治療效果不理想，病死率高達(dá)60%～80%［1］。隨著血液凈化的飛速發(fā)展，人工肝成為目前治療肝衰竭最重要的手段。人工肝治療模式多樣［2］，以往最常使用血漿置換，但由于血漿的嚴(yán)重缺乏，人們開(kāi)始積極尋找新的治療模式。南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院血液凈化中心自2006年始開(kāi)展血漿置換（plasma exchange，PE），隨后相繼開(kāi)展血漿膽紅素吸附（plasma bilirubin absorption，PBA）和雙重血漿吸附（double plasma molecular adsorption system，DPMAS）技術(shù)。本文為回顧性對(duì)照研究，將該3種治療模式對(duì)肝衰竭的單次治療療效進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集本院2011年10月-2014年10月，符合《肝衰竭診療指南》［3］診斷標(biāo)準(zhǔn)的40例肝衰竭患者。行人工肝治療66次，比較單次人工肝治療的療效。按治療模式的不同分為3組：PE組、PMAS組及PBA組。DPMAS組和PBA組均為12例患者治療21次，見(jiàn)表 1。

1.2方法

1.2.1血漿置換術(shù)前抗凝、抗過(guò)敏，血液經(jīng)血漿分離器（Plasma Flux P2 dry）分離為血漿和血細(xì)胞，廢棄血漿，用異體血漿與血細(xì)胞匯合后再回輸體內(nèi)。血漿置換量2 000～3 500ml，血流速80～100m l/min，時(shí)間2 h。

1.2.2血漿膽紅素吸附利用血漿分離器分離血漿與血細(xì)胞，使血漿經(jīng)BS330膽紅素吸附柱（珠海健帆）吸附去除有毒物質(zhì)，最后與血細(xì)胞匯合回輸體內(nèi)。血液流速150ml/min，血漿分離速度25ml/min，吸附時(shí)間2.5 h。

1.2.3雙重血漿吸附在血漿膽紅素吸附治療模式的基礎(chǔ)上，串聯(lián)HA330-Ⅱ（珠海健帆）血液灌流器，治療時(shí)間2.5 h。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1生化指標(biāo)采集治療當(dāng)天和治療后第2天的血液，送檢總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）、凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度（prothrombin time activity，PTA）和C反應(yīng)蛋白（C reactive protien，CRP）［4］。

1.3.2計(jì)算下降率下降率=（1-治療后/治療前）× 100%。

1.3.3不良反應(yīng)低血壓、皮膚瘙癢、畏寒寒戰(zhàn)、發(fā)熱等。

1.3.4預(yù)后判斷好轉(zhuǎn)：黃疸、乏力、納差等臨床癥狀部分或完全緩解。無(wú)效：癥狀改善不明顯或放棄、死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)，組間多重比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　3組患者一般資料

2　結(jié)果

2.1治療前后生化指標(biāo)比較

DPMAS和PE均能降低TBIL、DBIL、ALT、CRP和升高PTA，但PE降低CRP的療效不顯著；PBA僅降低TBI和DBIL，對(duì)其他療效不顯著。見(jiàn)表2。

2.2各生化指標(biāo)下降率的組間多重比較

DPMAS和PE組降低TBIL和ALT、升高PTA的療效均明顯優(yōu)于PBA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且PE組效果最佳，DPMAS組與之相近。而CRP下降率最高的是DPMAS組。見(jiàn)表3、附圖。

2.3不良反應(yīng)

PE組有10次（41.7%）出現(xiàn)寒戰(zhàn)、低熱及低血壓等不良反應(yīng)，經(jīng)抗過(guò)敏、回血或治療后1 d內(nèi)能好轉(zhuǎn)，未造成嚴(yán)重后果；其他兩組未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.4預(yù)后

比較3組治療好轉(zhuǎn)率：DPMAS組75%（9/12）、PBA組41.7%（5/12）、PE組68.8%（11/16）。3組好轉(zhuǎn)率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=3.289，P=0.193＞0.05），但DPMAS組好轉(zhuǎn)率高于其他兩組。

表2　治療前后各生化指標(biāo)的比較 （）

表2　治療前后各生化指標(biāo)的比較 （）

組別TBIL/（μmol/L）DBIL/（μmol/L）ALT/（IU/L）PTA/% CPR/（mg/L）DPMAS組治療前　398.7±103.3　234.8±124.1　229.1±236.1　45.9±29.2　30.4±20.9治療后　229.8±54.9　148.3±70.6　150.6±164.5　62.3±32.1　18.0±12.2 t值　5.275　3.122　2.470　-2.799　2.879 P值　0.002　0.021　0.048　0.049　0.045 PBA組治療前　310.7±61.8　224.4±44.8　196.3±210.5　42.8±26.2　22.6±26.1治療后　243.2±65.6　170.3±47.8　171.5±183.3　35.5±29.4　16.9±19.5 t值　5.513　4.181　1.619　1.779　1.907 P值　0.001　0.003　0.144　0.118　0.129 PE組治療前　387.6±86.1　149.2±105.9　343.1±243.1　48.2±31.6　20.2±24.6治療后　232.6±80.1　97.5±65.8　170.0±181.2　56.8±33.4　9.4±8.8 t值　13.502　2.627　3.238　-2.385　1.485 P值　0.000　0.047　0.014　0.049　0.212

表3　各生化指標(biāo)下降率的組間比較 （%，）

表3　各生化指標(biāo)下降率的組間比較 （%，）

組別CRP下降率DPMAS組　40.9±14.3　35.8±13.3　40.7±10.7　-26.0±20.8　39.9±15.4 PBA組　22.2±11.0　24.1±16.7　12.0±17.3　18.4±31.1　25.6±1.5 PE組　40.9±8.6　35.8±10.5　49.4±23.3　-38.4±58.9　35.1±28.0 H值　8.560　3.097　9.993　7.250　1.580 P值　0.014　0.213　0.007　0.027　0.454 TBIL下降率DBIL下降率ALT下降率PTA下降率

附圖　各生化指標(biāo)下降率比較圖

3　討論

肝衰竭是各種原因引起肝細(xì)胞壞死，使膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶和炎癥因子等有毒物質(zhì)儲(chǔ)積，產(chǎn)生黃疸、納差且凝血功能紊亂，甚至多器官衰竭等臨床表現(xiàn)［5］。人工肝治療能清除毒素，改善癥狀，中斷肝臟及其他器官的損害［6］。很多研究已表明，膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶的升高、凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度的減少是反映肝細(xì)胞損傷嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。C反應(yīng)蛋白在炎癥或組織損害時(shí)顯著升高，疾病緩解時(shí)迅速恢復(fù)，與肝組織的炎癥和損傷程度呈正相關(guān)［7］。同時(shí)CRP受TNF、IL-6等刺激增加，鑒于TNF、IL-6為非常規(guī)檢查，故本文將CRP與膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度一同作為評(píng)估人工肝療效的指標(biāo)。

血漿置換，通過(guò)直接替換含有有毒物質(zhì)的血漿，起到清除毒素的作用。有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格較低廉、療效顯著的優(yōu)點(diǎn)［8］。但是，治療后CRP下降不明顯，說(shuō)明PE不能顯著清除炎癥因子。另外，PE還會(huì)造成血漿中非致病性有益物質(zhì)丟失，異體血漿的輸入也會(huì)造成血源缺乏、引發(fā)輸血感染、低鈣血癥及過(guò)敏反應(yīng)等［9］。本文顯示不良反應(yīng)發(fā)生率可達(dá)41.7%之多。

血漿膽紅素吸附是利用特異性吸附柱BS330，選擇吸附血漿中膽紅素［10］，對(duì)其他毒素清除作用小。且因吸附樹(shù)脂的飽和，使療效受限。故PBA適用于以單純膽紅素升高且病情不甚嚴(yán)重的肝衰竭患者。

為了彌補(bǔ)上述不足，近年來(lái)，雙重血漿吸附技術(shù)已成為研究熱點(diǎn)。DPMAS將特異性BS330吸附柱和廣譜吸附柱HA330-Ⅱ組合應(yīng)用［11］，擴(kuò)大了吸附毒素的種類，增加了吸附能力。本文顯示DPMAS組TBIL、DBIL、ALT下降率均明顯高于PBA組，接近PE組，與原理相符。另外，該模式對(duì)炎癥介質(zhì)的清除有獨(dú)特作用［12］，能減少肝臟的繼發(fā)性級(jí)聯(lián)損傷，這可能是CRP下降率、臨床好轉(zhuǎn)率高于PE組的原因。但是，DPMAS的應(yīng)用需要更多的設(shè)備和技術(shù)支持，比如血漿分離器、BS330、HA330-Ⅱ、兩臺(tái)血透機(jī)或CRRT加單泵機(jī)的設(shè)備需求和連接技術(shù)。還有相應(yīng)的高費(fèi)用是需考慮的。

綜上所述，膽紅素吸附治療作用較單一，療效有限；血漿置換由于血液制品的嚴(yán)重缺乏、不良反應(yīng)的較高發(fā)生率，使其應(yīng)用和發(fā)展受到局限；雙重血漿吸附治療效果與血漿置換相當(dāng)，同時(shí)又能顯著清除炎癥介質(zhì)［13］，也克服了血漿置換的不足。雙重血漿吸附安全、適用范圍廣、是效果最接近或能替代血漿置換的最佳選擇。

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（張西倩編輯）

Com parison of clinical effects of double p lasmamolecular adsorption system，p lasma bilirubin adsorption and p lasma exchange in liver failure

Bao-wen Zhang，Xue-feng Yang，Xiang-jun Luo，F(xiàn)eng-ying Deng，Hai-yan Mi
（Department of Nephrology，Affiliated Nanhua Hospital，University of South China，Hengyang，Hunan 421002，China）

Objective To observe the clinical effects of double plasma molecular adsorption system（DPMAS），plasma bilirubin adsorption（PBA）and Plasma exchange（PE）in liver failure，and to explore a new treatmentmodel to replace plasma exchange.M ethods A total of 40 patientswith liver failure and received treatmentof artificial liver in our hospitalwas divided into DPMAS，PBA and PE group.The biochemical indexes，adverse reactions and clinical symptoms in the three groups were observed，and multiple comparisons before and after treatment and among those three groups were conducted.Resu lts The DPMAS and the PE group presented significant effects on total bilirubin（TBIL），direct bilirubin（DBIL），alanine am inotransferase（ALT），C reactive protein（CRP）and prothrombin activity（PTA）while the PBA group was observed to be effective on TBIL and DBIL only.Themultiple comparisons among the three groups indicated that the PE group had the optimal treatment effects，followed by the DPMAS group. All three groups improved the clinical symptoms，but the PE group presented significantadverse reactions.However，the recovery rate of the DPMAS group was higher than the other two groups.Conclusions The treatment effects of DPMASare equivalent to those of PE and have overcome the disadvantages of plasma deficiency and allergy.Only increasing the cost of equipment and consumables，DPMAS is applicable as the new model to rep lace plasma exchange.

liver failure；artificial liver；plasma exchange；plasma bilirubin adsorption；double plasmamolecular adsorption system

R657.3

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.12.022

1005-8982（2016）12-0103-04

2015-12-08