付炯，尹良軍，付廷，舒科杰，張平

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 骨科，重慶 400010）

雙環(huán)鋼絲捆扎技術聯(lián)合關節(jié)置換對轉子間骨折患者快速康復的臨床觀察

付炯，尹良軍，付廷，舒科杰，張平

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 骨科，重慶 400010）

目的探討交叉雙環(huán)鋼絲捆扎技術聯(lián)合關節(jié)置換術治療高齡股骨轉子間粉碎骨折的臨床療效。方法選取本院2013～2014年行人工關節(jié)置換結合鋼絲捆扎治療轉子間骨折（Evans-Jensen分型：Ⅲ型、Ⅵ型）病例進行回顧性分析，其中15例采用雙環(huán)鋼絲捆扎加人工關節(jié)置換術，19例采用普通環(huán)形鋼絲捆扎加人工關節(jié)置換術。兩組分別比較住院時間、首次行走時間、術前術后記錄每日睡眠時間、每日飲食量、精神狀態(tài)、髖關節(jié)Harris評分、血紅蛋白、白蛋白、電解質、是否有關節(jié)脫位、呼吸及泌尿系統(tǒng)炎癥等疾病，并進行對比分析。結果采用交叉雙環(huán)鋼絲捆扎組與采用普通鋼絲捆扎組比較，前者術后下床時間、住院天數(shù)及術后首月髖關節(jié)Harris評分優(yōu)于后者（P＜0.05），兩者血液指標出院前后無明顯差異（P＞0.05），但前者恢復速度較后者更快（P＜0.05），兩組術后第3個月、第6個月及1年髖關節(jié)Harris功能評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論交叉雙環(huán)鋼絲捆扎加人工關節(jié)置換術能促進患者術后快速康復，減少住院時間，提高患髖近期功能，在患者術后快速恢復方面有積極作用。

老年患者；股骨轉子間骨折；人工關節(jié)置換術；交叉雙環(huán)鋼絲；快速康復

股骨轉子間骨折指股骨頸基底至小轉子水平以上部位所發(fā)生的骨折，也是老年人最常見的骨折類型之一。轉子間骨折的傳統(tǒng)治療方法無論是下肢牽引治療還是行切開復位內固定手術，都需要患者長期臥床。老年人作為轉子間骨折的高發(fā)人群，長期臥床往往會因出現(xiàn)呼吸、消化、心血管等系統(tǒng)的各種并發(fā)癥，甚至危及患者生命，因此老年轉子間骨折患者的術后快速康復顯得尤為重要。人工關節(jié)置換結合鋼絲捆扎方式治療轉子間骨折適應證因其患者術后早期下地功能鍛煉、快速康復的特點正在被越來越多的人接受［1-4］。不斷優(yōu)化的人工關節(jié)已被很多學者證明在患者術后康復方面具有積極作用，而筆者發(fā)現(xiàn)，不同的鋼絲捆扎方式的選擇對患者術后康復同樣存在重要意義。

1　資料與方法

1.1目的

本文通過比較采用交叉雙環(huán)鋼絲捆扎結合人工關節(jié)置換方式與傳統(tǒng)環(huán)形鋼絲捆扎結合人工關節(jié)置換治療轉子間骨折，來探討新的鋼絲捆扎方式在老年轉子間骨折患者術后快速康復方面是否具有積極意義。

1.2入選病例與方法

1.2.1入選對象2013～2014年重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院人工髖關節(jié)置換集合鋼絲捆扎治療轉子間骨折患者34例。其中，男性14例，女性20例；年齡為72～83歲，平均年齡為76.43歲。

1.2.2入選標準①年齡≥70歲；②無其他系統(tǒng)疾病或其他系統(tǒng)疾病對日常飲食、活動、睡眠、精神狀態(tài)尚未造成明顯阻礙；③股骨轉子間骨折（Evans-Jensen分型：Ⅲ型、Ⅵ型）。

1.2.3排除標準①入院前合并嚴重循環(huán)、呼吸、消化系統(tǒng)疾病，且對日常飲食、睡眠造成阻礙患者；②入院前有脊髓損傷、腦癱、或者骨骼肌肉系統(tǒng)疾病等術前生活質量較差患者；③缺少陪伴及家屬，術后日常生活護理及早期需輔助下地活動條件不足者；④術中發(fā)生麻醉風險、術中大量出血（術中顯性失血量≥400m l）、術中輸血患者。

1.2.4方法將此時間段符合入選標準患者共34例隨機分成A、B兩組。A組：采用交叉雙環(huán)鋼絲捆扎結合人工關節(jié)置換方式15例。其中，男性6例，女性9例，全髖置換2例，半髖置換13例。B組：采用普通環(huán)形鋼絲捆扎結合人工關節(jié)置換19例。其中，男性8例，女性11例，全髖置換3例，半髖置換16例。手術由同一醫(yī)生主刀，除鋼絲捆扎方式不同外，其余手術與圍術期治療均相同。術前術后不同時間段記錄每日睡眠時間、每日飲食量、精神狀態(tài)、髖關節(jié)Harris評分、血紅蛋白、白蛋白、電解質、是否有關節(jié)脫位、呼吸及泌尿系統(tǒng)炎癥等疾病。

1.3圍術期處理及手術方式

1.3.1手術方式患者采用腰麻或全身麻醉，麻醉成功后，取側臥位，常規(guī)消毒、鋪巾、固定體位，選擇標準后外側入路，逐層切開皮膚及皮下組織、切斷外旋肌群，顯露并切開關節(jié)囊，于小轉子上方1.5 cm處截骨，取出股骨頭，切除髖臼邊緣盂唇。全髖關節(jié)置換則顯露并清理髖臼，髖臼銼逐級磨除全部的關節(jié)軟骨至軟骨下骨質滲血，將生物型髖臼假體置入并固定于外展45°，前傾10°。接下來處理股骨端，半髖與全髖置換基本相同。股骨髓腔依次擴髓，保持正常的前傾角15°，打入合適股骨柄假體，使大轉子上緣與股骨頭假體中心處于同一水平。然后重建大、小轉子：用穿線器緊貼大轉子下緣穿過軟組織，插入雙股鋼絲，巾鉗復位轉子骨折塊后于大轉子下緣后外側稍作擰緊固定。同樣的方法在大轉子頂點處開一軟組織通道，將另一雙股鋼絲一端穿過該通道，另一端于臀中肌止點上約1 cm處穿過臀中肌腱膜組織，兩端于大轉子頂點后穿過下方環(huán)形鋼絲進行交叉，為保證牢固可在接頭處重復進行交叉，然后將所有鋼絲頭端于大轉子下方后外側加壓擰緊，斷端埋頭于周圍軟組織內。縫閉關節(jié)囊，縫合切斷的外旋肌群，逐層縫合切口，常規(guī)置入引流管1根，加壓包扎切口。

1.3.2圍術期處理①術前完善血圖、生化、凝血、髖關節(jié)X片、CT平掃+三維重建等檢查；②術前常規(guī)輸液以消腫、鎮(zhèn)痛、補充水電解質等；③手術當日清晨予以昂丹司瓊8mg口服；④氨甲環(huán)酸止血：術前15min靜脈滴注；術中關節(jié)腔注射；術后3 h靜脈滴注；⑤術后常規(guī)予以氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛；⑥術后予以利法沙斑預防深靜脈血栓形成；⑦術后對患者進行早期活動宣教，鼓勵患者早期下床。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，用t檢驗進行比較；計數(shù)資料用χ2檢驗進行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組患者術前一般資料比較

兩組患者年齡、性別、骨折分型、術前血紅蛋白、總蛋白、髖關節(jié)Harris評分等一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2兩組患者術后首次下床時間、術后康復至可出院時間比較

下床時間以患者在疼痛程度尚能忍受范圍，無需他人幫助于床旁站立或少量行走為準；所有患者均在手術切口干燥，未見感染征象，且能自主或在助行器幫助下于病房自主行走為準。A組患者術后首次下床時間早于B組，術后康復時間和費用均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1　一般情況比較

2.3兩組患者術后1、3、6及12個月髖關節(jié)功能評分比較

從患者術后返院復查時對髖關節(jié)進行Harris評分，患者術后1個月髖關節(jié)功能評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后3、6、12個月髖關節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4兩組患者術后1、3和7 d出院前血紅蛋白比較

術后第1天，A組患者術后血紅蛋白含量與B組患者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3 d與術后7 d，A組患者血紅蛋白含量比B組高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而至出院前，A、B兩組患者血紅蛋白含量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見圖1和表4。

2.5兩組患者睡眠時間、飲食量、精神狀態(tài)比較

睡眠時間以患者自訴安靜入睡時間為準，飲食量為患者每日主要進食流質飲食量、精神狀態(tài)則以漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）測量值為準?；颊咝g后第1天，第7天，出院前，以上3組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.0.5），而術后第3天左右，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5～7。

2.6兩組患者術后并發(fā)癥比較

患者出院后常規(guī)囑咐術后1、3、6和12個月回院復查，排除2例失訪患者，根據(jù)術后復查結果，并發(fā)癥統(tǒng)計結果如下：術后A組有1例患者曾在住院期間就發(fā)生呼吸道感染，B組沒有，結果比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；假體松動A組0例，B組2例，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；假體周圍骨折均存在1例，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；關節(jié)脫位A組0例，B組3例，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表8。

2.7典型病例

女性，85歲，跌倒致左側轉子間骨折（E-vans-Jensen IV型），入院7 d后行人工全髖關節(jié)置換并用雙環(huán)鋼絲捆扎大轉子，手術順利，術后24 h床上坐位，術后48 h扶助行器下床，隨訪1年效果佳。見圖2～3。

表2　術后下床時間及術后康復時間比較 （d，）

表2　術后下床時間及術后康復時間比較 （d，）

出院時間A組　2.37±0.85　10.53±2.26 B組　3.13±0.68　12.89±3.97 t值　-2.887　-2.051 P值　0.007　0.048組別下床時間

表3　兩組患者術后髖關節(jié)功能Harris評分 （分，）

表3　兩組患者術后髖關節(jié)功能Harris評分 （分，）

組別出院前A組　77.17±3.87　82.50±2.95　88.33±2.16　89.00±1.55 B組　73.00±2.87　82.33±2.35　88.56±1.94　89.22±1.79 t值　2.527　-0.046　0.529　0.357 P值　0.032　0.905　0.839　0.808第1天第3天第7天

圖1　患者術后血紅蛋白恢復趨勢圖 （g/L）

表4　患者術后血紅蛋白值比較 （g/L，）

表4　患者術后血紅蛋白值比較 （g/L，）

出院前A組　70.93±9.99　80.60±8.58　84.80±6.95　88.80±8.00 B組　69.78±9.54　70.74±15.89　79.73±5.77　90.26±7.61 t值　0.340　2.163　2.321　-0.544 P值　0.736　0.038　0.027　0.590組別第1天第3天第7天

表5　患者睡眠時間比較 （h，）

表5　患者睡眠時間比較 （h，）

出院前A組　4.83±1.39　5.30±0.77　5.60±0.81　6.64±0.73 B組　5.31±0.91　4.50±1.04　5.68±4.04　6.28±0.85 t值　-1.220　2.481　0.048　1.283 P值　0.231　0.019　0.962　0.209組別第1天第3天第7天

表6　患者術后每日飲食量 （ml，）

表6　患者術后每日飲食量 （ml，）

出院前A組　536.67±66.72　673.33±77.61 700.00±75.59 756.66±84.23 B組　550.00±78.17　610.52±79.19 686.84±91.04 736.84±77.89 t值　-0.526　2.316　0.450　0.711 P值　0.602　0.027　0.656　0.482組別第1天第3天第7天

表7　患者術后HAMA評分 （分，）

表7　患者術后HAMA評分 （分，）

出院前A組　13.53±4.69　12.53±4.62　10.20±4.87　9.80±2.98 B組　12.84±5.16　15.94±4.36　11.21±3.50　9.68±2.80 t值　1.123　-2.206　-0.703　-1.627 P值　0.689　0.035　0.487　0.908組別第1天第3天第7天

表8　患者術后1年內并發(fā)癥情況　例

圖2　術前骨盆片及股骨上段側位片

圖3　術后股骨上段正、側位片

3　討論

股骨轉子間骨折作為老年人高發(fā)骨折類型，其治療方法有很多，大致可分為3種：①患肢牽引治療；②骨折切開復位內固定；③人工關節(jié)置換。患肢牽引治療作為曾經治療轉子間骨折的主要手段，需要患者長期制動臥床，并由此引起較高的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率［5］而逐漸被淘汰；骨折切開復位內固定以手術方式及內固定材料的不同又分為Gamma釘，股骨近端髓內釘，股骨近端抗旋轉髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA），動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS），股骨近端解剖鎖定鋼板等等，他們以良好的療效以及術后較高的功能恢復被越來越多患者接受和認可，是目前臨床醫(yī)生作為治療轉子間骨折的首選方法［6］。其中近年來采用較多的DHS及PFNA在穩(wěn)定型骨折（Evans-Jensen分型：Ⅰ型、Ⅱ型）及年齡相對年輕、骨質情況較好的患者中取得良好的治療效果［7-8］，但在復雜骨折及骨質疏松較嚴重患者中，疏松的骨質對內固定的把持力和支撐力不足，加上骨折的不穩(wěn)定性，兩種內固定的失效率較高。黃建華等報道在不穩(wěn)定型的復雜轉子間骨折病例中，DHS內固定失效率高達50%［9］。同時，內固定治療要求患者臥床時間相對較長，也不利于避免臨床并發(fā)癥的發(fā)生。因此，對于高齡患者復雜轉子間骨折，人工髖關節(jié)置換結合股骨大、小轉子重建的治療方式逐漸得到更多的應用［10-11］。

在本次研究中以人工關節(jié)置換結合鋼絲捆扎的方式來治療轉子間骨折，重建患者髖關節(jié)功能的同時，力求最大程度復位和穩(wěn)定患者大轉子。新型交叉鋼絲捆扎方式是在大轉子下方用傳統(tǒng)方法捆扎一次，并且在此基礎上再用另一根鋼絲穿過原有捆扎環(huán)同時繞過大轉子再進行一次牢固的捆扎，其與傳統(tǒng)鋼絲捆扎方式比較的優(yōu)勢在于：①更加直接而穩(wěn)定的固定股骨大轉子；②兩個捆扎環(huán)由不同鋼絲組成，若其中一根斷裂，并不影響另一根穩(wěn)定性，使捆扎更具韌性；③在股骨近端形成更為全面而牢固的包繞，使其能承受更加強大的橫向及縱向壓力，減少術中、術后隱性骨裂的發(fā)生。

臀中肌主要的功能是：在固定時使大腿外展，前部使大腿屈和內旋，后部使大腿伸和外旋。因此人工關節(jié)置換術中保證臀中肌適當?shù)膹埩τ诨颊咝g后髖關節(jié)功能恢復以及防止髖關節(jié)脫位意義重大。本次實驗中，雙環(huán)鋼絲捆扎方式更為牢固地捆扎大轉子使臀中肌的張力得以提高，從而促進患者早期下床功能鍛煉，乃至對后期減少關節(jié)脫位等并發(fā)癥同樣具有重要意義。

本次試驗中，兩組患者出院前后在生命體征、血液指標、日常生活等指標差異無統(tǒng)計學意義，在術后第3天左右差異有統(tǒng)計學意義，從多方面說明雙環(huán)捆扎方式能促進患者術后身體狀態(tài)更快趨于正常，但是具體作用機制仍需進一步證實。

本研究為回顧性研究，并非前瞻性、隨機對照研究。本研究中所有患者和研究屬于于同個治療小組，因此在下床時間、功能評分等方面存在眾多主觀因素的影響，因此有些統(tǒng)計數(shù)據(jù)與相關文獻報道數(shù)據(jù)存在出入。此外，本研究樣本量有限；同時影響患者髖關節(jié)功能及術后康復各項指標因素眾多，本研究收集、統(tǒng)計數(shù)據(jù)有限，因此研究結果存在局限性，還需要進一步改善及深入研究。

雙環(huán)鋼絲捆扎方式結合髖關節(jié)置換手術能促進老年轉子間骨折患者早期下地活動及功能恢復，同時在減少術后并發(fā)癥方面同樣具有積極作用。盡管本次實驗中，實驗組與對照組比較，在各項指標上的進步并不十分明顯，但在對醫(yī)療技術探索過程中，每一點細小的進步都值得讓人欣喜。

［1］陳永龍，張怡五，王曉勇，等.人工髖關節(jié)置換術治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折34例療效分析［J］.重慶醫(yī)學，2013，42（8）:934-936.

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（張蕾編輯）

Com parision of clinical curative effect of two different wire binding technologies artificial joint rep lacement for elderly patientsw ith intertrochanteric fractures

Jiong Fu，Liang-jun Yin，Ting Fu，Ke-jie Shu，Ping Zhang
（Departmentof Orthopaedics，the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China）

Objective To compare and analyze the clinical curative effect of two differentwire binding technologies combined with artificial joint replacement for elderly patients with intertrochanteric fractures.M ethods Retrospectively analyzed 34 cases of elderly patientswith femoral Intertrochanteric fractures treated with differentwire binding technologies combined with artificial joint replacement in our hospital from 2013 to 2014.A number of 15 cases used double loop wire binding technology combined with artificial joint replacement（group 1），and 19 cases used ordinarywire binding technology combined with artificial joint replacement（group 2）.Indexes indicated the recovery situation of two groupswere comparative analyzed.Results Compared with the group 1，the group 2 had significantly extended postoperative first walking time，postoperative hospital stays，and the Harris scoring of patients after surgery 1 month（P＜0.05）.But the two groups had no difference in the harrisscoring of patients after surgery 3 month，6month，and 1 year（P＞0.05）.The blood test index of the two groups had no difference either（P＞0.05）. Conclusions Compared with the group used ordinary wire binding technology combined with artificial joint replacement，the group used double loop wire binding technology combined with artificial joint replacement can promote a faster recovery process，and reduce postoperative hospital stay time，and improve the hip joint's function in shortterm.

elderly patient；intertrochanteric fracture；replacement；double loop wire；fast recovery

R 493；R683

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.12.016

1005-8982（2016）12-0073-05

2016-01-12