李少龍，吳章林，曾參軍廣東省韶關(guān)市仁化縣人民醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 500；南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，廣東 廣州 50900；南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 50000

臨床研究

內(nèi)外側(cè)雙鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效

李少龍1，吳章林2，曾參軍3
1廣東省韶關(guān)市仁化縣人民醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 512300；2南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510900；3南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000

目的 探討內(nèi)外側(cè)雙鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。方法 收集2009年1月～2014年1月我院收治18例C型肱骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行回顧性分析，按照AO骨折分型，其中C1型7例，C2型5例，C3型6例；18例患者均采用肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)并均用內(nèi)外側(cè)解剖鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定治療，術(shù)后指導(dǎo)功能鍛煉并定期隨訪，采用Cassebaum方法評(píng)價(jià)其臨床療效。結(jié)果 18例均采用內(nèi)外側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定方式完成手術(shù)，均獲得定期隨訪12～48（18±1.1）個(gè)月。患者骨折全部愈合，無(wú)感染、骨不連或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎情況發(fā)生；隨訪采用Cassebaum方法評(píng)定術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能，其中優(yōu)13例，良3例，可2例，優(yōu)良率為89.0%。結(jié)論 內(nèi)外側(cè)雙鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折具有較好臨床療效，是治療復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折的最有效方法之一，應(yīng)該得到更深入的研究與推廣。

肱骨遠(yuǎn)端骨折；雙鋼板固定；手術(shù)治療；切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

肱骨遠(yuǎn)端骨折是一種以高能量損傷為主的嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)損傷，約占全身骨折2%，肱骨骨折的1/3［1］。肱骨遠(yuǎn)端是參與構(gòu)成肘關(guān)節(jié)的最重要結(jié)構(gòu)之一，具有解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、周?chē)揉徶匾苌窠?jīng)的特點(diǎn)。此外，肘關(guān)節(jié)作為人體上肢重要的負(fù)重與活動(dòng)關(guān)節(jié)，同人們生活質(zhì)量密切相關(guān)，這使得復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折預(yù)后要求高，以上特點(diǎn)決定了復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療的挑戰(zhàn)性［2］。

針對(duì)復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折，通過(guò)近30年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者的不斷研究與探討，手術(shù)治療結(jié)合早期功能鍛煉恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能已經(jīng)成為最主要的選擇［3］。手術(shù)治療分為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和全肘關(guān)節(jié)置換兩種方式，其中切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定又具有多種手術(shù)入路，包括尺骨鷹嘴截骨入路、肱三頭肌腱舌形瓣入路、肱三頭肌腱劈開(kāi)入路、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路等。尺骨鷹嘴截骨手術(shù)入路具有顯露清晰、易于復(fù)位等諸多優(yōu)點(diǎn)成為主要選擇，而其他手術(shù)入路由于保留了尺骨鷹嘴的完整性也得到一定發(fā)展［4］，其中內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路因損傷小、暴露范圍大而逐漸成為重要選擇之一。本研究選擇病例均為C型復(fù)雜骨折，均采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路進(jìn)行治療。在固定方式選擇上，也具有諸多方案，但目前內(nèi)外側(cè)雙鋼板內(nèi)固定方式已經(jīng)成為最主要選擇［5-6］。本研究通過(guò)對(duì)此18例復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行內(nèi)外側(cè)雙鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療并定期隨訪，旨在探討該手術(shù)方式的臨床療效，為復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折的臨床手術(shù)治療提供參考。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本研究共采集并篩選出2009年1月～2014年1月我院收治復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折病例18例，其中男性10例，女性8例，年齡分布17～57歲，平均年齡35±2.1歲。按照骨折AO分型，其中C1型7例，C2型5例，C3型6例，所有骨折均為閉合性骨折，均無(wú)合并明顯神經(jīng)血管損傷。

1.2手術(shù)方案制定

患者入院后均進(jìn)行患肢肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查、薄層CT掃描并進(jìn)行三維重建（圖1）。根據(jù)患者肘關(guān)節(jié)X片與CT影像進(jìn)行精確骨折分型，結(jié)合患者受傷機(jī)制、肘關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點(diǎn)、骨折特點(diǎn)以及內(nèi)固定植入可行性為患者制定個(gè)性化手術(shù)方案。所有病例術(shù)前均向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)方案及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并取得手術(shù)治療同意。

1.3手術(shù)治療

所有患者采用臂叢麻醉，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后患肢驅(qū)血，根據(jù)患者血壓選擇合適止血帶壓力止血。本研究18例患者均采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合手術(shù)入路。術(shù)中暴露時(shí)常規(guī)游離尺神經(jīng)并予以保護(hù)，優(yōu)先恢復(fù)肱骨滑車(chē)及肱骨小頭關(guān)節(jié)面正常解剖形態(tài)，再進(jìn)行肱骨干固定，對(duì)骨缺損嚴(yán)重患者，采用自體髂骨取骨進(jìn)行植骨，本研究共有4例患者進(jìn)行自體骨植骨術(shù)。對(duì)于關(guān)節(jié)面呈粉碎性骨折時(shí)，優(yōu)先恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖關(guān)系存在一定困難，先將外上髁或者內(nèi)上髁與肱骨干進(jìn)行固定，然后進(jìn)行關(guān)節(jié)面重建，再對(duì)對(duì)側(cè)髁進(jìn)行固定，當(dāng)合并骨缺損時(shí)應(yīng)兼顧缺損修復(fù)與鋼板植入位置，避免出現(xiàn)肱骨滑車(chē)狹窄影響前臂正常放置。

復(fù)位完成后克式針臨時(shí)固定并進(jìn)行C臂透視，確定骨折對(duì)位對(duì)線良好，關(guān)節(jié)面解剖關(guān)系恢復(fù)后選取適當(dāng)長(zhǎng)度肱骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板作固定。外側(cè)鎖定鋼板固定時(shí)鋼板遠(yuǎn)端勺狀部分覆蓋肱骨小頭外側(cè)，確定覆蓋肱骨外髁突出末端骨面，調(diào)整鋼板外側(cè)位置并活動(dòng)肘關(guān)節(jié)確定鋼板與尺骨鷹嘴以及肱骨小頭關(guān)節(jié)軟骨之間距離，確保鋼板不影響正常肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，通常鋼板與關(guān)節(jié)軟骨之間距離通常大于3 mm［7］。內(nèi)側(cè)解剖鋼板置于肱骨內(nèi)上髁嵴表面，遠(yuǎn)端達(dá)到內(nèi)側(cè)副韌帶附著處。由于肱骨遠(yuǎn)端特有的前傾角度以及個(gè)性化解剖差異，內(nèi)外側(cè)解剖鋼板偶爾存在不完全敷貼骨面情況，此時(shí)可酌情進(jìn)行鋼板折彎，因?yàn)檎蹚澆糠滞ǔ２簧婕颁摪暹h(yuǎn)端，因此對(duì)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)部分固定不存在影響。內(nèi)外側(cè)鋼板固定應(yīng)牢固、有效，同時(shí)考慮肘關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點(diǎn)，外側(cè)解剖鎖定鋼板長(zhǎng)于內(nèi)側(cè)2～3孔，避免出現(xiàn)應(yīng)力集中。固定完成之后去除臨時(shí)固定克氏針，C臂透視肘關(guān)節(jié)正側(cè)位確定內(nèi)固定處于最佳位置后常規(guī)沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合。

術(shù)后第2天在手術(shù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行主動(dòng)肌肉收縮功能鍛煉，1周內(nèi)行患肢肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查（圖2），確定骨折對(duì)位及內(nèi)固定固定情況，1周后進(jìn)行患肢肘關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。此后分別于術(shù)后1、3、6個(gè)月，1、2、4年進(jìn)行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線復(fù)查，了解術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況并隨訪采用Cassebaum方法評(píng)定術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能。

2　結(jié)果

全部病例均按照預(yù)定手術(shù)方案完成手術(shù)，術(shù)后無(wú)傷口感染、骨折不愈合或者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎情況發(fā)生。全部病例均獲得定期隨訪12～48個(gè)月，平均18±1.1個(gè)月，隨訪采用Cassebaum方法評(píng)定術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能，其中優(yōu)13例，良3例?？?例，優(yōu)良率為89.0%（表1）。

表1　肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后隨訪Cassebaum評(píng)分（例）

3　討論

內(nèi)外柱為肱骨遠(yuǎn)端主要受力部分，中間骨質(zhì)菲薄，前面富含神經(jīng)和血管?；谥怅P(guān)節(jié)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)與肘關(guān)節(jié)術(shù)后功能的高要求使得肱骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療面臨視野顯露范圍小、難以復(fù)位和固定困難等諸多挑戰(zhàn)性［8］。

基于復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折保守治療的局限性與患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的高要求，手術(shù)治療與早期功能鍛煉已經(jīng)成為復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折的首要治療方式［9］。目前針對(duì)復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折最主要的手術(shù)方式有切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定與肘關(guān)節(jié)置換術(shù)，肘關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然能恢復(fù)較大的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但由于上肢負(fù)重能力大幅度減弱對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量影響較大，尤其針對(duì)從事體力勞動(dòng)工作的年輕患者需要慎重考慮，所以肘關(guān)節(jié)置換術(shù)往往被視為一種挽救性手術(shù)［10］。

復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)與受傷機(jī)制使得肱骨遠(yuǎn)端骨折類(lèi)型復(fù)雜多樣，針對(duì)不同部位或者類(lèi)型的骨折需要不同的手術(shù)入路進(jìn)行暴露和固定。對(duì)于復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折，經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者多年探索，目前主流手術(shù)入路有肱三頭肌劈開(kāi)入路、尺骨鷹嘴截骨入路、肱三頭肌舌形瓣入路、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路等，其中尺骨鷹嘴截骨入路暴露關(guān)節(jié)面最大，應(yīng)用較多［11］，但對(duì)尺骨鷹嘴截骨為患者增加了人為創(chuàng)傷，增加了術(shù)后骨化性肌炎的發(fā)生，使得其應(yīng)用受到一定限制，而內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路具備暴露范圍大，局部損傷小而逐漸應(yīng)用廣泛。本研究結(jié)合患者受傷機(jī)制、骨折類(lèi)型、肘關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點(diǎn)與內(nèi)固定難易程度為患者制定個(gè)性化手術(shù)方案，最大限度提高手術(shù)安全與療效。

內(nèi)固定方法作為復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療的核心，對(duì)肘關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)起著決定性作用，對(duì)于波及肱骨小頭和滑車(chē)等復(fù)雜的C型骨折進(jìn)行內(nèi)固定時(shí)，重建滑車(chē)與肱骨小頭關(guān)節(jié)面是手術(shù)最為重要的環(huán)節(jié)，應(yīng)避免滑車(chē)寬度變窄及關(guān)節(jié)面不平整［12］。肱骨遠(yuǎn)端骨折的主要固定方式包括包括克氏針、螺釘固定、鋼板固定和外固定支架固定，其中雙側(cè)解剖鋼板應(yīng)用最為廣泛［13］。相對(duì)于其他固定方式，內(nèi)外側(cè)解剖鎖定鋼板固定具有諸多優(yōu)勢(shì)。首先，雙側(cè)解剖鎖定鋼板根據(jù)肱骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，敷貼程度好，特別對(duì)于復(fù)雜骨折復(fù)位困難時(shí)，解剖鋼板遠(yuǎn)端塑型能有效指導(dǎo)骨折復(fù)位。其次，雙側(cè)解剖鋼板分別固定肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)、外側(cè)柱，對(duì)鷹嘴窩沒(méi)有侵犯，這有效提高了手術(shù)的安全性。最后，雙側(cè)解剖鋼板根據(jù)肘關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點(diǎn)設(shè)計(jì)螺釘方向、密度、大小。雙側(cè)肱骨遠(yuǎn)端解剖鋼板與螺釘形成堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)支架固定模式，有助于術(shù)后患者早期行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，而且能有效地避免肘關(guān)節(jié)僵直［14-15］。本研究18例復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折患者均采用雙鋼板固定方式，通過(guò)術(shù)后定期隨訪評(píng)價(jià)，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，有效驗(yàn)證了內(nèi)外側(cè)解剖鋼板固定的安全性與有效性。

本研究采用新型內(nèi)外側(cè)雙鋼板手術(shù)治療復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折取得良好療效，該固定方式固定、可靠，在提供穩(wěn)定性保障的同時(shí)，能最大限度地減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折不愈合、術(shù)后關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率，是治療復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折的有效方法之一，有效驗(yàn)證了內(nèi)外側(cè)雙鋼板手術(shù)治療復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折的可行性。但也存在一定不足，首先，由于病源有限，本研究樣本量不足，需要后續(xù)進(jìn)一步完善補(bǔ)充。其次，受限與患者隨訪依從性，隨訪數(shù)據(jù)不夠完善，隨訪時(shí)間差距較大，尚需進(jìn)一步完善。

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Clinical analysis of Double-plate fixation for complex fractures of the distal humerus

LI Shaolong1，WU Zhanglin2，ZENG Canjun31The Renhua People's Hospital of Guangdong Shaoguan，Guangzhou 512300，China；2The fifth Affiliated Hospital of Southern Medical University，Guangzhou 510900，China；3The third Affiliated Hospital of Southern Medical University，Guangzhou 510000，China

Objective To study the effects of Double-plates fixation for complex fractures of the distal humerus.Methods According to the AO/OTA classification system，7 cases were belonged to type C1，5 to type C2，6 to type C3.The study involved 18 patients with complex distal humeral fractures undergone double-plate fixation from January 2009 and January 2014.In addition，regular follow-up were carried out Strictly and the data was analyzed with statistical methods.Results Eighteen patients were treated with double plating internal fixation successfully and followed up for 12-48（18±1.1）months.All of the cases were healed，No infection，nonunion and posttraumatic arthritis had been reported.The function of the elbow according to Cassebaum score system showed excellent in 13 cases，good in 3，fair in 2，the excellent-good rate was 89.0%. Conclusion The surgical procedure of Double-plate fixation is feasible and useful clinically for complex fractures of the distal humerus，and further prospective study should be carried out to elucidate the efficient of this surgical procedure.

fracture of distal humerus；double-plate fixation；surgical treatment；open reduction and internal fixation

2016-06-11

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014B090901055；2014A020212176）；天河區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（201404KW025）

李少龍，E-mail:13570790308@163.com

曾參軍，E-mail:zengcanjun@163.com