閆文明　王宏偉　郁志龍　寶瑩娜　張　劍　林　宇

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生物靶區(qū)定位在膠質(zhì)瘤術(shù)后放射治療的臨床價(jià)值研究

閆文明王宏偉郁志龍寶瑩娜張劍林宇

目的探討生物靶區(qū)定位在膠質(zhì)瘤術(shù)后放射治療的臨床價(jià)值。方法選取術(shù)后行放射治療的腦膠質(zhì)瘤患者80例，全部經(jīng)開(kāi)顱手術(shù)或立體活檢確診。將采用11C-蛋氨酸(11C-Met)-PET/MRI融合圖像進(jìn)行放射靶區(qū)勾畫(huà)的44例患者納入觀察組，將僅采用MRI圖像勾畫(huà)放射靶區(qū)的36例患者納入對(duì)照組。對(duì)比兩組患者放療后的近期療效，不良反應(yīng)和遠(yuǎn)期療效。結(jié)果兩組患者LCR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的CR、PR和PD比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，在SD方面差異顯著(P<0.05)。觀察組患的治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者1、2、3年OS 分別為63.6%、43.2%、34.1%和58.3%、36.1%、27.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。生存曲線表明觀察組的預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論生物靶區(qū)定位用于膠質(zhì)瘤術(shù)后放射治療不良反應(yīng)發(fā)生率低，可以明顯提高患者的預(yù)后，值得臨床推廣使用。

生物靶區(qū)；膠質(zhì)瘤；放射治療

(The Practical Journal of Cancer,2016,31:1349～1351)

膠質(zhì)瘤是成人最常見(jiàn)的顱腦腫瘤，約占腦腫瘤的45%～60%，其中惡性膠質(zhì)瘤占到75%以上。手術(shù)切除是治療膠質(zhì)瘤的首選方法，但是膠質(zhì)瘤惡性程度高，侵襲性強(qiáng)，與周?chē)M織無(wú)明顯界限，加上腦部解剖位置特殊，常不能完全清除腫瘤組織，術(shù)后幾乎全部會(huì)復(fù)發(fā)，預(yù)后極差，死亡率高。術(shù)后放療是膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，能夠降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。隨著放療的不斷發(fā)展革新，放療技術(shù)從普通的常規(guī)照射發(fā)展到靶區(qū)定位的精準(zhǔn)放療。然而腫瘤組織內(nèi)的活性腫瘤細(xì)胞分布不均勻，對(duì)于局部結(jié)構(gòu)未發(fā)生改變腫瘤病灶CT不能準(zhǔn)確的顯像，往往出現(xiàn)CT所提供的解剖結(jié)構(gòu)圖像資料與實(shí)際腫瘤活性細(xì)胞分布不一致的情況。分子水平代謝功能顯像技術(shù)將腫瘤放療靶區(qū)定位進(jìn)行生物靶區(qū)優(yōu)化定位，致使精準(zhǔn)放療被進(jìn)一步優(yōu)化。本研究回顧性分析80例膠質(zhì)瘤患者術(shù)后進(jìn)行不同方法靶區(qū)勾畫(huà)后行放療的臨床效果，探討生物靶區(qū)定位在膠質(zhì)瘤術(shù)后放射治療的臨床價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月至2013年5月我院腦外科收治的術(shù)后行放射治療的腦膠質(zhì)瘤患者80例，全部經(jīng)開(kāi)顱手術(shù)或立體活檢確診。將采用11C-蛋氨酸(11C-Met)-PET/MRI融合圖像進(jìn)行放射靶區(qū)勾畫(huà)的44例患者納入觀察組，將僅采用MRI圖像勾畫(huà)放射靶區(qū)的36患者納入對(duì)照組。觀察組男性27例，女性17例；年齡9～72歲，平均(39.7±7.8)歲；腫瘤全部切除10例，部分切除30例，僅行活檢術(shù)4例；腫瘤位于上幕部位33例，位于下幕11例；單發(fā)病灶41例，多發(fā)病灶3例，無(wú)跨小腦幕多發(fā)病例；低級(jí)(Ⅰ/Ⅱ級(jí))25例，高級(jí)(Ⅲ/Ⅳ級(jí))19例。對(duì)照組男性22例，女性14例；年齡8～79歲，平均(42.3±8.0)歲；腫瘤全部切除7例，部分切除27例，僅行活檢術(shù)2例；腫瘤位于上幕部位30例，位于下幕6例；單發(fā)病灶35例，多發(fā)病灶1例，無(wú)跨小腦幕多發(fā)病例；低級(jí)(Ⅰ/Ⅱ級(jí))20例，高級(jí)(Ⅲ/Ⅳ級(jí))16例。兩組患者一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法

MRI圖像勾畫(huà)靶區(qū)：根據(jù)術(shù)前及術(shù)后MRI的T1增強(qiáng)相、FALIR及T2相所顯示的異常區(qū)域，勾畫(huà)出放療的答題腫瘤靶區(qū)(GTV)，然后將GTV放大至其邊界外2～3 cm作為臨床靶區(qū)(CTV)，包括可能會(huì)有腫瘤細(xì)胞的解剖擴(kuò)展區(qū)。

11C-Met-PET/MRI融合圖像勾畫(huà)靶區(qū)：患者平臥于掃描床，封閉視聽(tīng)，靜脈注射11C-Met10-20mCi 20 min后掃描，歷時(shí)10 min。采集圖像時(shí)選擇11C半衰期進(jìn)行衰減校正，通過(guò)衰減校正后重建PET影像。在11C-Met最濃處的病灶內(nèi)勾畫(huà)靶區(qū)。若PET未發(fā)現(xiàn)異常，在MRI異常區(qū)域相應(yīng)的PET影像區(qū)勾畫(huà)靶區(qū)，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)。

兩組患者對(duì)CTV給予45～54 Gy的放射劑量治療，每次分割劑量為1.8～2.0 Gy。治療后3個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行MRI復(fù)查，觀察患者的近期療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解(CR):所有靶病灶消失；部分緩解(PR)：靶病灶最長(zhǎng)徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30%；病變進(jìn)展(PD)：靶病灶最長(zhǎng)徑之和與治療開(kāi)始之后所記錄到的最小的靶病灶最長(zhǎng)徑之和比較，增加20%，或者出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶；病變穩(wěn)定(SD)：介于部分緩解和疾病進(jìn)展之間。隨訪3年，觀察兩組患者的復(fù)發(fā)率和死亡率和累積生存率(OS)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1兩組患者放療后的近期療效

觀察組患者的局部控制率(LCR)為84.1%(37/44)，對(duì)照組的LCR為83.3%(30/36),兩組患者LCR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步分析，兩組患者的CR、PR和PD比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，在SD方面差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組患者放療后的近期療效對(duì)比(例，%)

2.2不良反應(yīng)

放射治療中主要的不良反應(yīng)為放射性腦水腫癥狀，如惡心、嘔吐、頭痛、肢體無(wú)力加重等，經(jīng)甘露醇、地塞米松靜脈滴注后癥狀緩解。其中觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)4例(9.1%)，對(duì)照組出現(xiàn)不良反應(yīng)9例(25.0%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組患者放療后的遠(yuǎn)期療效對(duì)比

至隨訪結(jié)束，無(wú)失訪患者。兩組患者的1、2、3年OS 分別為63.6%、43.2%、34.1%和58.3%、36.1%、27.8%，兩組患者的3年生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。在Kaplan-Meimer法中設(shè)定終點(diǎn)隨訪時(shí)間為36個(gè)月，結(jié)果顯示觀察組和對(duì)照組的中位生存時(shí)間分別為23.7個(gè)月和17.4個(gè)月，Log-rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。生存曲線表明觀察組的預(yù)后較對(duì)照組好，見(jiàn)圖1。

3　討論

惡性腦膠質(zhì)瘤是成人常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤，死亡率和致殘率高，5年生存率不足5%[1]。惡性膠質(zhì)瘤的侵襲生長(zhǎng)能力很強(qiáng)，手術(shù)切除往往不能切除所有的腫瘤組織，術(shù)后復(fù)發(fā)率極高，幾乎達(dá)到了100%。術(shù)后放療已被證實(shí)為惡性膠質(zhì)瘤治療的標(biāo)準(zhǔn)方法，可以有效的降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高患者的中位生存時(shí)間[2-3]。既往放射治療的照射范圍多為全腦照射，放療過(guò)程中毒性反應(yīng)發(fā)生率高，隨著放療技術(shù)與影響技術(shù)的發(fā)展，膠質(zhì)瘤的靶區(qū)勾畫(huà)與照射范圍有了顯著地變化。有研究顯示，惡性膠質(zhì)瘤腫瘤的浸潤(rùn)范圍往往在腫瘤部位周?chē)? cm范圍內(nèi)[4]，瘤體周?chē)兔芏人[帶中浸潤(rùn)的腫瘤細(xì)胞也多在瘤周3 cm以?xún)?nèi)，而且80%～90%的復(fù)發(fā)部位多為于瘤體或周?chē)? cm的范圍內(nèi)[5]。研究證實(shí)，全腦放療并不能提高患者的生存率，反而因嚴(yán)重的副反應(yīng)降低了患者的生活質(zhì)量[6]。

表2　兩組患者放療后壽命表

圖1　兩組患者放療后的生存曲線

隨著影像學(xué)的發(fā)展，特別是圖像融合技術(shù)在臨床的逐步使用，生物勾畫(huà)靶區(qū)的概念在放射治療中突顯了應(yīng)用價(jià)值。生物靶區(qū)定位綜合解剖和功能影像融合定位腫瘤靶區(qū)，采用放射性同位素示蹤的氨基酸顯像的圖像融合技術(shù)，確定腫瘤病灶內(nèi)腫瘤活性細(xì)胞的分布情況，進(jìn)而勾畫(huà)出生物靶區(qū)，使放療更加精準(zhǔn)。大部分的顱內(nèi)腫瘤對(duì)氨基酸的攝取率均大于正常腦組織，示蹤的氨基酸能順利的通過(guò)血腦屏障，一般情況下這些氨基酸顯像劑顯示的腫瘤范圍比MRI小，通常它們能顯示出MRI無(wú)法顯示出的腫瘤組織，如手術(shù)創(chuàng)傷造成的血腦屏障受損和術(shù)腔周?chē)M織水腫，MRI無(wú)法辨別術(shù)后腫瘤殘留與手術(shù)創(chuàng)傷引起的非特異改變[7]。

本研究采用11C-Met作為示蹤氨基酸，Grosu等[8]的研究結(jié)果顯示采用11C-Met-PET/CT/MRI融合圖像進(jìn)行生物靶區(qū)定位對(duì)比僅用CT/MRI進(jìn)行靶區(qū)定位患者的放射治療效果，11C-Met-PET/CT/MRI融合圖像定位靶區(qū)的患者的中位生存率顯著高于僅用CT/MR定位靶區(qū)的患者。11C-Met-PET對(duì)腫瘤組織的敏感性較高，鑒別低級(jí)別膠質(zhì)瘤時(shí)意義較大[9]。另一種常用的示蹤氨基酸18F-脫氧葡萄糖(18F-FDG)在放療靶區(qū)定位的價(jià)值有限。Gross等的研究結(jié)果顯示采用18F-FDG-PET與MRI融合圖像定位對(duì)靶區(qū)的影響較小[10]。原因可能是惡性腫瘤細(xì)胞與腦組織都具有旺盛的葡萄糖酵解過(guò)程，在這些組織中都可表現(xiàn)出放射性物質(zhì)的高濃聚，故18F-FDG對(duì)腦腫瘤的特異性不高。

本研究對(duì)比分析了膠質(zhì)瘤患者放療前采用11C-Met-PET/MRI融合圖像勾畫(huà)靶區(qū)和僅MRI圖像勾畫(huà)靶區(qū)的治療效果。結(jié)果顯示11C-Met-PET/MRI融合圖像勾畫(huà)靶區(qū)的患者SD和中位生存時(shí)間顯著高于僅MRI圖像勾畫(huà)靶區(qū)的患者；而且11C-Met-PET/MRI融合圖像勾畫(huà)靶區(qū)的患者其1、2、3年累積生存率均高于僅MRI圖像勾畫(huà)靶區(qū)的患者，而且生存曲線顯示生物靶區(qū)定位的患者預(yù)后更好。另外，采用生物靶區(qū)精準(zhǔn)定位的患者毒性反應(yīng)的發(fā)生率小，不足10%。本研究中兩組患者的中位生存時(shí)間分別為23.7個(gè)月和17.4個(gè)月，高于Grosu等[8]的研究結(jié)果9個(gè)月和5個(gè)月，可能是Grosu等的研究納入的是44例復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤再放療的患者，而本研究納入的有初治和復(fù)發(fā)患者，且有低級(jí)別和高級(jí)別惡性膠質(zhì)瘤。

綜上所述，生物靶區(qū)定位用于膠質(zhì)瘤術(shù)后放射治療毒性反應(yīng)發(fā)生率低，可以明顯提高患者的預(yù)后，值得臨床推廣使用。

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(編輯：吳小紅)

Clinical Value of Biological Target Location in the Postoperative Radiotherapy of Glioma

YAN Wenming,WANG Hongwei,YU Zhilong,et al.

Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University,Hohhot,010050

ObjectiveTo explore the clinical value of biological target location in the postoperative radiotherapy of glioma.Methods80 cases of brain glioma patients were treated with radiotherapy.All patients were confirmed by craniotomy or stereotactic biopsy.44 patients used11C-methionine (11C-Met)-PET/MRI image fusion radiation target delineation made was the study group and 36 patients used only MRI images in the radiation target area was the control group.Short-term efficacy,long-term efficacy and adverse reactions after radiotherapy of the 2 group were compared.ResultsThere was no significant difference in LCR between the 2 groups (P>0.05).There was no significant difference in PD,PR and CR between the 2 groups (P>0.05),and the difference was significant (P<0.05) in SD.The adverse reactions in the observation group was less than that of the control group (P<0.05).1-,2-,and 3-year OS of the 2 groups were 63.6%,43.2%,34.1% and 58.3%,36.1%,27.8%,and the difference was statistically significant (P<0.05).Survival curves showed that the prognosis of the observation group was superior to the control group.ConclusionBiological target position for postoperative radiotherapy has low adverse reactions,and it can significantly improve the prognosis of patients,it is worthy of clinical use.

Biological target;Glioma;Radiotherapy

010050 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.08.041

R730.264

A

1001-5930(2016)08-1349-03

2015-10-08

2016-02-07)