李　艷　伊　航　李錦明　何智圣

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骶骨腫瘤與腰椎間盤突出癥的鑒別要點及其誤診原因分析

李艷伊航李錦明何智圣

目的分析骶骨腫瘤與腰椎間盤突出癥的臨床特征及鑒別要點，并分析誤診的原因。方法對比骶骨腫瘤與腰椎間盤突出癥在病史、臨床表現(xiàn)、影像學結(jié)果方面的差異。結(jié)果由于解剖學的特殊性、臨床表現(xiàn)的的高度相似，低特異性影像學表現(xiàn)，導致骶骨腫瘤與腰椎間盤突出癥容易混淆。造成誤診的原因主要在于對骶骨腫瘤的認識不夠，而過度依賴于影像學檢查，忽視了基本病史與臨床特征的重要性。結(jié)論應(yīng)提高對骶骨腫瘤的認識，重視病史詢問，重視查體及臨床資料的分析，以提高骶骨腫瘤疾病的診治水平。

骶骨腫瘤；腰椎間盤突出癥；誤診；鑒別

(The Practical Journal of Cancer,2016,31:1335～1337)

骶骨腫瘤是指發(fā)生于骶骨的良、惡性腫瘤，其中脊索瘤及巨細胞瘤多見，約占57%～80%[1]，大多表現(xiàn)為良性或半惡性。骶骨腫瘤相對較少見，發(fā)病率較低，缺乏相關(guān)經(jīng)驗的臨床醫(yī)生往往容易忽視。腰椎間盤突出癥是骨科最常見疾病之一，發(fā)病率高達70%～90%[2]。骶骨腫瘤患者可累及神經(jīng)，與腰椎間盤突出癥在臨床表現(xiàn)上有許多相似之處，主要表現(xiàn)為腰痛、臀髖部痛及下肢麻痛，相互混淆，難以鑒別[3]，尤其是良性骨腫瘤發(fā)病緩慢，經(jīng)常按下腰疼痛長期在門診治療，因而骶骨腫瘤。本研究旨在對比骶骨腫瘤與腰椎間盤突出癥患者在病史、臨床表現(xiàn)、影像學檢查結(jié)果方面的差異，以期望更有效的鑒別，并探討其誤診的原因。

1　資料與方法

1.1研究對象

我院于2010年1月-2014年12月共診治骶骨腫瘤38例，均經(jīng)影像學及病理學確診為骶骨腫瘤。其中男性25例，女性13例，年齡24～58歲，病程3個月～3年，平均(1.4±0.6)年。臨床表現(xiàn)：腰痛合并雙下肢疼痛麻木15例，合并單側(cè)肢體疼痛麻木12例(左側(cè)8例，右側(cè)10例)，排便困難8例，夜間疼痛19例，7例腰段脊椎旁局部壓痛，下肢感覺減退22例，下肢肌力減弱14例。11例首診時被誤診為腰椎間盤突出癥，其中3例誤診為L3～4椎間盤突出癥，5例為L4～5椎間盤突出癥，3例為L5～S1椎間盤突出癥。隨機選取同期首診確診腰椎間盤突出癥的40例患者作為對照。

1.2研究方法

收集骶骨腫瘤組患者的性別，年齡，腫瘤部位、性質(zhì)，首診主要臨床癥狀、體征，首診影像學表現(xiàn)等信息?；仡櫺员容^分析其鑒別要點。并詳細分析11例早期被誤診為腰椎間盤突出癥的骶骨腫瘤患者的誤診原因。

1.3統(tǒng)計學分析

采用epidata建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用兩樣本獨立t檢驗進行兩組間的比較；計數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗進行組間比較。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1骶骨腫瘤與腰椎間盤突出癥的臨床特征比較

通過對比分析骶骨腫瘤與腰椎間盤突出癥患者的病史、臨床表現(xiàn)及影像學資料見表1，發(fā)現(xiàn)兩者之間存在共同特點導致容易混淆。但也存在不同之處，骶骨腫瘤患者的病史不特殊，大多原因不明，疼痛持續(xù)、難以緩解，伴有會陰區(qū)疼痛、排尿困難是其較為特殊的表現(xiàn)；迎香穴上，椎體突出膨大并不能作為腰椎間盤突出的診斷標準，骶骨密度減低或增高、鈣化影、骶神經(jīng)根孔擴大時需要考慮骶骨腫瘤的可能。具體如表1。

2.2誤診為腰椎間盤突出癥病歷資料

11例均因影像學診斷資料顯示腰椎突出陽性而導致誤診。其中CT檢查9例，MRI檢查2例。然而經(jīng)仔細詢問病史、臨床觀察、體征檢查及影像表現(xiàn)的對比分析，發(fā)現(xiàn)影像學表現(xiàn)與臨床癥狀并不相符，否定了原來腰椎間盤突出癥的診斷。重新診斷后，行腫瘤切除術(shù)及放化療治療均治愈或好轉(zhuǎn)，見表2。

2.3骶骨腫瘤誤診原因分析

骶骨腫瘤之所以誤診為腰椎間盤突出癥，一方面是疾病本身的原因，另一方面最重要的原因，是病史詢問不詳細，體格檢查不到位，疾病特征掌握不夠等。

3　討論

骶骨解剖位置特殊，位于骨盆的后方，其腫瘤腫塊容易隱匿深在盆腔的避讓空間，早期臨床不易發(fā)現(xiàn)[4]。另外，腫瘤早期的腰腿疼痛、麻木等癥狀與椎間盤突出非常相似，加之臨床醫(yī)生的慣性思維，將骶骨腫瘤性腰腿痛診斷為腰椎間盤突出已經(jīng)屢見不鮮[5]。因此，了解兩種疾病之間的臨床癥狀、體征及影像學檢查的差異，掌握其鑒別要點及注意事項，并應(yīng)用于臨床實踐中，對于及時診斷、治療骶骨腫瘤患者非常重要。

雖然骶骨腫瘤與腰椎間盤突出癥因為缺乏其特異性的表現(xiàn)容易混淆，但是如若臨床醫(yī)生細致觀察、檢查到位便能很好地區(qū)分開來。本研究通過選取兩組患者，進行臨床特征對比分析，發(fā)現(xiàn)兩者之間其實存在重要的鑒別點。首先，從腰腿疼痛性質(zhì)來看，腰椎間盤突出癥患者多為放射性神經(jīng)根性痛，反復發(fā)作的坐骨神經(jīng)痛多與神經(jīng)分布吻合，以在L4～5或L5～S1椎間盤部位多發(fā)，因而多出現(xiàn)腰骶部、臀后部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至跟部或足背部疼痛、麻木[6]。疼痛常與體位有關(guān)，臥床休息后減輕，而勞累或運動后加重，且椎旁病變間隙常有壓痛[7]。咳嗽、 噴嚏也會增加負壓導致加重疼痛。骶骨腫瘤大多局限于骶部，腰部疼痛多為牽涉性疼痛、夜間疼痛，且與體位無關(guān)，休息后疼痛難以緩解，動作或勞累時加重，表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛若腫瘤累及、壓迫神經(jīng)根時，患者出現(xiàn)類似于腰椎間盤突出癥的下肢麻痛感、肌力減退、感覺減弱，但其出現(xiàn)的部位與坐骨神經(jīng)分布不符或不完全符合，且疼痛服用鎮(zhèn)痛劑效果不佳[8]。

表1　骶骨腫瘤與腰椎間盤突出癥的臨床特征比較/例

表2　誤診為腰椎間盤突出癥的的典型病例

除了上述表現(xiàn)，晚期骶骨腫瘤患者多伴有會陰部癥狀時，如便秘、排尿困難等，此時應(yīng)警惕是否為骶骨腫瘤[9]。其次，骶骨腫瘤與腰椎間盤突出癥在影像學表現(xiàn)上也有不同。雖然在骶骨腫瘤早期的影像學檢查非容易與腰椎間盤突出癥混淆，但是保證影像學檢查質(zhì)量下，兩者之間的差異還是可以發(fā)現(xiàn)的。X光片在骶骨腫瘤早期容易受到臟器影響等而缺乏特征性表現(xiàn)，多借助CT掃描及MR檢查來完整呈現(xiàn)骶骨骨質(zhì)破壞及病變信號改變情況，已經(jīng)成為早期診斷骶骨腫瘤的主要方法[10-11]但對于某些不典型的患者，CT往往是誤診的常見原因，應(yīng)注意 CT影像所示顯示的椎間盤突出并非必然引起臨床癥狀，不能作為椎間盤突出癥的診斷依據(jù)。錯誤地將骶部腫瘤的臨床表現(xiàn)與CT的無癥狀腰椎間盤突出(膨出)結(jié)合起來，便造成了腰椎間盤突出癥的誤診。但對于腰椎間盤突出的患者采用X線片結(jié)合臨床癥狀及體檢，可以較好地進行相對準確的診斷[12]，且本研究發(fā)現(xiàn)誤診腫瘤患者大部分均有骨質(zhì)改變提示，前提是X光片質(zhì)量良好。因此，不能過于依賴CT檢查，忽視常規(guī)X線片的重要性及病史、臨床癥狀的結(jié)合。最后，結(jié)合腰腿疼痛癥狀、CT造影，先入為主的慣性思維往往使得臨床醫(yī)生將臨床常見的作腰椎間盤突出癥作為主要診斷方向。

為了更好的鑒別骶骨腫瘤與腰椎間盤突出癥，減少骶骨腫瘤的誤診，應(yīng)該從以下幾個方面入手。①提高對骶骨腫瘤的認識、擺脫習慣性思維：骨科門診中的腰腿痛1/4由腰椎間盤突出癥引起，其他疾病也需要注意考慮、鑒別。掌握骶骨腫瘤的發(fā)病特征、臨床表現(xiàn)，擺脫習慣性思維的束縛，特別不明原因、一般方法難以治愈的腰腿痛患者，尤其應(yīng)該考慮該病的可能。②重視病史詢問、體格檢查：病史的采集要詳細，腰骶部疼痛是否伴有下肢疼痛、麻木，累及的具體部位，是否出現(xiàn)會陰部的癥狀，如若出現(xiàn)尿便功能障礙，多認為已經(jīng)達到骶骨腫瘤晚期。在體格檢查方面主要是局部觸診、神經(jīng)功能檢查以及肛門指診。骶骨腫瘤有時可觸及腫塊，其神經(jīng)損害為多部位、叢性分布。由于骶骨，突破前方骨質(zhì)形成的空間，但肛門指診多能容易觸及腫塊而發(fā)現(xiàn)骶骨腫瘤，對可疑骶骨腫瘤患者應(yīng)常規(guī)進行肛門指診，檢查盆腔內(nèi)有無腫物、肛門周圍有無感覺障礙及肛門括約肌功能[13]。③提高下肢疼痛的鑒別診斷能力：骶骨腫瘤及腰椎間盤突出癥均是引起患者下肢疼痛、麻木、感覺減退的的原因。仔細詢問患者腰骶部疼痛、下肢麻痛的特點，包括疼痛部位、時間、持續(xù)性還是間歇性、有無夜間痛及緩解、誘發(fā)因素等，并進行仔細鑒別。④合理利用影像學檢查：由于骶骨腫瘤病變部位較深、病變形態(tài)特征性不夠，加之腸內(nèi)容物及周圍組織干擾，X片很難發(fā)現(xiàn)早期病灶。CT橫斷面掃描能較準確的定位病灶、顯示病變內(nèi)部是否存在鈣化及瘤骨。MRI檢查的軟組織分辨率高，多參數(shù)、多方向成像能清楚觀察病灶的范圍及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，掌握其余周圍組織的關(guān)系。采取平片+CT或平片+MRI對提高骶骨腫瘤的診斷率大有裨益[14]。但對CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出的患者，應(yīng)仔細辨析其突出部位、方向、神經(jīng)根受壓情況，并與臨床表現(xiàn)結(jié)合、是否相符，應(yīng)使得CT檢查結(jié)果較好地解釋臨床表現(xiàn)，否則需進一步檢查、鑒別。

[1]李恩超,任逸眾,顧美鮮,等.原發(fā)性骶骨腫瘤的誤診原因及早期診斷〔J〕.中國骨腫瘤骨病,2002,1(3):132-133.

[2]郭慶山,沈岳,宗兆文.腰椎間盤突出癥常見誤診原因分析及對策〔J〕.中國臨床醫(yī)生2011,39(1):26-28.

[3]龍紹華,王達進,林志銘.骨盆、骶尾部腫瘤誤診為腰椎間盤突出癥臨床分析〔J〕.江西醫(yī)藥,2009,44(7):681-681.

[4]趙瑋,王偉中,陳瑩,等.骶骨腫瘤 27 例供血動脈的血管造影研究〔J〕.介入放射學雜志,2014,23(8):716-718.

[5]黃海濤,孫威,席文雁.骶骨腫瘤誤診漏診分析〔J〕.腫瘤學雜志,2012,18(11):879-880.

[6]何宇生.腰椎間盤突出癥術(shù)后腰腿痛的發(fā)生機制及防治探討〔D〕.成都中醫(yī)藥大學,2006.

[7]胡緒江.腰椎間盤突出癥誤診5例原因分析〔J〕.臨床合理用藥,2013,6(6):147-148.

[8]周中,熊進,駱東山,等.骶骨腫瘤誤診為腰椎間盤突出癥原因分析〔J〕.中國矯形外科雜志,2005,13(5):397-399.

[9]錢澍,張明華,楊彤濤,等.骶骨腫瘤的概述及診治進展〔J〕.醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2014,35(7):97-101.

[10]Videbaek TS,Egund N,Christensen FB,et al.Adjacent segment degeneration after lumbar spinal fusion:the impact of anterior column support:a randomized clinical trial with an eight- to thirteen-year magnetic resonance imaging follow-up〔J〕.Spine,2010,35(22):1955-1964.

[11]婁路馨,程曉光,白榮杰,等.骶骨腫瘤侵犯骶髂關(guān)節(jié)的CT 及 MRI 表現(xiàn)〔J〕.中國醫(yī)學影像技術(shù),2011,27 (6):1268-1271.

[12]朱明海.腰椎間盤突出癥的誤診與鑒別診斷〔J〕.中國誤診學雜志,2003,3(2):295-296.

[13]郭衛(wèi),李大森,唐順,等.骶骨腫瘤的類型和臨床特點〔J〕.國脊柱脊髓雜志 2010,20(5):380-384.

[14]羅振東,葉瓊玉,陳衛(wèi)國,等.骶骨腫瘤的影像學表現(xiàn)分析〔J〕.中國CT和MRI雜志,2012,10(1):4-7.

(編輯：吳小紅)

Differential Diagnosis between Sacral Tumor and Lumbar Intervertebral Disc Protrusion and Its Misdiagnosis Reason

LI Yan,YI Hang,LI Jinming,et al.

Wuhan Center Hospital of Chinese Construction Third Engineering Bureau,Wuhan,430070

ObjectiveTo analyze the clinical features and key points to differential diagnosis of sacral tumor and lumbar intervertebral disc protrusion,and reason of misdiagnosis.MethodsMedical history,clinical manifestations and imaging results of sacral tumor and lumbar intervertebral disc protrusion were compared.ResultsBecause of the particularity of anatomy,high similarity of clinical manifestations and nonspecific imaging results,sacrum tumor was easily confused with lumbar intervertebral disc protrusion.The causes of misdiagnosis mainly lies in lack of adequate awareness of sacral tumor,immoderate reliance on the modern imaging examination,while the importance of basic medical history and clinical features were ignored.ConclusionClinical doctors should improve the understanding level of the sacrum tumor,attaches great importance to the detailed history,physical examination and analysis of clinical data,in order to improve the diagnosis level of sacral tumor diseases.

Sacral tumor;Lumbar intervertebral disc protrusion;Misdiagnosis;Identification

430070 中國建筑第三工程局武漢中心醫(yī)院

何智圣

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.08.037

R738.1

A

1001-5930(2016)08-1335-03

2015-09-07

2016-02-07)