李　強(qiáng)

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纖維支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)對老年COPD合并肺癌的診斷與治療價(jià)值

李強(qiáng)

目的探討肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合纖維支氣管鏡在老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺癌中的診斷與治療。方法將109例老年COPD合并肺癌患者隨機(jī)分為2組，治療組56例，使用纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)進(jìn)行治療；對照組53例，使用常規(guī)治療方法治療。對比2組患者臨床癥狀消失時(shí)間、X線片正常時(shí)間、住院時(shí)間以及比較2組患者入院第10天肺功能情況，同時(shí)對治療組患者的肺泡灌洗液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查。結(jié)果入選的109例老年COPD合并肺部惡性腫瘤患者均同時(shí)存在肺不張情況。治療組患者的臨床癥狀消失時(shí)間、X線片顯示恢復(fù)正常的時(shí)間以及住院時(shí)間均顯著短于對照組，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。入院10天時(shí)，治療組患者有一半以上肺不張情況得到治愈，治愈率(57.14%)顯著高于對照組(28.31%)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；好轉(zhuǎn)率略低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；無效率(5.36%)顯著低于對照組(30.18%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組患者肺部均有不同程度細(xì)菌感染，肺泡灌洗液細(xì)菌陽性檢出率為32.14%，其中檢出肺炎鏈球菌5例、肺炎克雷伯菌3例、銅綠假單胞菌2例、卡他莫拉菌3例、流感嗜血桿菌2例、金黃色葡萄球菌2例和白色念珠菌1例。所有菌株均對頭孢三代敏感。結(jié)論纖維支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)對老年COPD合并肺癌的診斷和治療的效果顯著，值得在臨床上推廣。

慢性阻塞性肺疾?。环伟?；肺泡灌洗術(shù)；纖維支氣管鏡；診斷；治療

(The Practical Journal of Cancer,2016,31:1296～1298)

慢性阻塞性肺病(COPD)是一種在老年人中較為常見的多發(fā)的肺部疾病，以持續(xù)存在的氣流受限為特征，通常呈進(jìn)行發(fā)展，與肺部對香煙、煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)[1]。COPD是隨年齡增長患病率逐漸增高的一種疾病，嚴(yán)重影響老年人健康和生活質(zhì)量，目前居全球死亡原因的第4位[2]。COPD合并肺癌，在老年人中常見且進(jìn)一步增加了診斷和治愈的難度。本研究利用肺泡灌洗術(shù)與纖維支氣管鏡對COPD合并肺癌患者進(jìn)行了診治，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月-2014年12月本院呼吸科及ICU住院的COPD合并肺癌老年患者109例，均根據(jù)衛(wèi)生部2011年頒發(fā)的《慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，確診為COPD；胸部X射線或CT照影確診為肺癌且同時(shí)存在肺不張癥狀。109例患者中男性62例，女性47例；年齡51～74歲，平均62歲。經(jīng)胸部CT 平掃+增強(qiáng)節(jié)段定位發(fā)現(xiàn)右肺上葉不張25例，右肺中葉不張21例，右肺下葉不張15例；左肺上葉不張16 例，左肺下葉不張19例；2 個(gè)及以上肺段不張的8例，右肺全肺不張3例，左肺全肺不張2例。53例患者或家屬拒絕支氣管鏡檢查治療，進(jìn)行常規(guī)治療：抗感染、平喘、祛痰、糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡等，作為對照組進(jìn)行觀察。余56例經(jīng)患者或家屬簽字同意，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予纖維支氣管鏡檢查，經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，作為治療組進(jìn)行觀察，并將肺泡灌洗液進(jìn)行常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查及培養(yǎng)。2組患者在性別、年齡、身體基本狀況以及病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診療方法

2組患者均給予祛痰、平喘、抗感染、吸氧、糾正水電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療；治療組患者在入院后2～6天內(nèi)進(jìn)行纖維支氣管檢查1～3次。具體方法為：檢查前禁食6～8 h，檢查前先給予高濃度吸氧，待血氧達(dá)到一定飽和程度，術(shù)前提前20 min 肌肉注射地西泮0.2 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg，麻醉用藥為利多卡因，施行局部麻醉(氣管內(nèi)噴灑麻醉)，操作均在心電圖、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)和血壓監(jiān)測下進(jìn)行。纖維支氣管鏡型號為日本奧林巴斯BF TYPE P260F，直徑為2.8 mm，纖維支氣管鏡經(jīng)鼻插入，檢查部位包括鼻咽部、會(huì)厭、聲門、氣管、支氣管直至第3 級分支開口。當(dāng)遇到檢查部位有黏性分泌物及凝血塊時(shí)，用低負(fù)壓對分泌物進(jìn)行反復(fù)吸引，并用10～20 ml 的37 ℃ 9 g/L的 氯化鈉溶液進(jìn)行反復(fù)沖洗。正常肺段灌洗1～2 次，病變肺段灌洗3～4 次，支氣管肺泡灌洗液(BALF)經(jīng)支氣管鏡吸引孔回收至一次性無菌硅化收集器，于30 min內(nèi)送檢，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查及培養(yǎng)。

1.3觀察指標(biāo)

(1)比較2組患者臨床癥狀消失時(shí)間、X線片觀察肺恢復(fù)情況和住院時(shí)間。(2)比較2組患者入院第10天肺功能情況：其中，肺不張陰影面積縮小不明顯或仍大于治療前50%認(rèn)為未愈，肺不張陰影面積縮小至50%及以下為好轉(zhuǎn)，完全舒張為痊愈。(3)治療組患者支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌學(xué)檢查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1纖維支氣管鏡治療組與對照組臨床癥狀消失時(shí)間、X線片正常時(shí)間和住院時(shí)間比較

經(jīng)纖維支氣管鏡合并肺泡灌洗治療的患者的臨床癥狀消失時(shí)間、X線片顯示恢復(fù)正常的時(shí)間以及住院時(shí)間均顯著短于對照組，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　纖維支氣管鏡治療組與對照組恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間比較±s，d)

2.2纖維支氣管鏡治療組與對照組肺功能情況比較

表2為 COPD合并肺不張患者入院10天時(shí)進(jìn)行的肺功能，主要是肺復(fù)張檢查情況，從表中可以看出，治療組患者有一半以上痊愈，痊愈率(57.14%)顯著高于對照組(28.31%)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；好轉(zhuǎn)率略低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；無效率(5.36%)顯著低于對照組(30.18%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2　纖維支氣管鏡治療組與對照組肺復(fù)張情況比較(例，%)

2.3治療組患者肺泡灌洗液細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果

治療組患者的肺泡灌洗液細(xì)菌陽性檢出率為32.14%，其中檢出肺炎鏈球菌5例、肺炎克雷伯菌3例、銅綠假單胞菌2例、卡他莫拉菌3例、流感嗜血桿菌2例、金黃色葡萄球菌2例和白色念珠菌1例。見表3。所有菌株均對頭孢三代敏感。

表3　治療組患者肺泡灌洗液細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果

3　討論

COPD患者由于長期缺氧導(dǎo)致心肺損害，嚴(yán)重時(shí)甚至發(fā)生全身多器官損傷，老年COPD 患者大多心肺功能差，全身抵抗力低下及營養(yǎng)不良，常伴有腦血管病，呼吸肌疲勞，咳嗽無力，排痰困難等癥狀，尤其合并發(fā)生肺不張后，導(dǎo)致肺病部感染，從而進(jìn)一步加重低氧血癥，如不及時(shí)治療，將導(dǎo)致心肺功能衰竭，呼吸功能衰竭死亡，且死亡率升高[3]。對于COPD合并肺癌同時(shí)存在肺不張的患者，治療關(guān)鍵是清除分泌物、保持呼吸道暢通、改善肺通氣功能和換氣功能。國內(nèi)已有不少研究報(bào)道了利用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療由肺癌引起的肺不張，均能夠取得較理想效果[4]。較之常規(guī)的祛痰、平喘、抗感染和吸氧等治療方法，纖維支氣管鏡吸痰，能夠直接觀察到段及段以下支氣管，吸出分泌物及膿栓，解除阻塞，改善氧合。局部肺泡灌洗可減輕感染刺激，使不張的肺開始復(fù)張。兩者聯(lián)合使用，可縮短病程，減少對肺功能的影響，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生[5]。

肺部腫瘤多合并肺不張的發(fā)生[6]，可能的原因?yàn)閻盒阅[瘤出自支氣管，管腔阻塞所致。本研究中56例老年COPD合并肺癌患者接受了纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，與對照組相比，其臨床癥狀的消失時(shí)間平均約為8天，顯著少于對照組(平均13天)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。通過X線片檢查發(fā)現(xiàn)，治療組肺部復(fù)張恢復(fù)正常的時(shí)間，以及患者住院的時(shí)間，都顯著少于對照組(P<0.05)。說明纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療能顯著加快患者的康復(fù)時(shí)間，縮短患者被疾病折磨的痛苦時(shí)間以及相對減少患者的住院開銷。在入院第10天對治療組和對照組進(jìn)行X線片檢查肺功能情況，觀察到治療組的肺部復(fù)張有效率為94.64%，顯著高于對照組的69.82%，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中有超過一半的治療組患者X線片顯示痊愈?？梢娎w維支氣管鏡肺泡灌洗法在臨床上顯示出更好的治療效果。同時(shí)，本研究對治療組患者的肺泡灌洗液進(jìn)行了細(xì)菌學(xué)檢查和培養(yǎng)，結(jié)果顯示細(xì)菌陽性檢出率為32.14%，其中發(fā)現(xiàn)最多的為肺炎鏈球菌。由于COPD 惡化時(shí)最常見的致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌[7]，肺泡灌洗液細(xì)菌的檢出，提示患者有惡化的趨勢或已經(jīng)惡化，需要聯(lián)合抗菌藥物進(jìn)行治療。我們在術(shù)后運(yùn)用頭孢三代對肺泡灌洗液細(xì)菌檢查陽性患者進(jìn)行治療，收到了較好效果。

另外，老年COPD合并肺癌患者的身體和肺部組織較脆弱，在使用纖維支氣管進(jìn)行侵入性檢查時(shí)，要求操作者具有較高的臨床技能及對適應(yīng)證的控制能力。因此，本研究中的操作者均經(jīng)過充分培訓(xùn)且有一定的操作經(jīng)驗(yàn)。在操作過程中，應(yīng)注意嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征變化，如果血氧飽和度低于80%時(shí)，應(yīng)立即停止操作。在操作時(shí)，動(dòng)作要輕柔，準(zhǔn)確，應(yīng)避免持續(xù)吸引，縮短支氣管留鏡時(shí)間，時(shí)刻注意保證充足供氧。另外，對于老年患者的術(shù)后護(hù)理，可以參考CAT評分，對患者的生活質(zhì)量和臨床治療效果進(jìn)行評估，對患者肺功能、吸煙、呼吸困難指數(shù)等與患者預(yù)后密切相關(guān)的因素進(jìn)行控制[8]。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1)：6-17.

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(編輯：甘艷)

Values of Bronchoalveolar Lavage and Fiberoptic Bronchoscopy in the Diagnosis and Treatment of COPD Combined with Lung Cancer in Elderly Patients

LI Qiang.

Chongqing Dazu District People’s Hospital，Chongqing，402360

ObjectiveTo observe the value of fiberoptic bronchoscopy and bronchoalveolar lavage in the diagnosis and treatment of COPD combined with lung cancer in elderly patients.MethodsCOPD combined with lung cancer in elderly patients were divided into 2 groups.In the treatment group，bronchoalveolar lavage and fiberoptic bronchoscopy were conducted on 56 patients.In the control group，the regular treatment was applied on 53 patients.ResultsAll the patients were diagnosed with atelectasis in the treatment group，the time of clinical symptoms of atelectasis disappeared was much shorter than that of the control group(P<0.05).In the meantime，both the total recovery time by X-ray examination and the duration of the hospital stay was significantly different between the treatment group and the control group(P<0.05).The effective rate of the treatment was 94.64% which was significantly higher than the control group(69.82%，P<0.05).The phlegm bacterial culture positive percentage of the treatment group was 32.14%，all the examined bacterial cultures were sensitive to the Tertiary-generation cephalosporin.ConclusionBronchoalveolar lavage，fiberoptic bronchoscopy method and bacterial examination of bronchoalveolar lavage phlegm play irreplaceable roles in the diagnosis and treatment of COPD combined with lung cancer in elderly patients.

COPD;Lung cancer;Bronchoalveolar lavage;Fiberoptic bronchoscopy;Diagnosis;Treatment

402360 重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.08.024

R734.2

A

1001-5930(2016)08-1296-03

2016-01-08

2016-05-17)