張　澤

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胃癌患者術(shù)后腸內(nèi)外營養(yǎng)支持對其免疫功能和并發(fā)癥的影響

張澤

目的探討胃癌患者術(shù)后早期聯(lián)合腸內(nèi)外營養(yǎng)支持對患者免疫功能和并發(fā)癥的影響。方法將400例胃癌患者隨機分為兩組：PN組和EN+PN組，每組200例 。PN組于術(shù)后采取單純腸外營養(yǎng)支持，EN+PN組術(shù)后采用腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持。比較分析兩組患者在術(shù)后1天和7天時免疫球蛋白、淋巴細(xì)胞的變化和并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果術(shù)后1天時兩組患者的免疫功能指標(biāo)沒有顯著差別；術(shù)后7天兩組患者的免疫功能均得到改善，EN+PN組較PN組的變化更明顯；EN+PN組并發(fā)癥的發(fā)生率較PN組低。結(jié)論腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持能更好地促進胃癌患者術(shù)后免疫功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

胃癌；腸內(nèi)營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)；并發(fā)癥；免疫功能

(The Practical Journal of Cancer,2016,31:1287～1289)

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，臨床常用的根治手段是病灶的切除。胃癌患者常同時伴有不同程度的營養(yǎng)不良，術(shù)后禁食水進一步加重了營養(yǎng)不良的發(fā)生；而且手術(shù)的創(chuàng)傷大，容易引起胃腸道免疫系統(tǒng)的功能下降，因此為此類患者在圍手術(shù)期選擇合適的營養(yǎng)支持對提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義[1]。腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)是將代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)通過飼管注進患者消化道。腫瘤的切除破壞了消化道的完整性，致使消化道不能行使正常的生理功能，單純的腸內(nèi)營養(yǎng)可能導(dǎo)致能量供給不足[2-3]。腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)是經(jīng)中心靜脈直接輸入為患者提供營養(yǎng)，對臨床上不能進食的患者尤為適用。但此法的并發(fā)癥較多，例如增加了血栓和感染的發(fā)生率、肝內(nèi)膽汁淤積、內(nèi)分泌失調(diào)、消化道功能的退化和萎縮等[4]。基于以上原因，目前臨床上推薦聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)外營養(yǎng)支持的方法，以克服單純使用一種營養(yǎng)給予方法的缺點，減少并發(fā)癥，促進患者盡快康復(fù)。本研究觀察比較了聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)外營養(yǎng)支持和單純使用腸外營養(yǎng)支持的患者術(shù)后7天內(nèi)的免疫系統(tǒng)功能和并發(fā)癥的差別，從而評價聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)外營養(yǎng)支持方式的優(yōu)缺點。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年1月-2014年12月我院收治的確診為胃癌、擇期行根治切除的患者400例，其中男性218例，女性182例，年齡33～72歲，平均(47.2±5.2)歲。排除原則：有高血脂、糖尿病等代謝性疾病的患者，接受過激素、癌癥放化療的患者，肝腎肺等器官功能異常的患者，同時患有自身免疫性疾病的患者，過去半年內(nèi)服用過免疫抑制劑的患者。所有患者隨機分為兩組，每組200例，性別、年齡、腫瘤分期、手術(shù)方式等基本資料無顯著差異。所有患者均已告知并同意參加該研究，且簽署知情同意書。

1.2營養(yǎng)供給方式

PN組。按一般的術(shù)后常規(guī)護理禁食禁水、留置胃管、經(jīng)周圍靜脈或中心靜脈輸注 PN 營養(yǎng)混合液，營養(yǎng)液總量均為 1500～2500 mL/d，其中包括葡萄糖注射液、生理鹽水注射液、中長鏈脂肪乳、水解蛋白、脂溶性維生素、水溶性維生素、多種微量元素及電解質(zhì)等，總熱量按25 kCal/(kg·d) 給予，以100～200 mL /h 勻速輸入。

EN+PN 組。除按上述方法給予腸外營養(yǎng)外，同時給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，術(shù)前留置胃管的同時再留置一根鼻腸管，待肛門排氣后先關(guān)閉胃管，經(jīng)鼻腸管滴注5%葡萄糖注射250 mL，以6～13 d/min 勻速滴入，如無不良反應(yīng)第二天可配置腸內(nèi)營養(yǎng)制劑滴注。一般營養(yǎng)液濃度由低至高，量由少至多，開始以(25～50) mL /h 輸注，然后每天增加25 mL，最大速率為125 mL /h，如無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥可拔除胃管。早期大部分能量采用 PN 配制補足，EN量較少，患者無不良反應(yīng)后逐漸減少PN用量，直至完全過渡到EN[9]。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)后采集患者外周血，采用比濁度測定免疫球蛋白A/G/M，應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)測定CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等指標(biāo)。同時比較分析兩組患者感染性和非感染性并發(fā)癥以及死亡的發(fā)生和頻率。

1.4指標(biāo)的測定

采集患者的外周血，應(yīng)用ARRAY 360免疫分析儀(美國 BECMAN 公司生產(chǎn))檢測IgA、IgG和IgM等免疫球蛋白的含量；分離獲得外周血中的淋巴細(xì)胞，應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)(流式細(xì)胞儀購自美國BD公司)檢測CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞的比例及CD4+/CD8+的比值。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析

2　結(jié)果

術(shù)后1天和7天時，采集兩組患者外周血，檢測其外周血中IgA、IgG和IgM的含量。術(shù)后1天時，兩組患者的IgA、IgG和IgM水平無統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.05。術(shù)后7天時，患者外周血中IgA、IgG和IgM的含量均有所上升，但EN+PN組升高的更加明顯，與PN組比較P均<0.05，見表1。說明同時給予腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持能更好地促進患者術(shù)后體液免疫功能的恢復(fù)。

表1　兩組患者體液免疫指標(biāo)比較±s，g/L)

兩組患者外周血中CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞占全部淋巴細(xì)胞的比例及CD4+/CD8+的比值在術(shù)后1天時沒有顯著差別；術(shù)后7天時，兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞的比例均升高，而且EN+PN組患者的以上指標(biāo)升高的幅度較大，與PN組比較有顯著性差異，見表2。說明術(shù)后患者的免疫功能恢復(fù)，而同時給以腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持能更好的改善患者細(xì)胞免疫的功能。

表2　兩組患者細(xì)胞免疫的分析比較±s，%)

術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥共303例，其中PN組183例，EN+PN組120例，兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異，P<0.0001。除腹腔感染發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異外，其他感染性和非感染性并發(fā)癥的發(fā)生率比較均有統(tǒng)計學(xué)差異。死亡5例，均為PN組患者，見表3。

表3　兩組患者并發(fā)癥比較/例

3　討論

胃癌是臨床上常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，目前主要的治療方法為手術(shù)切除。由于胃癌患者多存在不同程度的營養(yǎng)不良，加之手術(shù)治療后常規(guī)的禁食、消化道創(chuàng)傷和手術(shù)麻醉等因素導(dǎo)致機體能量消耗大，進一步加重了營養(yǎng)不良，致使患者術(shù)后免疫系統(tǒng)功能下降，極易出現(xiàn)創(chuàng)口愈合不良、肺部或傷口部位的感染等多種相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。目前患者術(shù)后主要采用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持進行營養(yǎng)的補充以滿足日常能量代謝的需求，但兩組營養(yǎng)支持方法各有優(yōu)點和不足。

腸外營養(yǎng)(EN)較早作為營養(yǎng)支持手段應(yīng)用于臨床，其可控性好，調(diào)配方便，能夠為組織器官直接提供氨基酸、葡萄糖和維生素等代謝所需底物，使得嚴(yán)重腸道炎癥、高位腸瘺、短腸綜合征等病癥得到了有效治療。但是長期應(yīng)用EN存在大量問題，除了費用較高外，還增加了膽汁淤積、腸粘膜萎縮、腸道免疫功能下降、腸道正常菌群失調(diào)等多種并發(fā)癥的發(fā)生幾率。腸內(nèi)營養(yǎng)(PN)和EN比較，有進口、鼻胃管、胃造口和空腸造口等多種輸入途徑可供選擇，配方也可根據(jù)患者的不同情況進行搭配，對胃腸道消化功能和免疫系統(tǒng)功能的恢復(fù)有很好的促進作用。但由于患者的消化吸收功能差異性較大，完全使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持可能會出現(xiàn)營養(yǎng)供給不足，患者容易出現(xiàn)腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等不良反應(yīng)[4-8]。

胃腸道免疫系統(tǒng)是機體抵抗外界病原微生物的第一道防線。胃癌的手術(shù)切除包括腫瘤病灶器官全部或部分切除、消化道重建和淋巴結(jié)清掃3個環(huán)節(jié)，創(chuàng)傷性大[9]。加之胃癌患者常伴有營養(yǎng)不良，可能導(dǎo)致腸粘膜萎縮、腸道免疫功能下降和腸道內(nèi)菌群失調(diào)，易導(dǎo)致術(shù)后的代謝紊亂和胃腸道免疫系統(tǒng)受損，從而引起多種并發(fā)癥的發(fā)生。合理的營養(yǎng)支持不僅可以滿足患者術(shù)后日常代謝的需求，還有助于胃腸道正常生理結(jié)構(gòu)和功能的重建，促進胃腸道免疫系統(tǒng)的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究顯示聯(lián)合應(yīng)用EN+PN的胃癌患者術(shù)后7天，血液中免疫球蛋白IgA、IgG和IgM較PN組高，淋巴細(xì)胞的比例上升更快，即聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)外營養(yǎng)支持能夠更好促進患者體液和細(xì)胞免疫功能的恢復(fù)，同時降低多種并發(fā)癥的發(fā)生率，從而促進患者盡快康復(fù)。說明腸內(nèi)外營養(yǎng)支持聯(lián)合應(yīng)用能夠一定程度上克服單純使用腸外營養(yǎng)支持方式存在的缺點。

綜上所述，腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)合理搭配，能夠取長補短，促進患者胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，優(yōu)于單獨應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持，可作為胃癌根治術(shù)后的首選營養(yǎng)支持方法。

[1]陸杰.胃癌患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的臨床效果觀察〔J〕.中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12(1)：113-114.

[2]郭永忠，張小英，康玉玲.腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)對胃癌病人術(shù)后并發(fā)癥的影響〔J〕.腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)，2004，11(6)：365-366.

[3]王翼飛，王曉燕.腸內(nèi)營養(yǎng)泵在胃癌術(shù)后患者腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2013，41(2)：136-138.

[4]王偉.早期腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)支持對早期胃癌切除術(shù)后患者的影響〔J〕.中國腫瘤臨床與康復(fù)，2015，22(6)：650-652.

[5]邢俊玲.胃癌根治術(shù)后腸外與腸內(nèi)外營養(yǎng)營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用的療效對比分析〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(26)：31-32.

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[8]王國秀，林娟，仇愛峰.胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用價值及護理〔J〕.當(dāng)代護士(學(xué)術(shù)版)，2009，12(3) ：57-58.

[9]蘭飛，譚曉俊.胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素分析〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25(2)：99-102.

(編輯：吳小紅)

Effect of Enteral and Parenteral Nutritional Support on Immune Function and Complications of Gastric Cancer after Radical Surgery

ZHANG Ze.

Nongken General Hospital of Hainan，Haikou，570000

ObjectiveTo investigate the effect of early enteral nutriation and parenteral nutriation on immune function and complications of gastric cancer patients after radical surgery.Methods400 gastric cancer patients were randomly divided into 2 groups，PN and EN+PN group，each with 200 cases.PN group started parenteral nutriation after the surgery，and EN+PN group started enteral nutriation and parenteral nutriation after the surgery.The immune globulin，lymphocyte and complications were detected and compared at postoperative day 1 and 7.ResultsAll the testing index had no significant difference at postoperation day 1.However，the changes of immune function in EN+PN group was more significant than PN group.The incidence of complications in EN+PN group was lower than PN group.ConclusionEnteral nutrition and parenteral nutriation can obviously improve immune function of gastric cancer after surgery，and reduce the incidence of complications.

Gastric cancer；Enteral nutrition；Parenteran nutrition；Complications；Immune function

570100 海南省農(nóng)墾總局醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.08.021

R735.2

A

1001-5930(2016)08-1287-03

2015-10-08

2016-03-10)