王麗君　黎治平　鄭　智　張康梅　王　紅　肖衛(wèi)云

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熱敏灸防治奧沙利鉑引起的化療相關(guān)性外周神經(jīng)病變的臨床研究

王麗君黎治平鄭智張康梅王紅肖衛(wèi)云

目的探討熱敏灸防治奧沙利鉑引起的化療相關(guān)性神經(jīng)毒性的效果。方法選取60例使用奧沙利鉑化療的患者，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組30例。治療組采用熱敏灸治療，對(duì)照組無(wú)特殊處理。比較2組患者CIPN的發(fā)生率、治療前后的神經(jīng)傳導(dǎo)速度以及治療前后手麻癥狀。結(jié)果治療組CIPN總發(fā)生率為52%，對(duì)照組為50%，2組發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前2組患者的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及橈神經(jīng)的MCV、SCV組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6周期后治療組患者受損正中神經(jīng)、橈神經(jīng)MCV均較治療前明顯增快(P<0.05)，改善幅度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。治療組減輕奧沙利鉑引起的手麻癥狀也優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論熱敏灸的治療能有效緩解奧沙利鉑引起的化療相關(guān)性神經(jīng)毒性病變，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

熱敏灸；奧沙利鉑；化療相關(guān)性神經(jīng)毒性

(The Practical Journal of Cancer,2016,31:1264～1267)

奧沙利鉑是第三代廣譜抗腫瘤活性的鉑類藥物，臨床應(yīng)用廣泛，多用于經(jīng)氟脲嘧啶治療失敗后的結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移患者及卵巢癌、胃癌等腫瘤患者化療的治療[1-2]；化療相關(guān)性外周神經(jīng)病變(chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN)是奧沙利鉑常見(jiàn)的并發(fā)癥，與藥物的使用劑量成正相關(guān)，?？蓪?dǎo)致可逆的蓄積性外周感覺(jué)神經(jīng)病變，主要表現(xiàn)手足麻木、肢體末端感覺(jué)障礙或伴有感覺(jué)異常，冷刺激常會(huì)誘發(fā)和加劇。很多結(jié)直腸癌患者因難以耐受CIPN 而終止化療，影響整體治療效果[3]。熱敏灸療法對(duì)化療引起的經(jīng)絡(luò)閉阻具有明顯的治療優(yōu)勢(shì)[4]，通過(guò)加快經(jīng)絡(luò)血?dú)獾倪\(yùn)行，改善局部循環(huán)，從而達(dá)到預(yù)防CIPN及治療目的。本研究選用使用奧沙利鉑化療方案后出現(xiàn)CIPN癥狀的結(jié)直腸癌患者進(jìn)行熱敏灸臨床預(yù)防觀察，并在觀察前后使用肌電圖電位儀測(cè)定對(duì)患者感覺(jué)神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度進(jìn)行跟蹤，觀察治療前后患者外周神經(jīng)變化，探討該技術(shù)治療CIPN 的作用機(jī)制，為使用奧沙利鉑產(chǎn)生不良反應(yīng)的腫瘤患者尋求一種行之有效的預(yù)防或改善措施。

1　資料與方法

1.1病例來(lái)源

在患者知情同意下，選擇2012年9月-2014年9月期間在江西省腫瘤醫(yī)院、南昌市三醫(yī)院住院的使用奧沙利鉑化療的患者共60例。按數(shù)字表隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組30例。治療組男性16例，女性14例；對(duì)照組男性17例，女性13例。2組患者治療組年齡為(57±7.8)歲；對(duì)照組年齡(56±8.1)歲。治療組卡氏評(píng)分(69.25±5.14)分，對(duì)照組卡氏評(píng)分(72.33±6.57)分。治療組分期Ⅲa 11例、Ⅲb 11例、Ⅳ 8例。對(duì)照組分期Ⅲa 11例、Ⅲb 10例、Ⅳ 9例。2組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)臨床病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診的Dukes 分期為Dukes’C 或Dukes’D期的結(jié)直腸癌住院患者；②接受含奧沙利鉑的FOLFOX化療方案；③預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月以上；④卡氏評(píng)分KPS(Karnofsky)≥65分；⑤年齡在25～70歲之間，神智清晰；⑥神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征；⑦四肢皮膚完好；⑧無(wú)不能控制的系統(tǒng)性疾??；⑨患者對(duì)本研究知情同意且依從性好；

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)①年齡<30歲或>75 歲；②妊娠期或哺乳期婦女對(duì)本藥物過(guò)敏者；③伴有嚴(yán)重的肝腎損害或心腦血管疾病；④不合作者。

1.2.3肌電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)①深感覺(jué)及淺感覺(jué)明顯減退，跟踺、膝反射明顯減退或消失；②肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變表現(xiàn)感覺(jué)障礙、四肢麻木疼痛不適，遇寒、遇冷則加重等；③排除其他慢性中毒引起的周圍神經(jīng)病損害；④肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)檢查示正中神經(jīng)、尺神經(jīng)傳導(dǎo)障速度減慢。

1.2.4Karnofsky(KPS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)①正常，無(wú)癥狀及體征(100分)；②有輕微癥狀及體征，能進(jìn)行正?；顒?dòng)(90分)；③有一些癥狀或體征，勉強(qiáng)進(jìn)行正?；顒?dòng)(80分)；④不能維持正常生活或工作，但生活可自理(70分)；⑤偶爾需要?jiǎng)e人的幫助，生活基本可以自理(60分)；⑥常需要人照料(50分)；⑦需要特別照顧和幫助，生活不能自理(40分)；⑧生活嚴(yán)重不能自理(30分)；⑨病情較重，需要支持治療(20分)；⑩垂危，臨近死亡(10分)。

1.2.5療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]①療效完全緩解：臨床癥狀及體征完全緩解，神經(jīng)傳導(dǎo)速度恢復(fù)正常；②顯效：神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高>10%，臨床癥狀及體征明顯改善；③有效：神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高5%～10%，臨床癥狀及體征基本改善；④無(wú)效：臨床癥狀無(wú)變化。

1.3治療方法

1.3.1化療方案治療組與對(duì)照組均使用為含有奧沙利鉑的FOLFOX化療方案，具體方案：奧沙利鉑85 mg/m2靜脈滴注 2 h d1；亞葉酸鈣 200 mg/m2靜脈滴注 2 h d1，d2；氟尿嘧啶 400 mg/m2靜脈推注；氟尿嘧啶 600 mg/m2持續(xù)靜脈滴注22 h d1，d2；每?jī)芍苤貜?fù)1次，共化療12次。

1.3.2熱敏灸操作方法熱敏灸治療組于化療前1天開始接受熱敏灸治療，室內(nèi)溫度保持在22～25 ℃，采用江西省中醫(yī)院生產(chǎn)的熱敏灸艾條(二級(jí)精艾絨特制精艾絨22 mm×120 mm)，患者取仰臥或側(cè)臥位，充分暴露穴位，采取用點(diǎn)燃的熱敏灸條在患者體表尋找熱敏腧穴點(diǎn)實(shí)施溫和灸，距離皮膚3～5 cm，當(dāng)患者感受到皮膚表面有熱感以施灸點(diǎn)為中心向周圍擴(kuò)散或者開始向某一方向傳導(dǎo)時(shí)說(shuō)明發(fā)生腧穴熱敏現(xiàn)象，該探察穴區(qū)為熱敏腧穴，用有色筆標(biāo)記出熱敏點(diǎn)部位，在探查到的熱敏點(diǎn)進(jìn)行回旋灸10 min，然后在雀啄灸加強(qiáng)灸量，每隔2～3 min撣灰，并隨時(shí)調(diào)整艾條與皮膚距離，保持足夠熱度又不至于燙傷患者，重復(fù)上述步驟，直至所有的熱敏化腧穴被探查出，做到量因人異、敏消量足的原則。每日1次，6天為1個(gè)療程，每位患者接受4 療程治療。本研究的主要選穴原則 奧沙利鉑在中醫(yī)學(xué)上被認(rèn)為是大毒之品，腫瘤患者本身能損傷機(jī)體的陽(yáng)氣，使?fàn)I血凝滯，出現(xiàn)手足麻木或肢端疼痛。按“腧穴所在，主治所能"的理論，本研究的選穴遵從扶正固本、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、祛痰散結(jié)原則，以足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、任脈、督脈的經(jīng)穴為主要穴位，并辨證配穴[6]。本研究將手三里、關(guān)元穴、足三里選為主要穴位，再根據(jù)癥狀配以其他次要穴位。

1.3.3神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)方法肌電圖檢測(cè)范圍主要包括測(cè)定運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度(MCV)和感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度(SCV)；傳導(dǎo)速度減慢和波幅降低為MCV的異常表現(xiàn)，主要反映髓鞘損害；感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度異常表現(xiàn)為軸索損害，主要是傳導(dǎo)速度減慢和波幅降低。本研究采用上海海神NDI-092肌電圖誘發(fā)電位儀表面電極檢查周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能主要是運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度級(jí)波幅，治療初期采集1次，熱敏灸治療4周期后再采集1次，分析評(píng)價(jià)2組患者神經(jīng)傳導(dǎo)功能。檢測(cè)環(huán)境，檢測(cè)室安靜密閉，溫度控制在22～25 ℃，相對(duì)濕度<60%；測(cè)量方法：檢測(cè)員對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，并在配套電腦記錄相關(guān)數(shù)據(jù)?；颊叩钠つw溫度應(yīng)在30 ℃及以上，若患者本身怕冷或者皮膚溫度達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，可先進(jìn)行患者的升溫處理，然后再施灸。神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)先測(cè)患者右側(cè)上肢正中神經(jīng)拇展短肌、拇指對(duì)掌肌等(腕至肘)、尺神經(jīng)第一骨間肌 、小指展肌(腕至肘)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(MCV)和正中神經(jīng)(指3至腕)、尺神經(jīng)(指5至腕)的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)，同樣的方法再檢查左側(cè)上肢，最后將檢測(cè)出的結(jié)果值進(jìn)行記錄，分別于治療前后各檢查1 次。評(píng)價(jià)熱敏灸治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)功能內(nèi)容的變化情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1CIPN發(fā)生率

治療組30人，CIPN發(fā)生：第2周期其中Ⅰ級(jí)13人，Ⅱ級(jí)1人，無(wú)Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)發(fā)生。第4周期其中Ⅰ級(jí)16人，Ⅱ級(jí)2人，無(wú)Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)發(fā)生。第6周期其中Ⅰ級(jí)17人，Ⅱ級(jí)2人，Ⅲ級(jí)1人，Ⅳ級(jí)無(wú)人發(fā)生，總發(fā)生率為52%。對(duì)照組30人，CIPN發(fā)生：第2周期Ⅰ級(jí)12人，Ⅱ級(jí)1人，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)無(wú)人發(fā)生；第4周期Ⅰ級(jí)13人，Ⅱ級(jí)2人，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)無(wú)人發(fā)生；第6周期Ⅰ級(jí)16人，Ⅱ級(jí)2人，Ⅲ級(jí)無(wú)人發(fā)生、Ⅳ級(jí)無(wú)人發(fā)生，總發(fā)生率為50%；經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，2組CIPN發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　2組化療周期間CIPN發(fā)生率比較/例

2.2神經(jīng)毒性

應(yīng)用熱敏灸防治奧沙利鉑引起神經(jīng)毒性發(fā)生率為45%，單純進(jìn)行化療治療的對(duì)照組奧沙利鉑引起神經(jīng)毒性發(fā)生率為50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療4個(gè)周期后，治療組神經(jīng)毒性較對(duì)照組少，但無(wú)顯著性差異，見(jiàn)表2。

表2　應(yīng)用熱敏灸后治療組CIPN發(fā)生率比較/例

2.3神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查

治療前2周期2組患者的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及橈神經(jīng)的MCV、SCV組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6周期后發(fā)現(xiàn)治療組患者受損運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度均較治療前明顯恢復(fù)(P<0.05)，并以治療組患者的改善幅度較顯著，與對(duì)照組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3　治療組患者感覺(jué)神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查結(jié)果比較

2.4單項(xiàng)癥狀治療效果觀察

治療期間2組患者均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，分別經(jīng)6周期治療后，發(fā)現(xiàn)治療組患者60%總有效率顯著高于對(duì)照組40%，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=4.47，P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4　2組患者手麻癥狀臨床療效比較/例

2.5安全性分析

共有30例患者接受熱敏灸治療，研究過(guò)程中未見(jiàn)患者皮膚出現(xiàn)破潰。說(shuō)明熱敏灸引起的皮膚不良反應(yīng)較為少見(jiàn)，但至今灸法仍然沿用艾條燃燒灸療的方法，存在自身操作不便，容易燒傷皮膚、衣服，有一定的危險(xiǎn)性，因此在施灸過(guò)程中要求醫(yī)師嚴(yán)肅認(rèn)真，專心致志隨時(shí)觀察，隨時(shí)根據(jù)患者要求調(diào)整施灸距離。而熱敏灸時(shí)釋放出大量的艾煙，對(duì)環(huán)境造成了污、染，在一定程度上使患者和醫(yī)師的健康受到影響。長(zhǎng)時(shí)間吸入艾煙會(huì)出現(xiàn)如口干、眼睛干澀等情況，艾煙對(duì)環(huán)境的影響不能被忽略。目前在施灸時(shí)，施灸者應(yīng)注意佩帶口罩，保持空氣流通，以避免空氣中的煙霧過(guò)濃。

3　討論

CIPN屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“痹證”范疇，痹證的發(fā)生主要是由于邪侵襲人體，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血運(yùn)行不暢，主要臨床表現(xiàn)為四肢肌肉關(guān)節(jié)發(fā)生麻木、酸痛、屈伸不利等[7-9]，根本病因是“虛、瘀”，因此補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化瘀、通陽(yáng)活絡(luò)為治療CIPN的關(guān)鍵。熱敏灸療法具有補(bǔ)益正氣、溫經(jīng)散寒，消淤散結(jié)、激活人體自身的內(nèi)源性途徑的功效，對(duì)化療引起的經(jīng)絡(luò)閉阻具有明顯的治療優(yōu)勢(shì)[10]。中醫(yī)藥在防治CIPN的研究中也各有特色，在多數(shù)領(lǐng)域取得了肯定。

本研究首次將熱敏灸技術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌化療患者，初步證實(shí)熱敏灸能改善奧沙利鉑化療中引起的CIPN癥狀，因而具有一定的臨床應(yīng)用前景。由于課題時(shí)間及人力的限制，所收集的病例偏少，隨訪時(shí)間短，研究方法比較單一，局限于部分指標(biāo)的短期考察，屬于小樣本研究，檢驗(yàn)效度較弱，使得可靠性受限。本研究為后期熱敏灸應(yīng)用與臨床提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)，為今后多中心大樣本及長(zhǎng)時(shí)間的深入調(diào)查研究提供參考。

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(編輯：甘艷)

Clinical Research of the Prevention and Treatment of Chemotherapy-related Neurotoxicity Resulted from Oxaliplatin by Heat Sensitive Moxibustion

WANG Lijun，LI Zhiping，ZHENG Zhi，et al.

Wuhan 672 Integrated TCM and Western Medicine Hospital，Wuhan，430079

ObjectiveTo observe the effect of heat sensitive moxibustion prevention of oxaliplatin induced chemotherapy-related neurotoxicity.Methods60 patients treated with oxaliplatin chemotherapy were randomly divided into the treatment group and the control group，30 cases in each group，the treatment group received heat sensitive moxibustion therapy，the control group received no special treatment，occurrence rate of chemotherapy-related neurotoxicity，nerve conduction velocity and symptoms of numbness before and after the treatment were compared between the 2 groups.ResultsIn the treatment group and the control group，total incidence rate of chemotherapy-related neurotoxicity were 52% and 50%，the difference was not statistically significant between the 2 groups.Before treatment，median nerve，ulnar nerve and radial nerve MCV and SCV between the 2 group had no statistically significant difference (P>0.05)；after 6 cycles of treatment，median nerve，radial nerve MCV of the treatment group significantly increased compared with before treatment (P<0.05)，the improvement rate was significantly higher than that of the control group (P<0.05).In the treatment group，relief of oxaliplatin induced numbness symptoms was superior to the control group (P<0.05).ConclusionThermal moxibustion therapy can effectively relieve the oxaliplatin induced chemotherapy related neurotoxic lesions，and it has clinical application value.

Heat-sensitive moxibustion；Oxaliplatin；Chemotherapy-related neurotoxicity

江西省衛(wèi)生廳科技項(xiàng)目(編號(hào)：2011A060)；江西省科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：20132BBG70058)

430079 湖北省武漢市六七二中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(王麗君)；330029 江西省腫瘤醫(yī)院(王麗君，黎治平，鄭智，張康梅，肖衛(wèi)云)；330009 江西省南昌市第三醫(yī)院(王紅)

黎治平

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.08.014

R730.53

A

1001-5930(2016)08-1264-04

2016-02-14

2016-03-20)