周　欣　朱紅革　王秀麗　展翼翼　卡哈爾江·阿不都外力　盧素瓊　劉春玲

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非小細(xì)胞肺癌少見的EGFR外顯子21 L858R復(fù)合突變與單一突變的分析研究

周欣朱紅革王秀麗展翼翼卡哈爾江·阿不都外力盧素瓊劉春玲

目的比較了少見EGFR外顯子21 L858R復(fù)合突變與單一突變的臨床特征及研究?jī)山M對(duì)TKI治療的反應(yīng)。方法回顧性分析799例非小細(xì)胞肺癌患者，接受EGFR突變測(cè)試，443例患者發(fā)現(xiàn)有EGFR突變,其中22例(4.97%)有復(fù)合突變，詳細(xì)描述6例EGFR外顯子21 L858R復(fù)合突變患者和18例單一L858R突變患者的臨床特征。結(jié)果疾病控制率和客觀反應(yīng)率L858R復(fù)合突變組和單一突變組之間沒有差別。log-rank test發(fā)現(xiàn)，兩組總生存或無疾病進(jìn)展生存方面比較無顯著性差異。結(jié)論復(fù)合突變組和單一突變組對(duì)EGFR TKIs反應(yīng)和患者預(yù)后無顯著差異。

非小細(xì)胞肺癌；EGFR突變；復(fù)合突變

(The Practical Journal of Cancer,2016,31:1242～1246)

肺癌,是中國最常見的癌癥,往往診斷時(shí)已是晚期。非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)占了肺癌的80%～85%[1]。晚期非小細(xì)胞肺癌患者一定程度上受益于細(xì)胞毒化療;更確切地說,化療的療效是20%～35%,中位生存期大約是10～12個(gè)月[2-4]。最新的靶向療法的應(yīng)用為我們提供了這種疾病治療的新的選擇。

非小細(xì)胞肺癌經(jīng)常有EGFR(EGFR) 突變。EGFR酪氨酸激酶中，發(fā)現(xiàn)有突變的四個(gè)外顯子18～21,其中19和21外顯子突變是兩大經(jīng)典的突變[5-7]。小分子EGFR酪氨酸激酶抑制劑(TKIs),包括厄洛替尼及吉非替尼，最早在中國用于晚期非小細(xì)胞肺癌患者的藥物。最近的數(shù)據(jù)表明,EGFR突變與NSCLC標(biāo)準(zhǔn)一線化療相比，改善了無進(jìn)展生存(PFS)并提高了療效[5]。

單一突變?yōu)镋GFR突變中只有一種突變形式，復(fù)合突變?yōu)镋GFR突變中兩個(gè)或更多的突變?cè)谀[瘤共存。值得注意的是,已經(jīng)有證據(jù)表明,不同的突變狀態(tài)可能導(dǎo)致對(duì)EGFR TKI治療不一致的療效及結(jié)果。Iressa泛亞研究(IPASS)表明,使用吉非替尼的PFS和客觀緩解率 (ORR)，外顯子19缺失和21外顯子點(diǎn)突變L858R亞群沒有發(fā)現(xiàn)顯著差異[5]。然而,Won 等[6]的研究觀察到外顯子19缺失和L858R突變的總生存期(OS)和ORR雖然沒有統(tǒng)計(jì)的差異，EGFR TKI治療晚期非小細(xì)胞肺癌，外顯子19缺失可以預(yù)測(cè)更有利的PFS。除了主要的EGFR突變,仍有一些罕見的突變。Sequist等[7]篩選98例患者,來自11個(gè)中心并得出結(jié)論：外顯子19缺失和21外顯子點(diǎn)突變L858R分別占53%和26%的突變。剩下的21%非典型突變包括20外顯子的T790M，18外顯子的G719A,21外顯子的L861Q。L858R和外顯子19缺失患者的ORR和TTP(進(jìn)展時(shí)間)并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

最經(jīng)典的突變已被廣泛研究,而很少有研究關(guān)注其他不常見的EGFR突變的臨床意義，例如EGFR突變中兩個(gè)或更多的突變?cè)谀[瘤共存。本研究旨在進(jìn)一步了解復(fù)合突變包括EGFR TKI L858R突變的臨床意義。

1　材料與方法

1.1研究對(duì)象

從2007年11月1日至2014年11月1日就診于新疆腫瘤醫(yī)院接受EGFR基因檢測(cè)的原發(fā)性肺癌患者。入選標(biāo)準(zhǔn):①患者完整的醫(yī)療記錄(包括PS評(píng)分、家族史、吸煙史、組織學(xué)、治療史,療效評(píng)價(jià));②必要的相關(guān)檢測(cè)數(shù)據(jù)[組織學(xué)檢查，計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)的頭部、胸部、腹部，血液檢查];③EGFR復(fù)合突變或單一突變中有21 L858R出現(xiàn)的患者,這些患者接受EGFR TKIs治療和定期隨訪。④通過原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移病灶取得細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)標(biāo)本進(jìn)行EGFR突變測(cè)試。臨床分期根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)第七版(AJCC)TNM分類決定。研究得到新疆腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并得到患者或家屬知情同意。

1.2治療和評(píng)價(jià)

晚期肺癌患者每天口服吉非替尼(250 mg)或厄洛替尼(150 mg),直到進(jìn)展或出現(xiàn)無法耐受的副作用,開始及隨后每月評(píng)估有效性需進(jìn)行胸部CT檢查。有相關(guān)癥狀的患者需進(jìn)行腦CT、腹部CT或骨骼掃描。

腫瘤療效是根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST) (版本1.1) 評(píng)估,其中包括部分緩解(PR),進(jìn)展(PD),穩(wěn)定 (SD),完全緩解(CR)。腫瘤客觀緩解率被定義為CR和PR的總和[8]。疾病控制率(DCR)包括CR、PR、SD。

OS為從治療到任何原因死亡的日期,最后隨訪或失訪的時(shí)間。PFS為從開始治療到進(jìn)展時(shí)間或因各種原因引起死亡的時(shí)間。

1.3EGFR突變檢測(cè)

所有檢測(cè)在治療前進(jìn)行。主要使用來源于原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤的細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)標(biāo)本。應(yīng)用蘇木精伊紅染色進(jìn)行初始病理形態(tài)學(xué)診斷后,EGFR突變應(yīng)用DNA直接測(cè)序技術(shù)檢測(cè)到[9]。簡(jiǎn)言之,非小細(xì)胞肺癌蠟塊被切成5 μm厚切片。DNA被分離的部分被烘烤脫蠟和梯度乙醇脫水,然后用第18～21外顯子的EGFR量化和擴(kuò)增引物聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)。一旦純化,直接DNA測(cè)序的PCR產(chǎn)物進(jìn)行了分析。突變被兩個(gè)獨(dú)立的PCR反應(yīng)證實(shí)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。Fisher's確切概率法比較DCR和ORR的差異。通過Kaplan-Meier分析方法比較兩組生存率的差異。

2　結(jié)果

2.1EGFR突變的頻率

從2007年11月1日到2014年11月1日共有799例肺癌患者接受了EGFR突變測(cè)試，包括461例男性和338例女性。最終443例患者發(fā)現(xiàn)突變,其中421例(95.03%)單一突變和22例(4.97%)復(fù)合突變。

在病例中發(fā)現(xiàn)有22例(2.75%)復(fù)合突變,22例患者中有16例存在21外顯子突變。

16例患者中,7例為Ⅰ期(T1N0M0)。其中1例患者確診為Ⅰ期(T1N0M0)右肺上葉肺腺癌同時(shí)合并Ⅰ期(T1N0M0)右肺下葉支氣管肺泡癌?；颊邎?jiān)持治療手術(shù)后輔助治療和使用EGFR TKI治療2年,隨訪33個(gè)月沒有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。隨訪其他6例未接受輔助治療的Ⅰ期患者也未檢測(cè)到手術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。9例患者為晚期，其中3例21外顯子L833V+L833F突變,6例21外顯子L858R加上另一個(gè)突變。所有的9例患者接受了EGFR TKI治療。主要特點(diǎn)和突變狀態(tài)見表1。另外的突變,包括T790M delE746-A750、P753S S768I和E709K，證實(shí)為相鄰的非癌變組織檢測(cè)到的體細(xì)胞突變。

2.2基線特征對(duì)比

目前研究分析了6例L858R加上另一個(gè)突變和18例單一突變，基線特征見表2。

在復(fù)合突變和單一突變組之間的年齡、種族、性別、吸煙狀態(tài)、性能狀態(tài)、組織學(xué)、EGFR TKIs和手術(shù)史無顯著差異(P均>0.05)。

2.3療效和生存

復(fù)合突變組,6例患者中5例獲得SD，1例獲得PR。單一突變組,4例獲得PR,13例獲得SD,1例獲得PD。通過精確概率法復(fù)合突變組和單一突變組治療效果沒有區(qū)別，DCR分別為100.0%(6/6 )和94.4%(17/18)(P=1.0)；ORR分別為16.7%(1/6)和22.2%(4/18)(P=0.5392)。

隨訪至2013年12月，復(fù)合突變組中位PFS為12.2個(gè)月。單一突變組中位PFS超過8個(gè)月，兩組比較無明顯差異(P=0.779)(圖1)。

1年生存率復(fù)合突變組為66.7%，單一突變組為55.6%，2年生存率兩組分別為50.0%和33.4%。

復(fù)合突變組中位OS為28.6個(gè)月。單一突變組中位OS已超過28個(gè)月。兩組OS比較無顯著差異 (P=0.833)(圖2)。

表1　21外顯子L858R復(fù)合突變主要特征

注：EGFR TKIs為表皮生長(zhǎng)因子受體絡(luò)氨酸激酶抑制劑；PFS為無疾病進(jìn)展生存期；OS為總生存期；SD為疾病穩(wěn)定；PR為部分緩解。

表2　復(fù)合突變和單一突變的基線特征/例

注:a為不吸煙或吸煙量不到10年包。一線:TKI作為一線治療;二線:TKI作為二線治療。ECOG PS為東部腫瘤合作組體能狀態(tài);EGFR TKIs為表皮生長(zhǎng)因子酪氨酸激酶抑制劑。

3　討論

EGFR復(fù)合突變是少見突變,數(shù)量較少。最近,有較多的研究都集中在這些非典型的突變[10-12]。本研究比較了中國肺癌患者復(fù)合突變L858R同時(shí)伴有另一個(gè)突變與單一L858R突變的臨床意義。結(jié)果表明,DCR，OR，PFS和OS在這兩個(gè)組沒有明顯差異。

圖1　兩組PFS比較

圖2　兩組生存情況比較

本研究較早的關(guān)注了中國患者EGFR TKIs的療效，有關(guān)復(fù)合L858R突變和單一突變的不同，這可能對(duì)優(yōu)化EGFR TKIs的使用有幫助。約10%～20%高加索人種和30%～60%的亞洲非小細(xì)胞肺癌患者中檢測(cè)到EGFR突變,而且在女性,非吸煙者,腺癌突變率更高[13-17]。最常見的突變包括外顯子19和21外顯子(L858R),并且已經(jīng)證實(shí)這些突變患者使用EGFR TKIs與標(biāo)準(zhǔn)的化療藥物相比有較好的療效和PFS[18-19]。然而,與常見的EGFR突變相比,相對(duì)很少有人了解罕見的EGFR突變。在本研究中,發(fā)現(xiàn)有22例(2.75%)患者具有復(fù)合突變。同樣,Wu 等[10]也報(bào)告有20(3.19%)例復(fù)合突變。此外,Kobayashi等[11]在79例非小細(xì)胞肺癌病例檢測(cè)到EGFR突變模式,發(fā)現(xiàn)11例(14%)患者有復(fù)合突變。Liu等人的研究中,140例病人中21例(21/140,15.0%)有多個(gè)突變[12]。根據(jù)上述研究,復(fù)合突變?cè)诜切〖?xì)胞肺癌發(fā)生率很低。復(fù)合突變對(duì)EGFR TKIs療效和對(duì)患者的預(yù)后影響目前還不明確。Kobayashi等[11]報(bào)道三例患者L858R復(fù)合突變,使用EGFR TKIs其中L747V聯(lián)合L858R和R776H聯(lián)合L858R療效均取得PR，而L858R聯(lián)合A871G療效為 PD 。分別獲得6月以上，3 月以上和2月的PFS和6月以上,3月以上,和3個(gè)月的OS。在本研究中,6例有復(fù)合L858R突變晚期非小細(xì)胞肺癌患者接受TKI治療;其中5位患者療效SD，1例療效PR。這6例患者的中位PFS和OS 分別為12.2個(gè)月和28.6個(gè)月。

研究表明T790M與EGFR TKI 耐藥密切相關(guān)[20-21],視為位于外顯子20的第二體細(xì)胞突變。林動(dòng)等[22]發(fā)現(xiàn)患者基線EGFR T790M突變限制了由TKI治療中獲益[23]。此外,Kim等[24]報(bào)道,1例L858R+T790M雙突變患者使用EGFR TKI 1月內(nèi)出現(xiàn)PD,同時(shí) 1個(gè)月PFS和17.4個(gè)月OS。然而,在本研究中,1例T790M+L858R突變患者獲得SD,同時(shí)PFS 10個(gè)月和OS18個(gè)月(仍生存)。這些不同的結(jié)果的研究表明,還有其他因素參與和影響患者對(duì)治療的療效和結(jié)果。

此外,我們還發(fā)現(xiàn)其他四個(gè)其他復(fù)合突變包括L858R+delE746-A750/P753S/S768I/E709K,而這些復(fù)合突變未見其他的研究報(bào)告。先前的研究表明,delE746-A750是一個(gè)常見的外顯子19激活EGFR的體細(xì)胞突變并且在藥物對(duì)吉非替尼敏感性中發(fā)揮了關(guān)鍵作用[25-26]。S768I是1種罕見的EGFR外顯子20的體細(xì)胞突變并且對(duì)吉非替尼顯示較好的臨床療效[27]。相同的是,我們發(fā)現(xiàn)患者L858R+delE746-A750/S768I復(fù)合突變有對(duì)EGFR TKIs有很好的療效。P753S E709K,罕見的體細(xì)胞EGFR突變相應(yīng)在外顯子19和18，分別被發(fā)現(xiàn)在皮膚鱗狀細(xì)胞癌患者和頭頸部鱗狀細(xì)胞癌。然而,本研究表明,L858R + P753S/E709K復(fù)合突變對(duì)EGFR TKIs有很好的客觀療效。這些結(jié)果表明,L858R可能在EGFR TKIs的客觀反應(yīng)中發(fā)揮主要作用,并且復(fù)合突變之間的相互作用機(jī)制應(yīng)進(jìn)一步研究。

本研究有一些局限性。由于復(fù)合突變很少發(fā)生,僅22例參與這項(xiàng)研究。這可能會(huì)增加假陰性的機(jī)會(huì)。作為回顧性研究,患者治療策略會(huì)不一致。有些病人EGFR TKIs作為一線治療,而有些是二或三線治療。這種不一致可能會(huì)影響對(duì)治療的反應(yīng)和病人的預(yù)后。需要對(duì)更多有復(fù)合突變患者行進(jìn)一步的研究。

本研究通過比較少見的L858R復(fù)合突變與L858R單一突變的臨床意義及對(duì)EGFR TKIs的療效，證明兩組之間的未發(fā)現(xiàn)顯著差異。

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(編輯：吳小紅)

Analysis of Rare Compound EGFR Exon 21 L858R Mutations and a Single Mutation of NSCLC Patients

ZHOU Xin,ZHU Hongge,WANG Xiuli,et al.

Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi,830011

ObjectiveTo compare the rare EGFR exon 21 L858R mutation and the clinical features of a single mutation and study response of the 2 groups to TKI treatment.MethodsA retrospective analysis of 799 cases of patients with non-small cell lung cancer were conducted,patients received EGFR mutation testing,443 patients had EGFR mutations,22 cases (4.97%) had multiple mutations,detailed description of clinical features of 6 patients with compound EGFR exon 21 L858R mutations and 18 cases of patients with single L858R mutations were conducted.ResultsDisease control rates and objective response rate of compound L858R mutations and a single mutation had no difference.Log-rank test found that total survival or disease-free progression survival had no significant difference.ConclusionCompound group and a single mutation of EGFR TKIs response and prognosis in patients have no significant difference.

NSCLC；EGFR mutation；Compound mutation

830011 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

劉春玲

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.08.008

R734.2

A

1001-5930(2016)08-1242-05

2015-07-24

2016-06-20)