齊文美， 檀立端， 程瑞年

（1.承　　德　　醫(yī)　　學(xué)　　院， 河北 承德 067000 2.河北省承德市中心醫(yī)院， 河北 承德 067000）

心肺復(fù)蘇后不同心律失常類(lèi)型預(yù)測(cè)患者預(yù)后的臨床價(jià)值

齊文美1， 檀立端2， 程瑞年2

（1.承德醫(yī)學(xué)院， 河北 承德 067000 2.河北省承德市中心醫(yī)院， 河北 承德 067000）

目的：探討心肺復(fù)蘇后不同心律失常類(lèi)型的臨床預(yù)后并且評(píng)估其在預(yù)測(cè)臨床預(yù)后的價(jià)值。方法：回顧性分析心肺復(fù)蘇成功患者60例，復(fù)蘇成功后即刻描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖，χ2檢驗(yàn)比較組間差異，Kap lan Meier繪制生存曲線(xiàn)，Log-rank時(shí)序檢驗(yàn)比較組間生存期的差異，多因素Cox回歸模型評(píng)估不同心律失常類(lèi)型對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果：室上性心律失常生存率高于室性心律失常，（P＜0. 5）；心率失常類(lèi)型、年齡和停搏時(shí)間是患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)后因素，室性心律失常與室上型心律失?；颊咚劳龅娘L(fēng)險(xiǎn)比為3.322（95%CI為1.682～6.564，P＜0.5）。結(jié)論：心肺復(fù)蘇后室性心律失常與患者預(yù)后差相關(guān)，且是獨(dú)立預(yù)測(cè)預(yù)后的因素。

心肺復(fù)蘇； 心律失常； 預(yù) 后

近年來(lái)，我國(guó)心肺復(fù)蘇（Cardiopulmonary resuscitation，CPR）的成功率有所提高，但仍有部分患者因復(fù)蘇后出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥而死亡，尤其是心律失常，如果不能及時(shí)有效的處理這些并發(fā)癥，心臟很可能再次停跳，危及患者生命，CPR成功率亦會(huì)受到影響［1］。本研究通過(guò)觀察2013年至2015年60例CPR成功患者的心律失常的類(lèi)型，評(píng)估其預(yù)測(cè)患者預(yù)后的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料：本組60例患者均來(lái)自承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院急診ICU 2013年至2015 年CPR成功病例，其中男性37例，女性23例，年齡21 ～70歲，中位年齡54歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)呼吸心跳驟停，復(fù)蘇成功后生存時(shí)間大于24h，同時(shí)針對(duì)于不同基礎(chǔ)疾病積極給予相關(guān)治療，APACHEⅡ評(píng)分31～40分［2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤終末期患者。原發(fā)病情況：①心臟性猝死21例（有器質(zhì)性心臟病17例，心功能衰竭4例）；②急性腦血管意外6例；③呼吸系統(tǒng)疾病11例（支氣管哮喘3例、COPD7例，肺栓塞1例）；④急性中毒8例（有機(jī)磷和鎮(zhèn)靜藥物）；⑤電擊傷6例；⑥不明原因及其他8例，隨訪(fǎng)時(shí)間為90d。

1.2 CPR成功標(biāo)準(zhǔn)：①心跳恢復(fù)；②面色（口唇）由紫紺或蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)；③出現(xiàn)自主呼吸（規(guī)則或不規(guī)則），或經(jīng)呼吸機(jī)輔助通氣恢復(fù)正常，指氧飽和度在95%以上；④散大的瞳孔變小，有對(duì)光反射；⑤出現(xiàn)煩躁不安［3］。如果持續(xù)心肺復(fù)蘇30min仍無(wú)自主循環(huán)恢復(fù)（restoration of spontaneous circulation，ROSC），即停止CPR。ROSC標(biāo)準(zhǔn)：血壓恢復(fù)，主動(dòng)脈收縮壓在50mmHg以上或脈壓在20mmHg，并且持續(xù)時(shí)間在10min以上［4］。

1.3 相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：對(duì)所有患者均進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，于患者呼吸心跳停搏時(shí)、復(fù)蘇成功后即刻描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，χ2檢驗(yàn)比較組間差異，Kaplan Meier繪制生存曲線(xiàn)，Log-rank檢驗(yàn)比較組間生存率的差異，多因素Cox回歸模型分析預(yù)后因素。

2 結(jié) 果

2.1 CPR后心律失常類(lèi)型與患者預(yù)后的關(guān)系：入選病例均于復(fù)蘇后出現(xiàn)不同類(lèi)型、不同嚴(yán)重程度的心律失常，其中室上性心律失常40例（其中房顫與房撲3例，室上性心動(dòng)過(guò)速29例，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯8例），室性心律失常20例（室性自主心律4例，室性心動(dòng)過(guò)速7例，室顫9例），室上性心律失常生存率高于室性心律失常，（χ2=5.714，P=0.017）見(jiàn)表1和圖1。

圖1 不同心律失常類(lèi)型生存曲線(xiàn)

2.2 心律失常類(lèi)型對(duì)患者預(yù)后價(jià)值的評(píng)估：將與患者預(yù)后相關(guān)的年齡、基礎(chǔ)病、停搏時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間、復(fù)蘇后綜合征和復(fù)蘇后心律失常類(lèi)型引入COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型，心率失常類(lèi)型、年齡和停搏時(shí)間是患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)后因素，室性心律失常與室上型心律失?；颊咚劳龅娘L(fēng)險(xiǎn)比為3.322（95%CI為1.682～6.564），見(jiàn)表2。

表1 不同心律失常類(lèi)型與患者預(yù)后的關(guān)系

表2 心肺復(fù)蘇后患者的獨(dú)立預(yù)后因素

3 討 論

CPR成功后因嚴(yán)重缺血、缺氧而使心肌電生理活動(dòng)紊亂影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，此外胸外心臟按壓及電除顫等機(jī)械性損傷也可以加重心肌缺血缺氧。心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩均可使心排量減少，影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心動(dòng)過(guò)速還可以增加心肌耗氧，從而誘發(fā)心肌缺血，心電圖是反應(yīng)心肌損傷效應(yīng)的常見(jiàn)指標(biāo)之一，心肌缺血、缺氧后可表現(xiàn)出不同的心律失常類(lèi)型，如室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、房顫與房撲、AVB以及嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩；而室性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)室性早搏等可引起室顫或心臟停搏。

本研究發(fā)現(xiàn)CPR后均出現(xiàn)不同類(lèi)型心律失常與龐凱等［5］研究相一致，提示ROSC后存在心肌缺血及再灌注損傷。目前，有關(guān)CPR后心律失常類(lèi)型與預(yù)后少見(jiàn)報(bào)道，本研究提示CPR后出現(xiàn)室性心律失常的患者生存率較室上性心律失?；颊邷p低，且室性心律失常是患者獨(dú)立預(yù)后因素，此外本研究還提示室性心律失?；颊逿nI較室上性患者升高。TNI僅存在于心肌細(xì)胞，是心肌的特異性抗原，只有在心肌細(xì)胞損害后才釋放，并且進(jìn)入血液循環(huán)，其特異性以及敏感性均高于肌酸激酶和肌酸激酶同工酶，已有研究表明，機(jī)體在受到不同的應(yīng)激損害時(shí)，由于白細(xì)胞增多，且白細(xì)胞活化后更易于聚集，引起微循環(huán)障礙從而加重心肌缺血；再者，中性粒細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生粘附并且沿著血管壁聚集，中性粒細(xì)胞活化后釋放大量氧自由基，或在脂質(zhì)過(guò)氧化酶作用下產(chǎn)生花生四烯酸代謝產(chǎn)物（主要是白三烯），兩者均可造成心肌損傷，提示室性心律失常較室上型心律失常心肌損傷更嚴(yán)重。室性心律失常是心功能減低患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，心功能減低患者存在心室重構(gòu)及心肌缺血，由于這兩方面因素的存在，室性心律失常更易發(fā)生，并且隨著房室擴(kuò)大及心功能惡化程度的加重而發(fā)生率增高。隨著心功能惡化程度的發(fā)展，交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）被過(guò)度激活，會(huì)導(dǎo)致發(fā)生自發(fā)性和復(fù)雜性心律失常的發(fā)生，一旦出現(xiàn)心律失常就會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，并可導(dǎo)致病死率的增加。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)，胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南工作組，等.胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南［J］.中華心血管雜志，2008，36（9）：769～777.

［2］ 孟新科，楊徑，等.MEWS與APACHEⅡ評(píng)分在急診潛在危重病患者病情評(píng)價(jià)和預(yù)后預(yù)測(cè)中的對(duì)比研究［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2005，9（8）：1～4.

［3］ 吳宇紅，郭念昆，劉永麗.胺碘酮與利多卡因在快速室性心律失常急性期治療的比較［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，32（6）：711～713.

［4］ 孫瑞雪，王旭.心肺復(fù)蘇的心律失常分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，10（28）：471～472.

［5］ 龐凱.心肺復(fù)蘇后出現(xiàn)心律失常150例臨床分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45（14）：43～45.

1006-6233（2016）08-1335-02

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.08.041

程瑞年