羅榮榮

226600　江蘇省 南通海安縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

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經(jīng)鼻纖支鏡在呼吸衰竭難置性氣管插管患者中的應(yīng)用體會(huì)

羅榮榮

226600江蘇省 南通海安縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

目的探討經(jīng)鼻纖支鏡氣管插管在呼吸衰竭難置性氣管插管患者中的效果和體會(huì)。方法對(duì)近年來(lái)56例呼吸衰竭難置性氣管插管患者行經(jīng)鼻支氣管鏡輔助治療，觀察療效和分析體會(huì)。結(jié)果經(jīng)鼻支氣管鏡插管成功率高，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，將治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較，差異顯著(P<0.05)。結(jié)論將經(jīng)鼻纖支鏡氣管插管使用于呼吸衰竭難置性氣管插管患者，能顯著提高插管成功率和救治率，改善患者呼吸功能，減輕患者痛苦，操作簡(jiǎn)便、療效確切、安全性高。

經(jīng)鼻纖支鏡；氣管插管；呼吸衰竭；療效；體會(huì)

呼吸衰竭是呼吸內(nèi)科急危重癥之一，常需要緊急處理，保持呼吸道通暢和有效通氣量。在臨床工作中，較多患者因頸椎變形、張口困難、舌后跟后墜等原因，經(jīng)口氣管插管較難將氣管導(dǎo)管準(zhǔn)確的置入氣管內(nèi)。經(jīng)鼻支氣管鏡插管是在經(jīng)鼻纖維支氣管鏡引導(dǎo)下，直視下將氣管導(dǎo)管較快速、準(zhǔn)確、順利地插入氣管內(nèi)，保持呼吸道通暢，進(jìn)行有效的肺通氣和肺換氣[1]。近年來(lái)我們對(duì)難置性氣管插管的呼吸衰竭患者采用經(jīng)鼻支氣管鏡插管，取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)分析并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2015年12月我院呼吸內(nèi)科收治的難置性氣管插管的呼吸衰竭患者56例，作為研究對(duì)象；其中男性31例，女性15例；年齡42.6～86.4歲，平均67.3±8.5歲。難置性氣管插管的原因?yàn)椋郝宰枞苑渭膊『喜㈩i部短胖者23例，頸椎骨折11例，氣管外傷5例，強(qiáng)直性脊椎炎側(cè)彎3例，鼻咽癌放療3例，顏面部嚴(yán)重?zé)齻?例，頸部巨大腫塊2例，其他21例。聲門(mén)顯露分級(jí)為：Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)35例，Ⅳ級(jí)7例。

1.2 研究方法 向患方進(jìn)行醫(yī)患溝通，經(jīng)患方知情同意簽字后行經(jīng)鼻支氣管鏡氣管插管術(shù)。患者取仰臥位，建立靜脈通道，連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)患者的心電圖、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)。使用Olypus BF-P60纖維支氣管鏡系統(tǒng)，纖支鏡干和氣管導(dǎo)管表面涂抹潤(rùn)滑劑，調(diào)試?yán)w支鏡待用。選擇比較通暢的一側(cè)鼻腔，滴入少許3.0%的麻黃堿溶液，向鼻腔和咽喉部霧化噴灑少許1.0%的丁卡因溶液。用面罩充分給氧，將氣管導(dǎo)管套于纖支鏡外側(cè)，近端適當(dāng)固定；先將纖支鏡查到喉頭上方，沿途吸凈鼻腔、咽喉和氣管分泌物；調(diào)節(jié)方向?qū)ふ业铰曢T(mén)，經(jīng)活檢孔注射2.0%利多卡因溶液2～4ml局部浸潤(rùn)麻醉，在聲門(mén)開(kāi)放吸氣的瞬間推入聲門(mén)，順勢(shì)將氣管導(dǎo)管送入支氣管內(nèi)，在纖支鏡的引導(dǎo)下置于氣管隆突上2.5～3.5cm處，輕輕退出纖支鏡，將氣囊注氣6～10ml，并妥善固定氣管導(dǎo)管，連接簡(jiǎn)易呼吸器或呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料以表示，組間用t比較。采用SPSS20.0軟件統(tǒng)計(jì)中處理，當(dāng)P<0.05時(shí)，為差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

56例患者均較順利完成手術(shù)，一次性插管成功率為100%；手術(shù)所需時(shí)間為0.5～1.5min，平均1.15min。6例鼻粘膜輕度出血，經(jīng)處理后停止；無(wú)嚴(yán)重的出血、咽喉?yè)p傷、聲帶水腫、喉痙攣和誤入食管等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)搶救成功54例，搶救成功率為96.4%。將氣管插管前1小時(shí)和插管后4小時(shí)的動(dòng)脈血酸堿度(pH)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、實(shí)際碳酸氫根(AB)和氧飽和度(SaO2)等血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較，差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表1

表1 插管前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較

3 討論

呼吸衰竭是由于嚴(yán)重的肺或胸廓疾患、外傷、氣道阻塞等原因，導(dǎo)致肺通氣和(或)肺換氣功能迅速出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)PaO2顯著下降和(或)PaCO2)顯著升高，機(jī)體失去代償能力，如不及時(shí)有效搶救，會(huì)危及生命。機(jī)械通氣是搶救呼吸衰竭的一種重要的、有效的治療手段，能快速建立人工氣道，確保呼吸道通暢，但能否有效插入氣管導(dǎo)管是建立機(jī)械通氣治療取得成功的重要保證。臨床上人工氣道建立有有創(chuàng)的氣管切開(kāi)、無(wú)創(chuàng)的經(jīng)口喉鏡引導(dǎo)下和經(jīng)鼻纖支鏡引導(dǎo)下氣管插管三種。頸椎骨折、頸部外傷等患者氣管移位，難以完成下頜抬高進(jìn)行經(jīng)口氣管插管[2]；顏面部嚴(yán)重?zé)齻?、鼻咽癌放療后等患者張口困難，咽喉部打開(kāi)受阻；氣管外傷、氣管腫塊、炎性肉芽腫、氣管及胸廓畸形等患者，氣管的正常解剖變異，或口腔操作空間過(guò)小等，無(wú)法行氣管插管術(shù)，一次性成功率較低，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥較多。

纖維支氣管鏡直徑較細(xì)、質(zhì)地柔軟，在纖支鏡成像引導(dǎo)下進(jìn)行插管，可按需調(diào)節(jié)鏡身和鏡頭的角度和行徑路線(xiàn)；沿途通過(guò)纖支鏡操作孔吸除呼吸道的分泌物，使得整個(gè)操作過(guò)程均在比較清晰的直視下進(jìn)行，能夠清晰的暴露本來(lái)較難顯示的聲門(mén)，能顯著提高氣管插管的一次性成功率，避免了反復(fù)插入操作，顯著降低了因插管導(dǎo)致的心跳呼吸驟停、咽喉部損傷出血、喉頭水腫、氣管痙攣、頸椎脫位、牙齒脫落機(jī)呼吸道梗阻等并發(fā)癥[3]。經(jīng)鼻氣管插管可避免口腔和咽喉部的損傷，表面麻醉顯著減少了氣管插管對(duì)支氣管的直接刺激，明顯提高了患者的耐受性。所有病例均在清醒下進(jìn)行操作，無(wú)需特殊麻醉?？稍诶w支鏡下直接觀察氣管的位置、長(zhǎng)度和病變情況，在纖支鏡引導(dǎo)下可將氣管導(dǎo)管準(zhǔn)確置入，精確測(cè)量導(dǎo)管最末端與氣管隆突的位置而且避免了誤入食管的發(fā)生。氣管插管成功后暢通了氣道，快速地給予機(jī)械通氣，使患者的pH恢復(fù)平衡、PaO2提高、PaCO2下降、AB上升、SaO2提高，很快減輕了患者缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留等引發(fā)的癥狀，明顯改善了肺功能。

綜上所述，將經(jīng)鼻纖支鏡氣管插管使用于呼吸衰竭難置性氣管插管患者，一次性插管成功率較高，并發(fā)癥較少，搶救成功率較高，能顯著減輕患者痛苦，改善呼吸功能，治療依從性較高，具有操作簡(jiǎn)便、療效確切、安全性高、臨床價(jià)值高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床使用和推廣。

[1]吳家慶.預(yù)置氣管導(dǎo)管在纖維支氣管鏡經(jīng)鼻引導(dǎo)插管的運(yùn)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2014,4(2):135-136.

[2]李桂華.纖維支氣管鏡經(jīng)鼻氣管插管在頸椎手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].工企醫(yī)刊,2013,2:130-131.

[3]賀學(xué)強(qiáng)，林鴻，黎光強(qiáng)，等.纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管在呼吸道危重癥的急救應(yīng)用分析[J].臨床肺科雜志,2011,16(1):8-9.

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.04.061

2095—9559(2016)04—2385—01

2016-02-29