趙衛(wèi)兵　李　艷　孫佳紅

1 223300　江蘇省 淮安市淮陰醫(yī)院麻醉科　2淮安市第三人民醫(yī)院

?

預(yù)注射小劑量噴他佐辛對(duì)小兒七氟烷復(fù)合氯胺酮麻醉蘇醒期躁動(dòng)的影響

趙衛(wèi)兵1李艷2孫佳紅1

1 223300江蘇省 淮安市淮陰醫(yī)院麻醉科2淮安市第三人民醫(yī)院

目的探討術(shù)前預(yù)注射噴他佐辛或?qū)π浩叻閺?fù)合氯胺酮麻醉蘇醒期躁動(dòng)的影響。方法ASA I ～Ⅱ級(jí)，擇期不插管全麻下行腹股溝疝疝嚢高位結(jié)扎術(shù)的患兒60例，年齡1～7歲。隨機(jī)分為噴他佐辛1組(P1組)、噴他佐辛2組(P2組)，對(duì)照組(C組)，每組20例。麻醉方式誘導(dǎo)為氯胺酮1.5mg/kg靜注，患兒入睡后，吸入七氟烷，濃度始為(8%)后漸降為(2～3%)，P1組切皮前給予噴他佐辛0.5mg/kg,P2組切皮前給予噴他佐辛1.0mg/kg,C組靜注生理鹽水，切皮時(shí)用氯胺酮加深麻醉0.5mg/kg靜注，術(shù)中持續(xù)吸入2% ～ 3%七氟烷復(fù)合氯胺酮維持麻醉，手術(shù)結(jié)束立即停止吸入七氟烷，觀(guān)察呼吸及其他生命體征平穩(wěn)，進(jìn)入麻醉恢復(fù)室(PACU)進(jìn)行蘇醒期恢復(fù)和躁動(dòng) 評(píng)分。結(jié)果P1組和P2組蘇醒期躁動(dòng)率均明顯低于C組，P < 0.05)，與C、P2組相比，P1組蘇醒時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P <0.05 )，患兒轉(zhuǎn)出PAC時(shí)間有顯著差異(P >0.05)。結(jié)論術(shù)前預(yù)注射小劑量噴他佐辛噴他佐辛可降低小兒七氟烷復(fù)合氯胺酮麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，且不影響小兒的蘇醒時(shí)間，對(duì)提高小兒七氟烷復(fù)合氯胺酮麻醉圍術(shù)期安全更有意義，且明顯提高手術(shù)室的周轉(zhuǎn)效率。

噴他佐辛；小兒；七氟烷復(fù)合氯胺酮麻醉；蘇醒期躁動(dòng)

七氟烷復(fù)合氯胺酮具有誘導(dǎo)和蘇醒迅速，對(duì)小兒呼吸道刺激小，心血管抑制作用輕等優(yōu)點(diǎn)，在基層醫(yī)院是小兒常用的麻醉方法，但通過(guò)長(zhǎng)期臨床觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)其最主要的缺點(diǎn)是蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率較高。本研究旨在探討術(shù)前預(yù)注射噴他佐辛或?qū)π浩叻閺?fù)合氯胺酮麻醉蘇醒期躁動(dòng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ASAI ～Ⅱ級(jí)，擇期在不插管全麻下行腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)、包皮環(huán)切術(shù)、睪丸鞘膜積液的患兒60例，全部為男性，年齡2～8歲，體重21～35 kg。除外 精神智力發(fā)育遲緩、注意力缺陷、障礙及有譫妄史 的患兒。隨機(jī)分為噴他佐辛1組(P1組)、噴他佐辛2組(P2組)，對(duì)照組(C組)，每組20例。

1.2 方法 3組患兒均在術(shù)前30min肌注阿托品 0.01 mg/kg，苯巴比妥鈉0.02 mg/kg，人手術(shù)室后開(kāi)放靜脈輸液通路。麻醉方式誘導(dǎo)為氯胺酮1.5mg/kg靜注，患兒入睡后，吸入七氟烷，濃度始為(8%)后漸降為(2～3%)，P1組切皮前給予噴他佐辛0.5mg/kg,P2組切皮前給予噴他佐辛0.3mg/kg,C組靜注生理鹽水，切皮時(shí)再用氯胺酮加深麻醉0.5mg/kg靜注，術(shù)中持續(xù)吸入2% ～ 3%七氟烷復(fù)合氯胺酮維持麻醉，術(shù)畢立即停止吸人七氟烷，觀(guān)察呼及生命體征平穩(wěn)后進(jìn)人麻醉恢復(fù)室(PACU)。如術(shù)中發(fā)生躁動(dòng)則再次靜注氯胺酮0.5mg/kg 一次， 必要時(shí)可再次追加，如發(fā)生呼吸抑制則手工控制呼吸。術(shù)前3分鐘關(guān)閉吸入，讓其自主呼吸，手術(shù)結(jié)束后觀(guān)生命體征平穩(wěn)則轉(zhuǎn)入PACU。改良Aldrete評(píng)分(用于評(píng)估患者在蘇醒期的狀態(tài)，把患者在五方面評(píng)為0～2分：活 動(dòng)、呼吸、循環(huán)、意識(shí)水平和體溫。最高分為謀取10分)，≥9分則轉(zhuǎn)出PACU。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 蘇醒期躁動(dòng)程度采用AFPS評(píng)分 (Aono’s four-point scale，AFPS)：清醒、安靜、合作為 1分；哭鬧、需要安慰為2分；煩躁易怒、無(wú)法安慰 為3分;有好斗傾向、定向障礙為4分。3～4分為 蘇醒期躁動(dòng)。疼痛程度采用CHE0PS評(píng)分 (children’s hospital of eastern ontario pain scale， CHE0PS):主要指標(biāo)包括(1)哭鬧情況，不哭1分， 呻吟或哭鬧2分，尖叫3分。(2)面部表情，微笑0分，鎮(zhèn)靜1分，痛苦扭曲2分。(3)疼痛的口頭表達(dá)， 無(wú)痛苦0分，表達(dá)或抱怨與疼痛無(wú)關(guān)的感受1分， 有疼痛或同時(shí)用言語(yǔ)表達(dá)2分。(4)緊張程度，無(wú)反應(yīng)1分，緊張顫抖2分。(5)對(duì)疼痛點(diǎn)的反應(yīng)，無(wú)特殊反應(yīng)1分，撫摩、按壓或局部緊張2分。(6)腿部 活動(dòng)，正常1分，蠕動(dòng)、踢腿、收縮或緊張僵硬2分。 4～5分為無(wú)痛，12～13分為重度疼痛。

1.4 監(jiān)測(cè)術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR、Sp02、 PetC02。分別觀(guān)察和記錄3組患兒蘇醒時(shí)間(停止吸人七氟烷到呼之睜眼時(shí)間)、改良 Aldrete評(píng)分為9分時(shí)間(停止吸人七氟烷復(fù)合氯胺酮到轉(zhuǎn)出 PACU時(shí)間)、CHEOPS評(píng)分及蘇醒期躁動(dòng)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ檢驗(yàn)，以P<0.05為差異 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比 較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。見(jiàn)表1

表1 3組患兒一般情況和麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較(n = 20)

2.2 3組患兒蘇醒期恢復(fù)情況比較P1組和P2組 CHEOPS評(píng)分及蘇醒期躁動(dòng)率均明顯低于C組(P <0.05)。與P2組相比，P1組蘇醒期躁動(dòng)率更低(P< 0.05);但P1組蘇醒時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P < 0.05)，致轉(zhuǎn)出蘇醒室時(shí)間延長(zhǎng)。 P1組和P2組和C組相比 患兒轉(zhuǎn)出PACU時(shí)間有顯著差異(P<0.05)。見(jiàn)表 2

表2 3組患兒蘇醒期恢復(fù)情況比較

2.4 3組患兒不良反應(yīng)比較術(shù)后24h隨訪(fǎng)，3組患兒均未發(fā)生喉痙攣及噩夢(mèng)，惡心嘔吐也無(wú)明顯差 異(P>0.05)。

3 討論

全麻蘇醒期躁動(dòng)對(duì)小兒生理功能及術(shù)后恢復(fù) 的影響不容忽視，一些患兒躁動(dòng)嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)手腳 亂動(dòng)身體不自主的運(yùn)動(dòng)還可導(dǎo)致手術(shù)切口裂開(kāi)、出血， 不僅需要較多的醫(yī)護(hù)人員來(lái)處理，還延長(zhǎng)患兒在 PACU的留察時(shí)間。由于疼痛可能是誘發(fā)和加重躁 動(dòng)的最主要原因[1]，臨床上常應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥[2-3]來(lái)預(yù) 防及控制躁動(dòng)。

不插管麻醉對(duì)于短小手術(shù)的麻醉存在著爭(zhēng)議，但在基層醫(yī)院占的比例很大，優(yōu)點(diǎn)在于減少病人占用手術(shù)室時(shí)間，理論上麻醉占用的時(shí)間已近于零。不插管全麻醉應(yīng)該掌握的原則，避免呼吸抑制，足夠的鎮(zhèn)痛，減少對(duì)口咽部刺激,完善的搶救措施?，F(xiàn)在常用麻醉藥對(duì)呼吸抑制較輕的有氯胺酮，七氟烷。七氟烷麻醉具有誘導(dǎo)和蘇醒迅速，對(duì)小兒呼吸道刺激小，在鎮(zhèn)痛確切的情況下，能保持自己呼吸，是小兒常用的吸人麻醉藥物，但其最主要的缺點(diǎn)是蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率非常高，可達(dá)80%[4-5]。氯胺酮由于其鎮(zhèn)痛效果確切，起效時(shí)間短，與其他麻醉藥相比，呼吸抑制少，且能保證聲門(mén)反射活躍，避免誤吸，在臨床上特別是基層醫(yī)院應(yīng)用較為廣泛。其與七氟烷合用，在不插管情況下，避免由于麻醉淺，小兒躁動(dòng)面罩無(wú)法扣緊，而使麻醉無(wú)法快速加深。應(yīng)用氯胺酮后，麻醉用七氟烷易維持和加深，明顯減少術(shù)中病人的體動(dòng)。但為了控制氯胺酮的總量，易于術(shù)后的管理，總量與使用的次數(shù)都受到了嚴(yán)格的限制。進(jìn)入蘇醒期的病人，理論上只有氯胺酮的鎮(zhèn)痛作用。但兩者合用麻醉深度較淺，加深僅用氯胺酮會(huì)影響病人的蘇醒時(shí)間，而加用芬太尼或者其它鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)痛藥，容易引起呼吸抑制，而此類(lèi)呼吸抑制由于聲門(mén)反應(yīng)仍較活躍，且小兒呼吸道的特殊性，控制氣道困難的發(fā)生率明顯較成人高，且小兒氧貯備較少，易出現(xiàn)的低氧血癥，而讓患者處于一個(gè)危險(xiǎn)的狀態(tài)。所以麻醉中選用合適的藥物用于短小手術(shù)麻醉。

噴他佐辛是苯并嗎啡烷的衍生物，和嗎啡同屬 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，但作用機(jī)制不同，對(duì)阿片受體兼有混 合性的激動(dòng)和拮抗作用，主要激動(dòng)K受體，較大劑量 時(shí)可激動(dòng)0受體，對(duì)M受體具有部分激動(dòng)或較弱的 拮抗作用[6-7]。靜脈注射鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約 為嗎啡的1/6～1/3。靜脈注射后起效較快，2～3 min血漿濃度達(dá)高峰[6]。

噴他佐辛作為鎮(zhèn)痛藥，對(duì)呼抑制輕微，又有適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜作用。RAY等認(rèn)為合理使用噴他佐辛不會(huì)增加呼吸抑制的發(fā)生[8]。ONG等[9]對(duì)短小手術(shù)的患者采用“噴他佐辛(6mg)咪達(dá)唑侖(0.5 mg )氯胺酮(15 mg )”配合而成1 mL的 復(fù)合制劑誘導(dǎo)，隨后使用異丙酚維持術(shù)中麻醉，其發(fā)現(xiàn)采用噴他佐辛復(fù)合制劑誘導(dǎo)可減少其用量過(guò)大而引起呼吸抑制的發(fā)生。我們?cè)谂R床使用中發(fā)現(xiàn)常規(guī)劑量0.5mg/kg,鎮(zhèn)靜作用明顯，不易喚醒，且易醒后復(fù)睡。而我們根據(jù)穆玉英在噴他佐辛對(duì)全麻術(shù)后圍拔管期心血管反應(yīng)的影響中使用[10]的較小劑量作對(duì)比(0.3mg/kg)，能達(dá)到合適的鎮(zhèn)靜作用。

利用三種藥物對(duì)呼吸抑制作用較輕的作用，復(fù)合用藥可減少單一藥物，特別是氯胺酮藥物的劑量，有利于病人的快速清醒，采用小劑量噴他佐辛術(shù)前預(yù)給藥，可以提供術(shù)后病人的持續(xù)鎮(zhèn)痛，并且其鎮(zhèn)靜作用有助于消除氯胺酮的精神作用，使病人清醒安靜。

本研究P1組和P2組患兒鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果滿(mǎn)意，兩組鎮(zhèn)痛評(píng)分及蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率均明顯低于C組 (P<0.05)，提示有效的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜有助于降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。本研究雖然P1組和P2組鎮(zhèn)痛效果均較滿(mǎn)意， 鎮(zhèn)痛評(píng)分也無(wú)顯著差異，但P1組和P2組組患兒術(shù)后恢復(fù)過(guò)程時(shí)間有明顯差別，(P<0.05)，顯示術(shù)前預(yù)注射噴他佐辛預(yù)防的劑量對(duì)術(shù)后病人的蘇醒時(shí)間與出恢復(fù)室時(shí)間有顯著影響。

復(fù)合應(yīng)用噴他佐辛?xí)r間段的選則在手術(shù)開(kāi)始前，由于噴他佐辛作用特點(diǎn)，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)呼吸抑制輕，可以很好的彌補(bǔ)短小手術(shù)帶來(lái)鎮(zhèn)痛不全所引起的煩躁；作用時(shí)間較長(zhǎng)，高峰作用在十五分鐘，對(duì)于術(shù)后恢復(fù)的安全相對(duì)平穩(wěn)。如按書(shū)本之劑量，本研究發(fā)現(xiàn)患兒術(shù)后安靜人睡，自然蘇醒，但蘇醒時(shí)間明顯延長(zhǎng)。故采用較小劑量預(yù)注，加快PACU的周轉(zhuǎn)，避免術(shù)后恢復(fù)延遲，預(yù)注射噴他佐辛的最佳劑量還有待深人研究。

綜上所述，術(shù)前預(yù)注射小劑量噴他佐辛噴他佐辛降低小兒七氟烷復(fù)合氯胺酮麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，且不影響病人的蘇醒時(shí)間與轉(zhuǎn)出恢復(fù)室時(shí)間，能進(jìn)一步提高小兒七氟烷復(fù)合氯胺酮麻醉圍術(shù)期安全。

[1]鄧立琴，丁風(fēng)蘭，劉紅.全麻術(shù)后躁動(dòng)225例分析[J].實(shí)用醫(yī) 學(xué)雜志，2006,22(2) ：165-167.

[2]Abu-Shahwan I, Chowdary K. Ketamine is effective in decreasing the incidence of emergence agitation in children undergoing dental repair under sevoflurane general anesthesia[J]. Paediatr Anaesth,2007,17(9)： 846-850.

[3]Cohen I T, Finkel J C, Hannallah R S, et al. The effect of fentanyl on the emergence characteristics after desflurane or sevoflurane anesthesia in children [J]. Anesth Analg, 2002, 94 (5)：1178-1181.

[4]Kuratani N，Oi Y. Greater incidence of emergence agitation inchildren after sevoflurane anesthesia as compared with halothane [J].Anesthesiology，2008，109(2) ： 225-232.

[5]Dahmanil S, Stany I, Brasher C, et al. Pharmacological prevention of sevoflurane-and desflurane-related emergence agitation in children ： a meta-analysis of published studies [J]. Br J Anaesth,2010, 104(2)：216-223.

[6]Prasad Verma PR,Chandak AR Development of matrix controlled transdermal delivery systems of pentazocine：In vitro/in vivo performance. Acta Pharm,2009. 59： 171-186.[7]Reisine T, Pasternak G. Opioid analgesics and antagonists // Hardman JG,Gilman AG, limbird LE, Goodman and gilman’s the pharmacological basis of therapeutics, 9th ed. New York： Pergamon Press, 1996： 521-555.

[8]RAY A D ,GUPTA M. clinical trial of pentazocine as analgesic in paediatric case[J]. J Indian Med Assoc,1994, 92( 3 ): 77 -79.

[9]ONG W G, SANTOSH D, LAKHTAKIA S, et al. A randomized controlled trial on use of propofol alone versus propofol ith id- azolam, ketamine, and pentazocine “ sedato - analgesic cocktail ” for sedation during ERCP[J].Endoscopy, 2007,39(9)：807 - 812.

[10]穆玉英, 劉曉霞.噴他佐辛對(duì)全麻術(shù)后圍拔管期心血管反應(yīng)的影響 .實(shí)用醫(yī)學(xué)雜 志[J], 2009, 25(13).2155-2156.

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.04.005

2095—9559(2016)04—2326—02

2015-10-16