沈　潔　封士成

210000　江蘇省 南京市胸科醫(yī)院

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58例耐多藥肺結核合并糖尿病患者高分辨率CT的影像特點

沈潔1封士成

210000江蘇省 南京市胸科醫(yī)院

目的收集探討耐多藥肺結核合并糖尿病患者的臨床表現(xiàn)及HRCT(high resolution computed tomography, 高分辨率CT)影像特征。方法對58例住院的耐多藥肺結核合并糖尿病的患者的臨床資料進行分析并為觀察組，同期耐多藥的肺結核患者72例為對照組，痰涂片細菌培養(yǎng)、肺穿刺活檢來確定是否耐多藥,對初診入院病人皆行胸部HRCT，對病變范圍及病變形態(tài)進行統(tǒng)計分析。結果合并糖尿病的耐多藥肺結核患者比僅耐多藥的肺結核患者病情重，干酪病灶多、空洞多、排茵病例多及復治病例多的臨床特點，觀察組病變范圍往往累及三肺葉及以上。HRCT多表現(xiàn)為斑片狀模糊陰影和多發(fā)性結節(jié)，兩組比較有顯著差異(P<0.05)。結論耐多藥肺結核合并糖尿病患者肺內病灶分布廣泛，并發(fā)癥多，胸部HRCT影像顯示病變往往同時波及數(shù)肺葉，且合并糖尿病的肺結核化療的療效與血糖控制情況相關。

肺結核； 耐多藥； 高分辨率CT；糖尿?。?/p>

肺結核嚴重威脅人類的健康，同時影響結核病的預后因素也很多，包括耐多藥、空洞、糖尿病、營養(yǎng)狀況等，據(jù)相關研究表明肺結核患者耐多藥率為10.7%[1]，耐多藥結核(multidrug‐resistant tuberculosis，MDR-TB)的治愈率僅為60%左右[2]，同時合并糖尿病者則更低。本文收集了藥物敏感實驗證實的MDR-TB合并糖尿病的患者58例，和同期單純MDR-TB患者的臨床資料，對其HRCT影像學表現(xiàn)進行回顧分析，探討其影像的特點，旨在提高對耐多藥結核病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年1月至2015年12月在我院治療的MDR-TB 病人，經(jīng)嚴格篩選并資料完整病例總計58例，肺結核的診斷均符合中華醫(yī)學會結核病學分會的診斷標準，所有患者均根據(jù)痰改良羅氏培養(yǎng)法菌種鑒定、結核菌素試驗、藥敏試驗確定為人型結核分支桿菌感染并耐多藥，隨機抽取同期MDR-TB患者72例為對照組。全部病例在抗結核治療前均行胸部HRCT檢查。

1.2 方法 采用絕對濃度法的間接法進行結核桿菌的藥敏實驗，同時行菌型鑒定，實驗用改良羅氏培養(yǎng)基，耐藥等級分別為(-),(1+),(2+),(3+),(4+)。對MDR-Tb感染的患者臨床表現(xiàn)及相關HRCT影像資料進行分析，病變范圍以所有病灶相加所占肺葉數(shù)計算。所有患者治療前均有胸部HRCT片，并由2位高年資醫(yī)師審閱并取得相同評審意見。

1.3 統(tǒng)計學處理 本數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，多影像學征象范圍的比較采用獨立樣本t檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 本文所收集觀察組58例，其中男性23例，女性35例，觀察組年齡：20～60歲，平均年齡34.3±0.6歲。對照組72例，其中男性34例，女性38例，年齡19-62歲，平均年齡36.2±0.4歲，對2組病人的年齡進行比較，P>0.05，兩組間年齡、性別無統(tǒng)計學差異。

2.2 兩組病人肺部HRCT病變范圍的比較 兩組病人病變范圍比較，如表1所示，兩組病人在2個肺葉以下、5個肺葉無統(tǒng)計學差異， 3個肺葉以上存在差異，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而對照組雙肺葉所長比例相對較高，但兩組之間無明顯統(tǒng)計學差異。

表1 觀察組與對照組肺內病變分布情況比較

2.3 影像學表現(xiàn) 病變的形態(tài)是病變性質的體現(xiàn)，而影像學特征則是病變形態(tài)的反應，筆者統(tǒng)計了耐多藥結核病常見的影像學表現(xiàn)，大多數(shù)以斑片狀浸潤病灶、多發(fā)性空洞為常見表現(xiàn)。部分可出現(xiàn)增生性病灶與鈣化灶胸膜增厚，胸腔積液，氣胸，肺大泡、多發(fā)性結節(jié)等。兩組病人初診HRCT片的病變性質比較如表2顯示，觀察組在肺內斑片狀浸潤性病灶及多發(fā)性結節(jié)多于對照組，二者差異有顯著性意義(P<0．05)，而兩組在病灶在伴有胸膜增厚、鈣化等所占比例大致相仿，無統(tǒng)計學差異。

表2 兩組病人初診HRCT病變性質的比較

3 討論

3.1 肺結核疫情在我國雖已得到有效的控制，但耐多藥肺結核的發(fā)病率卻居高不下，MDR-TB 患者病情復雜、病程反復，治療療程長，給社會公共衛(wèi)生帶來很大的負擔。影響耐多藥的因素很多包括患者依從性差，就診延誤，病灶含有空洞、多發(fā)結節(jié)、合并糖尿病等。

隨著老年人口的增加，現(xiàn)階段我國患糖尿病人數(shù)居世界第二[3],而糖尿病患者是肺結核病的高發(fā)人群，患病率比普通人群高3～4倍，糖尿病合并耐多藥肺結核的發(fā)病率呈上升趨勢。

3.2 糖尿病合并MDR-TB 胸部影像學表現(xiàn)復雜多樣，且病變廣泛，肺實質損害在MDR‐TB 患者中發(fā)生率更高，且受累的肺葉數(shù)比藥物敏感結核更廣泛[4]。有研究表明HRCT在對病灶檢出率病變活動性質、空洞閉合情況及評估病情方面較普通CT有一定的優(yōu)勢[5]，同時影像學表現(xiàn)與耐多藥肺結核患者的病情變化呈一定的關聯(lián)[6]。

3.3 本組研究表明，觀察組中病變往往累及三個肺葉以上，涉及的肺葉較對照組廣泛，這與部分文獻報道結果相似[7]。MDR-TB合并糖尿病與單純MDR-TB患者在HRCT影像學表現(xiàn)上無實質性的區(qū)別，兩組病變皆可能表現(xiàn)為斑片狀浸潤性病灶、多發(fā)性空洞、胸腔積液，氣胸，肺大泡、縱膈移位等。根據(jù)統(tǒng)計結果，觀察組中斑片狀浸潤性病灶與多發(fā)結節(jié)較對照組所占比例高，具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。可能與合并糖尿病時患者免疫力低下、高血糖促進結核桿菌生長等因素有關，遂控制血糖對提高結核病的治愈率起一定的作用。余兩組病變性質無明顯統(tǒng)計學差異。肺內支氣管擴張、縱膈偏移，氣胸、肺不張、肺氣腫及肺大泡在各組中所占比例大體相仿，在本組病例中也得到體現(xiàn)。根據(jù)本文統(tǒng)計資料表明可能與耐多藥病變療程較長，同時伴有活動性病灶，局部肺組織損傷比較嚴重，這與劉利等人的研究結果相符[8、9]。

3.4 本研究對比分析了觀察組與對照組的影像特征，發(fā)現(xiàn)MDR-TB合并糖尿病患者的胸部影像學具有

以下特點：(1)病情嚴重，病變分布范圍較廣，往往累及多個肺葉，肺內浸潤性病灶較多。(2)以活動性空洞、浸潤性病灶為主要的影像學表現(xiàn)，這與其他研究結果相符[10、11]。但由于本次收集病例數(shù)較少有關，觀察組中肺內多發(fā)性空洞較對照組無明顯差別。(3)兩組病例皆表現(xiàn)為肺內具有活動性病灶、組織損傷較嚴重。部分呈纖維化、瘢痕攣縮，對支氣管產(chǎn)生牽拉作用，縱膈移位等情況出現(xiàn)。上述特點主要原因可能是由于血液及組織中糖含量增加時促進結核桿菌的生長繁殖，糖尿病患者機體能量儲備較差，營養(yǎng)不良，免疫力低下，對抗結核藥物拮抗，進而出現(xiàn)耐多藥、治療時間延長等情況出現(xiàn)。結核病情和血糖控制情況相互影響，因此加強血糖控制，對治療MDR-TB至關重要。

MDR-TB是最為嚴重的肺結核，影像學表現(xiàn)范圍廣泛、肺內播散、治愈率低等特點，特別是合并糖尿病時，治療效果更差，因此熟識耐多藥肺結核合并糖尿病的HRCT特點，以致早發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)耐多藥，并制定合理化療和根據(jù)全程督促原則盡可能的減少耐藥情況的出現(xiàn)。

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10.3969/j.issn.2095-9559.2016.04.004

2095—9559(2016)04—2325—02

2016-02-25