羅友，廖林，王小紅，景衛(wèi)，王智慧

（1永川婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科,重慶永川402160;2成都安琪兒西區(qū)婦產(chǎn)兒童醫(yī)院超聲科）

超聲與磁共振成像對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入的診斷比較

羅友1，廖林1，王小紅2，景衛(wèi)2，王智慧2

（1永川婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科,重慶永川402160;2成都安琪兒西區(qū)婦產(chǎn)兒童醫(yī)院超聲科）

目的:比較超聲和磁共振成像（MRI）對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤（Pernicious Placenta Previa,PPP）伴胎盤植入的診斷效能。方法:選擇2011年1月至2014年12月在永川婦產(chǎn)醫(yī)院住院的33例可疑胎盤植入PPP患者為研究對(duì)象。所有患者均行超聲和MRI檢查，并于剖宮產(chǎn)終止妊娠后行病理檢查。以手術(shù)-病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較超聲與MRI檢查對(duì)PPP伴植入的診斷效能。結(jié)果:經(jīng)手術(shù)-病理檢查，26例PPP伴植入（包括:粘連性8例，植入性15例，穿透性3例），7例不伴植入。MRI檢查診斷PPP伴植入的準(zhǔn)確率（87.88%）略高于超聲檢查（84.85%），但兩種方法間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論:超聲檢查診斷PPP伴植入的準(zhǔn)確率與MRI接近，但重復(fù)性更好，價(jià)格更便宜，可作為本病診斷的首選方法，而將MRI作為輔助檢查手段。

超聲檢查;磁共振成像;前置胎盤;兇險(xiǎn)型;胎盤植入

兇險(xiǎn)型前置胎盤（pernicious placenta previa, PPP）伴發(fā)胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)高，發(fā)生率可達(dá)9.0%[1]。近年來(lái)，由于剖宮產(chǎn)在臨床上使用率的逐漸上升以及后來(lái)的二胎政策使再次妊娠需求增加，相應(yīng)地PPP伴發(fā)胎盤植入的發(fā)生率也呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。本病是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡最重要的原因之一，產(chǎn)前明確診斷極為必要，而診斷主要依靠超聲和MRI等影像學(xué)檢查方法[2]。本文通過(guò)分析比較33例可疑胎盤植入的PPP孕婦的超聲及MRI檢查資料，探討兩種檢查方法對(duì)本病的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月至2014年12月在我院就診的33例PPP孕婦為研究對(duì)象，年齡范圍26～38歲,平均年齡（27.7±1.3）歲；均有1～3次剖宮產(chǎn)病史；孕周均＞28周，范圍為29～38周，平均（30.4±3.2）周；此次妊娠胎盤附著于原子宮的剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位；均給予超聲檢查及MRI檢查；均行剖宮產(chǎn)終止妊娠，并隨訪手術(shù)-病理檢查結(jié)果。

1.2 儀器與方法

彩超檢查選擇飛利浦iU22超聲儀，經(jīng)腹部探頭頻率參數(shù)設(shè)置在3.5～5.0 MHz；MRI檢查選用西門子Avanto1.5 T超導(dǎo)型核磁共振掃描儀,常規(guī)SE序列T1加權(quán)、T2加權(quán)成像，以及STIR序列掃描。超聲檢查重點(diǎn)觀察胎盤附著位置、厚度、回聲，胎盤后間隙有無(wú)，子宮下段肌層厚度，分析胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)及后方的血流情況，膀胱后壁與子宮前壁的關(guān)系。MRI檢查以孕婦盆腔冠狀面定位像為基礎(chǔ)，進(jìn)行盆腔以下部位多切面掃描，重點(diǎn)觀察子宮是否有變形和（或）異常凸起，子宮胎盤界面是否變薄和（或）有局灶性缺損，胎盤子宮內(nèi)膜面是否有中斷，胎盤內(nèi)是否有條狀低信號(hào)和增多的血管影等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析。以手術(shù)-病理結(jié)果為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，比較超聲檢查和MRI檢查對(duì)PPP伴植入的準(zhǔn)確率[應(yīng)用四格表法（a+ d/a+b+c+d）計(jì)算]。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用檢驗(yàn)。以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)-病理檢查顯示，33例PPP患者中，7例不伴胎盤植入；26例伴胎盤植入（包括:粘連性8例，植入性15例，穿透性3例）（見(jiàn)圖1）。

MRI檢查（見(jiàn)表1）正確診斷29例（24例伴植入，5例不伴植入），符合率約為87.88%（29/33），4例漏誤診（2例胎盤植入漏診，2例不伴胎盤植入誤診為胎盤植入），漏誤診率約為12.12%（4/33）；超聲檢查（見(jiàn)表2）正確診斷28例（23例伴植入，5例不伴植入），符合率約為84.85%（28/33），5例漏誤診（3例胎盤植入漏診，2例不伴胎盤植入誤診為胎盤植入），漏誤診率約為15.15%（5/33）。MRI診斷PPP伴植入符合率略高于超聲檢查，但兩種檢查方法間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 PPP伴植入

表1 MRI檢查診斷PPP伴植入

表2 超聲檢查診斷PPP伴植入

3 討論

PPP發(fā)生胎盤植入病因不明，可能與胎盤絨毛侵蝕能力和底蛻膜之間的平衡失調(diào)有關(guān)，剖宮產(chǎn)手術(shù)是發(fā)生胎盤植入最常見(jiàn)的高危因素[3]，剖宮產(chǎn)手術(shù)損傷子宮內(nèi)膜，致底蛻膜部分或完全缺失，再次妊娠時(shí)，胎盤只能通過(guò)擴(kuò)張?zhí)ケP面積和絨毛向底蛻膜發(fā)育不全或缺如處的子宮肌層內(nèi)侵蝕以獲取足夠血液供應(yīng)。當(dāng)胎盤下緣向下延伸形成的前置胎盤覆蓋子宮下段原剖宮產(chǎn)切口瘢痕時(shí)形成PPP，當(dāng)胎盤絨毛浸入肌層時(shí)形成胎盤植入，甚至可穿透肌層達(dá)漿膜層[4]。PPP伴胎盤植入是產(chǎn)科的危急重癥，產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷，并術(shù)中制定適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，可顯著降低孕產(chǎn)婦死亡率。

在診斷PPP伴發(fā)胎盤植入的影像學(xué)方法中，超聲檢查最為常用[5]。PPP若出現(xiàn)以下一種或幾種征象等高度提示為伴有胎盤植入，如:“胎盤附著處子宮肌層菲薄、消失”此為診斷胎盤植入最敏感，也最常見(jiàn)的征象[6]，提示胎盤粘連；“胎盤和肌層分界不清”即孕婦有子宮蛻膜基底層的血管擴(kuò)張形成的無(wú)回聲區(qū)消失，較為常見(jiàn)；“腔隙血流形成”即胎盤內(nèi)可見(jiàn)大小形態(tài)不一的無(wú)回聲暗區(qū),部分暗區(qū)內(nèi)可見(jiàn)細(xì)密滾動(dòng)的云霧樣回聲；胎盤附著處肌壁血管增多呈“渦旋樣”；若伴有“膀胱和子宮肌層間分界不清”，提示植入已累及膀胱。在本組疑伴胎盤植入的33例PPP中，超聲檢查正確診斷28例，符合率約為84.85%（28/33），這表明超聲檢查對(duì)診斷PPP伴胎盤植入有較大的價(jià)值。

近年來(lái)，MRI診斷PPP伴胎盤植入的應(yīng)用備受關(guān)注。PPP若出現(xiàn)以下一種或數(shù)種征象[7]如:“正常梨形子宮消失”，“子宮胎盤界面的肌層變薄或局灶性缺陷”，“子宮胎盤界面內(nèi)層中斷”，“胎盤內(nèi)信號(hào)不均勻、T 2 W 1呈條狀低信號(hào)”等，提示伴發(fā)胎盤植入，其中“子宮胎盤界面的肌層變薄或局灶性缺陷”被認(rèn)為是診斷PPP伴胎盤植入最具有價(jià)值的MR征像[8]；若“盆腔器官內(nèi)出現(xiàn)胎盤樣信號(hào)”提示為植入已穿透。在本組資料中，MRI檢查正確診斷29例,符合率約為87.88%（29/33）；這表明MRI對(duì)胎盤肌層植入及穿透的診斷符合率較高。

在PPP伴胎盤植入的影像學(xué)診斷方法中，超聲檢查具有準(zhǔn)確、可重復(fù)的優(yōu)勢(shì)，而不足之處是診斷效能的影響因素較多，如胎盤附著于子宮后壁時(shí)植入檢出率較低；難以準(zhǔn)確地判斷胎盤植入類型及部位；檢查結(jié)果受儀器分辨率、操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等的影響較大等[9]，這些即為本組資料中3例胎盤植入漏診，而將2例不伴胎盤植入誤診為胎盤植入的原因。超聲檢查的不足卻正是MRI的優(yōu)勢(shì)，如對(duì)后壁胎盤伴植入的檢出率較高；能夠準(zhǔn)確判斷植入的類型、程度、范圍以及受累的毗鄰器官等；MRI不足之處為對(duì)粘連型胎盤植入的診斷較為困難，尤其是在晚孕期，因子宮肌壁菲薄、以及胎動(dòng)以及孕婦呼吸運(yùn)動(dòng)等的影響，T 2 W 1胎盤附著處形成高信號(hào)偽影，難以分辨胎盤與子宮肌層的界限，從而出現(xiàn)漏誤診[10]，這些即為本組資料中2例胎盤植入漏診，而將2例非胎盤植入誤診為胎盤植入的原因。另外，相較于超聲檢查，檢查費(fèi)用昂貴重復(fù)性差、操作復(fù)雜等，也限制了MRI在PPP伴胎盤植入診斷中的應(yīng)用。

本組資料中，超聲檢查診斷胎盤植入的準(zhǔn)確率略低于MRI檢查，但兩者間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），由此看出超聲檢查診斷PPP伴胎盤植入的符合率能與MRI檢查媲美的，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]。由于超聲檢查診斷PPP伴胎盤植入相較于MRI具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格便宜、重復(fù)性好的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于疑診伴有胎盤植入的PPP孕婦，宜選用超聲檢查作為首選影像學(xué)檢查方法，以MRI檢查作為輔助檢查手段，聯(lián)合應(yīng)用可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從而增加診斷的可靠性，減少誤診漏診率。

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（2016-04-25收稿）

Comparison between ultrasonography and MRI for diagnostic efficacy of pernicious placenta previa with placenta accrete

Luo You1，Liao Lin1，Wang Xiaohong2，Jing Wei2，Wang Zhihui21Department of Ultrasound,Maternity Hospital of Yongchuan,Chongqing 402160 China;2Department of Ultrasound,Chengdu West Angel Hospital for Women and Children

Objective：To compare the diagnostic efficacy between ultrasonography and MRI for pernicious placenta previa（PPP）with placenta accreta.Methods：Between January 2011 and December 2014,33 pregnant women suspected of having PPP with placenta accreta were admitted to the maternity hospital of Yongchuan and chosen as the research subjects.All patients were examined by both ultrasonography and MRI.A pathological examination was given after the termination of pregnancy using cesarean section,which was a gold standard to compare the diagnostic efficacy between ultrasonography and MRI for PPP with placenta accreta.Results：By pathology,26 cases were confirmed to have placenta accreta（including 8 cases of adhesion,15 cases of implant, and 3 cases of penetrating）and the remaining 7 cases were without placenta accreta.The accuracy of MRI（87.88%）in diagnosis of PPP with placenta accreta was higher than that of ultrasonography（84.85%）,however, there was no significant difference between the two methods（P＞0.05）.Conclusion：The diagnostic accuracy of untrasonography for PPP with placenta accreta is similar to MRI.However it is more reproducible and cheaper than MRI that can be used as an auxiliary tool.

Ultrasonography；MRI；Placenta previa；Pernicious；Placenta accreta

R714.46+2

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.06.020

羅友（1982-）,女,主治醫(yī)師。E-mail:499692970@qq.com