戴天陽，蒲江濤，何開明，胡智，徐濤，宋琦，吳云飛

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸心外科，四川瀘州646000）

喉罩全麻下單孔胸腔鏡不留置胸管在胸部手術(shù)中的應(yīng)用

戴天陽，蒲江濤，何開明，胡智，徐濤，宋琦，吳云飛

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸心外科，四川瀘州646000）

目的：探討喉罩全麻單孔胸腔鏡胸部手術(shù)后不留置胸腔引流管的臨床可行性和安全性。方法：對25例患者進(jìn)行喉罩全麻單孔胸腔鏡下胸部手術(shù)，且術(shù)后未留置胸腔引流管的的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。觀察指標(biāo)：喉罩插管完成時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥（氣胸、血胸、皮下氣腫、肺炎、切口感染、咽喉部、胃腸道并發(fā)癥）、疼痛評分、住院時(shí)間、切口Ⅰ級愈合率等。結(jié)果：本組資料回顧顯示25例無1例中轉(zhuǎn)行開胸手術(shù),喉罩插管完成時(shí)間（1.9±0.2）min；手術(shù)時(shí)間（31.6±10.2）min；術(shù)中出血量（15.5±1.0）mL；術(shù)后清醒時(shí)間（0.2±0.1）h，胸壁感覺異常48%；胸腔積液28%；咽喉不適12%；胸腔積氣16%；皮下氣腫8%；術(shù)后住院時(shí)間（3.1±1.8）d；術(shù)后0、1和2 d Wong-Baker評分分別為2.6、2.2和1.5。結(jié)論：喉罩全麻單孔胸腔鏡下行胸部手術(shù)后不留置胸腔引流管，若術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，術(shù)后疼痛明顯減輕，術(shù)后感染等并發(fā)癥明顯減少，恢復(fù)周期縮短。

單孔胸腔鏡；喉罩全麻；胸腔引流管

非氣管插管麻醉與氣管插管麻醉相比，對氣道損傷更小，術(shù)后并發(fā)癥更少。單孔胸腔鏡與傳統(tǒng)胸腔鏡相比，對胸壁的創(chuàng)傷更小，疼痛減輕。術(shù)后不留置胸管，對胸壁的創(chuàng)傷也小，患者切口疼痛減輕，下床活動(dòng)更早，因此將上述方式結(jié)合起來更符合無創(chuàng)、美容要求的特征，具有恢復(fù)快、痛苦輕、住院周期短等優(yōu)點(diǎn)[1-3]。為此我科自2015年以來,開展了喉罩全麻下單孔胸腔鏡不留置胸管手術(shù)25例,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

年齡65歲以下，肺功能FEV1預(yù)計(jì)值大于60%，ASAⅠ～Ⅱ級，氣胸為單側(cè)局限型，肺部實(shí)質(zhì)性病變位于周圍，直徑1.0～3.0 cm，縱隔或胸膜病灶范圍直徑＜5.0 cm。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡65歲以上；有精神疾患；ASAⅢ級及以上；肺部感染、活動(dòng)性肺結(jié)核；肺功能較差（FEV1預(yù)計(jì)值＜60%）；心排血量受限的心臟疾?。恢袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾病腦卒中病史；甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能低下；重癥肌無力，術(shù)前與麻醉師聯(lián)合評估，對存在困難氣道插管的患者應(yīng)予以排除。

1.3 臨床資料

25例患者，其中男14例、女11例，年齡15～65歲，平均（32.6±8.5）歲；患者術(shù)前均行胸部CT增強(qiáng)明確病變部位、肺功能FEV1預(yù)計(jì)值大于60%；其中單側(cè)氣胸伴肺大皰13例：均為單側(cè)局限性肺大皰（左側(cè)8例，右側(cè)5例）；單側(cè)肺部外周結(jié)節(jié)7例，結(jié)節(jié)直徑1.0～3.0 cm，為手術(shù)活檢；左側(cè)縱隔腫瘤2例，直徑＜5.0 cm，邊界清楚；肺部良性腫瘤2例，直徑約3.0 cm，邊界清楚；胸膜良性腫瘤1例，直徑＜5.0 cm，邊界清楚。

1.4 麻醉方法

術(shù)前ASA評分Ⅰ～Ⅱ級，患者均采取仰臥位，麻醉前常規(guī)常規(guī)監(jiān)測心電、脈氧、呼吸頻率、血壓、體溫，準(zhǔn)備纖維支氣管鏡、氣管插管設(shè)備。麻醉誘導(dǎo)采用右旋美托咪啶（0.3 μg/kg）提前10 min泵人，繼后分別泵入異丙酚（2.5 mg/kg），順阿曲庫銨（0.15 mg/ kg），瑞芬太尼（2～4.5 μg/kg）,切皮前追加舒芬太尼0.15 μg/kg,根據(jù)手術(shù)需要追加順阿曲庫銨0.05 mg/ kg，手術(shù)期間保持氧飽和度≥90%。麻醉后采取健側(cè)臥位。單孔切口局部麻醉：使用利多卡因2 mL，行局部切口麻醉。肺表面麻醉：于肺表面噴灑2%利多卡因5 mL抑制神經(jīng)反射。關(guān)胸前追加舒芬太尼0.1 μg/kg，停止泵藥。術(shù)后清醒時(shí)間以呼喚睜眼為準(zhǔn)，由麻醉師決定拔除喉罩時(shí)機(jī)，在手術(shù)室或復(fù)蘇室拔除喉罩后送ICU。

2 手術(shù)方法

2.1 單孔切口選擇

肺上葉或中葉手術(shù)的切口位于術(shù)側(cè)第4肋間腋前線與腋中線之間；下葉肺部手術(shù)取術(shù)側(cè)第5肋間腋前線與腋中線之間，切口長約3～4 cm；女性切口稍偏后，氣胸手術(shù)切口長3 cm左右。

2.2 手術(shù)步驟

患者取健側(cè)臥位，消毒鋪巾，腋中線第4或5肋間做3～4 cm切口，使用利多卡因2 mL，行局部切口麻醉，置入胸腔鏡探查并于肺表面處噴灑2%利多卡因5 mL抑制咳嗽反射；探查病變的部位，切除病變組織，若為氣胸，則可行胸膜摩擦術(shù)；沖洗胸腔，做肺漏氣試驗(yàn)，壓力達(dá)30 cm H2O，在切口處預(yù)置細(xì)胸腔引流管；患者平臥后，麻醉師鼓肺排出胸腔內(nèi)殘余積氣，無氣體排出后，拔除胸管，封閉切口。不使用trocar，避免對肋間神經(jīng)的壓迫；術(shù)中出現(xiàn)咳嗽反射或肺呼吸活動(dòng)度突然增大，應(yīng)該暫時(shí)停止手術(shù)操作。

3 結(jié)果

全組無中轉(zhuǎn)氣管插管，無中轉(zhuǎn)開胸，無死亡病例。術(shù)后0、1和2 d以Wong-Baker疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)分別為2.6、2.2和1.5，疼痛評分超過2.2者給予止痛治療。術(shù)后4例患者出現(xiàn)術(shù)側(cè)氣胸、術(shù)后3例出現(xiàn)胸腔積液分別行胸腔穿刺治療。具體見表1，表2。

表1 術(shù)中觀察指標(biāo)

表2 術(shù)后觀察指標(biāo)

4 討論

在胸腔鏡手術(shù)中,雙腔氣管插管單肺通氣可能產(chǎn)生氣道損傷、缺血再灌注損傷、缺氧性肺損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、使用肌松劑后肌松殘余作用、非通氣側(cè)肺損傷、術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)及并發(fā)癥[1-3]。近年來,為避免氣管插管相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，國內(nèi)外相繼報(bào)道了在非氣管插管下行胸腔鏡手術(shù)案例；Pompeo等[4-5]報(bào)道了在患者局部神經(jīng)阻滯與全麻下肺減容術(shù)的隨機(jī)對照研究，其后又報(bào)道了通過局部神經(jīng)阻滯完成肺部病變的活檢；Chen等[6]報(bào)道了285例單中心非插管全麻胸腔鏡下完成肺葉切除術(shù)；Hung等[7]報(bào)道了非插管胸腔鏡下肺段切除術(shù)。我們在術(shù)前按照以下條件嚴(yán)格選取入組病例：氣胸伴肺大皰呈單側(cè)局限性外周型病變，肺部病變呈外周性，最大橫徑＜3.0 cm；胸膜腫瘤及縱隔腫瘤呈局限性，最大橫徑＜5.0 cm。隨著腔鏡器械的改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)適應(yīng)癥在逐步擴(kuò)大，Gonzalez-Rivas等[8]報(bào)道了非氣管插管單孔胸腔鏡下行支氣管袖式成形術(shù)。

喉罩與雙腔氣管插管相比，麻醉操作在技術(shù)上難度小，不需要特殊器械，在數(shù)秒內(nèi)即可快速建立人工通氣道；應(yīng)用雙肺小潮氣量間歇正壓通氣，潮氣量3～5 mL/kg，符合近年來出現(xiàn)的保護(hù)性肺通氣策略新概念，能夠避免容積性肺損傷發(fā)生。本組資料顯示淺靜脈復(fù)合麻醉加自主呼吸喉罩通氣下咽喉不適12%、惡心嘔吐8%、聲嘶0%。與傳統(tǒng)麻醉方式相比：麻醉藥品用量減少、術(shù)后胃腸道反應(yīng)降低、術(shù)后肺功能恢復(fù)加快；避免了喉頭水腫、聲帶損傷、氣管粘膜損傷；避免局部麻醉鎮(zhèn)痛不全；術(shù)后無刺激性咳嗽、咽喉部疼痛；術(shù)后飲水進(jìn)食時(shí)間早；麻醉復(fù)蘇時(shí)間短。缺點(diǎn)：不利于吸痰、氣道出血時(shí)難以處理、可能造成胃腸脹氣、低氧血癥和二氧化碳蓄積[9]。

本組病例常規(guī)肺上葉及中葉手術(shù)的單孔切口位于術(shù)側(cè)腋前線與腋中線之間第4肋間；下葉肺部手術(shù)取術(shù)側(cè)腋前線與腋中線之間第5肋間。2015年Hirai等[9]報(bào)道采用單操作孔行肺楔形切除術(shù)，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等與三孔胸腔鏡手術(shù)無顯著性差異，但是術(shù)后疼痛顯著減輕，并且住院時(shí)間明顯縮短。2016年Matthew等[10]研究顯示單孔胸腔鏡治療氣胸、縱隔腫塊或行肺腫塊楔形切除，切口的減少可能使術(shù)后疼痛較三孔胸腔鏡更輕。其原因?yàn)?單孔切口減少了對肋間神經(jīng)的損傷，同時(shí)第4或5肋間隙較寬，肌肉層次較少，對患者胸壁損傷及術(shù)后疼痛減輕。

隨著胸腔鏡技術(shù)的提高，精細(xì)的使用切割器切除病灶，一般不會(huì)發(fā)生殘端的漏氣和出血，即使有少許的漏氣或出血也可在術(shù)中縫合結(jié)扎。本組術(shù)后發(fā)生胸腔積氣可能與關(guān)閉胸腔排氣不完全有關(guān)，術(shù)后發(fā)生胸腔積液可能與創(chuàng)面滲出有關(guān)；本組有4例患者胸片提示肺壓縮30%～50%，術(shù)后經(jīng)過胸穿等對癥處理后能夠治愈。本組病例術(shù)后均未留置胸腔引流管：術(shù)后第1 d起開始做康復(fù)訓(xùn)練，改善肺功能，預(yù)防肺不張、肺炎等并發(fā)癥，使患者早日康復(fù)縮短住院時(shí)間，目前胸腔鏡手術(shù)后不安置胸腔引流管的病例較少，但是否安置胸腔引流管仍然存在爭論。

綜上所述，喉罩全醉應(yīng)用對于氣胸為單側(cè)局限型、肺部實(shí)質(zhì)性病變位于周圍、直徑1.0～3.0 cm、縱隔或胸膜病灶范圍直徑＜5.0 cm者，選擇單孔胸腔鏡下胸部手術(shù)后不留置胸腔引流管是安全可靠的。此方法能夠減少患者疼痛感，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者機(jī)體快速康復(fù)。但應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)癥及對患者的選擇，加強(qiáng)圍術(shù)期監(jiān)測等。由于本組資料較少，未做隨機(jī)對照試驗(yàn)，需在今后的臨床工作中不斷完善。

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（2016-06-05收稿）

Application of laryngeal mask anesthesia without using chest drainage tube after single-port thoracoscopy surgery

Dai Tianyang,Pu Jiangtao,He Kaiming,Hu Zhi,Xu Tao,Song Qi,Wu Yunfei
Department of Thoracic Surgery,the Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Luzhou,Sichuan Province，646000,China

Objective：To investigate the clinical feasibility and safety of using laryngeal mask anesthesia single hole thoracoscopy in thoracic surgery without using drainage tube post thoracic surgery.Methods：The clinical data of 25 patients with laryngeal mask anesthesia single port thoracoscopy in thoracic surgery without using postoperative drainage tube were retrospectively analyzed.The variables used are:duration of LMA, operation time,intraoperative bleeding volume,postoperative complications（pneumothorax,thoracic blood, subcutaneous emphysema,pneumonia,wound infection,throat and gastrointestinal tract complications）,pain score, hospitalization time,incision primary healing rate.Results：The review shows that none of the 25 cases were switched to open chest surgery,the average intraoperative bleeding volume was（15.5+1.0）mL，laryngeal mask insertion completion time was（1.9±0.2）min，operation time was（31.6±10.2）h,postoperative awake time was（0.2±0.1）h,postoperative hospitalization time was（3.1±1.8）d，and Wong Baker scores on postoperative day 0，1 and 2 were 2.6，2.2 and 1.5 respectively.About 48%felt chest wall abnormal，28%had pleural effusion，16%had thorax pneumatosis,12%had throat discomfort，and 8%had subcutaneous emphysema. Conclusion：Using laryngeal mask airway general anesthesia with a single hole in the chest surgery without using postoperative thoracic drainage tube,if criterions for the surgery are strictly followed,the method may significantly reduce postoperative pain,postoperative infection and other complications,and the recovery cycle is short.

Single-port thoracoscopy surgery;Laryngeal mask anesthesia;Chest drainage tube

R459.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.06.004

戴天陽（1962-），男，教授，主任醫(yī)師。E-mail:daitianyang12345@163.com