陳煥文，杜銘

（重慶醫(yī)科大學附一院胸外科,中國重慶400000）

微創(chuàng)手術及管狀胃對食管癌病人生活質(zhì)量的影響

陳煥文，杜銘

（重慶醫(yī)科大學附一院胸外科,中國重慶400000）

目的：在惡性腫瘤的治療中,患者的生活質(zhì)量正日益受到人們的重視。本研究擬通過收集食管癌患者術后各種臨床指標，及問卷調(diào)查，以期探討食管癌患者術后生活質(zhì)量的影響因素，進一步提高食管癌患者的近期生活質(zhì)量。方法：2014年5月至2015年5月，我科收治的食管癌患者中，選擇224例食管癌患者行食管癌切除術,根據(jù)不同的手術方式將患者分為4組，A組（開放+管狀胃）52例，B組（開放+全胃）52例，C組（微創(chuàng)+管狀胃）60例，D組（微創(chuàng)+全胃組）60例。術后收集臨床指標。根據(jù)QLQ．c30量表及QLQ—OES24食管癌專用量表，制定生活質(zhì)量問卷調(diào)查表，分別于術后第3周，6、12個月對食管癌術后患者定期隨訪，評價其生活質(zhì)量。結(jié)果：各組間年齡、術前肺功能、術前進食狀態(tài)、食管癌分段、腫瘤分期、術后病理類型基本相似，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。C、D兩組術中手術時間、出血量優(yōu)于A、B組（P＜0.05）。術后第3周C、D兩組生活質(zhì)量均優(yōu)于A、B組（P＜0.05）。術后第6個月時，患者術后生活質(zhì)量均有所改善，但是，C、D兩組生活質(zhì)量均優(yōu)于A、B組（P＜0.05），其中A組生活質(zhì)量優(yōu)于B組（P＜0.05），C組生活質(zhì)量高于D組，但無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后第12個月患者生活質(zhì)量指標進一步改善，AC組生活質(zhì)量優(yōu)于BD組（P＜0.05），AC組和BD組組間比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論：在食管癌患者術后早期（3周，6個月），微創(chuàng)對于患者術后生活質(zhì)量影響較大，隨著時間的推移，管胃對生活質(zhì)量的影響逐漸增加。

食管癌;微創(chuàng)外科;管胃;生活質(zhì)量

食管癌是原發(fā)于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的2%。全世界每年約有20余萬人死于食管癌，我國是食管癌高發(fā)區(qū)，每年死亡達15萬余人，占世界食管癌死亡人數(shù)的絕大部分。

手術切除仍然是治療食管癌的主要方式[1-3]。手術切除仍然存在早期和晚期的問題影響食管癌患者的長期生存和生活質(zhì)量。眾所周知，傳統(tǒng)開放食管癌切除術，創(chuàng)傷大，術中出血較多，術后并發(fā)癥多且死亡率高[4-6]。尋求一種既能達到腫瘤外科根治性切除的目的，又能減少由于傳統(tǒng)開放手術對患者的風險和痛苦的方式是國內(nèi)外學者一直追求的目標。上個世紀末，微創(chuàng)技術受到外科各個領域的重視，腔鏡技術被廣泛運用。在其他領域的優(yōu)勢已經(jīng)逐漸顯現(xiàn)[7-9]。目前微創(chuàng)食管癌切除術已經(jīng)在國內(nèi)外少數(shù)幾家醫(yī)院成熟開展，我院是其中之一。其微創(chuàng)優(yōu)勢在術中術后早期已經(jīng)完全顯現(xiàn)。不難理解，微創(chuàng)與開放手術對患者的影響主要在于創(chuàng)傷減小，出血及并發(fā)癥減少，對于遠期生存率應該差異不大。那么在同樣生存率的條件下，患者術后生活質(zhì)量又是一個關注的熱點。是否微創(chuàng)可能是影響患者術后生存質(zhì)量的指標之一，目前國內(nèi)外文獻報道極少。

傳統(tǒng)全胃代食管術式，胃置于胸腔后蠕動功能下降，容易出現(xiàn)排空障礙，同時胃體擴張，壓迫心肺易產(chǎn)生胸胃綜合征。近10年來管狀胃代食管開始廣泛應用，患者術后的生活質(zhì)量優(yōu)于傳統(tǒng)全胃代食管術式，但缺乏隨機對照研究及術后生活質(zhì)量狀況調(diào)查研究。因此我們前期對食管癌切除術后不同代食管方式病人的治療效果及生活質(zhì)量狀況進行了觀察并發(fā)現(xiàn)：術后6個月和1年管狀胃組生活質(zhì)量評分和生活質(zhì)量滿意度均優(yōu)于全胃代食管組，提示管狀胃能改善患者術后近期生活質(zhì)量[10]。但是還缺乏相關的具體研究說明微創(chuàng)+管胃是否能更好的提高患者的生存質(zhì)量，這個還有待進一步研究。所以本研究是在前期研究的基礎上進一步深入，開放組的數(shù)據(jù)均來源于前期研究[10]，微創(chuàng)組根據(jù)不同的手術方式將患者分為2組：C組（微創(chuàng)+管狀胃）60例，D組（微創(chuàng)+全胃組）60例。224例食管癌患者行食管癌切除術。術后收集各種臨床指標，及問卷調(diào)查，以期探討食管癌患者術后生活質(zhì)量的影響因素，進一步提高食管癌患者的近期生活質(zhì)量。

1 臨床資料與方法

1．1一般資料

2007年9月至2015年5月，我科收治的食管癌患者中，選擇224例食管癌患者行食管癌切除術,根據(jù)不同的手術方式將患者分為4組，A組（開放+管狀胃）52例，B組（開放+全胃）52例，C組（微創(chuàng)+管狀胃）60例，D組（微創(chuàng)+全胃）60例。所有患者術前均行胃鏡檢查，并經(jīng)病理證實為食管癌，CT提示均為可以施行食管癌切除并淋巴結(jié)清掃的食管癌患者。術前未經(jīng)歷放化療。術前對所有手術患者均行醫(yī)患溝通，并且該研究已經(jīng)通過倫理委員會。

1.2 手術方法

1.2.1 微創(chuàng)組（C、D組）

1.2.1.1 中段、上段食管癌手術方式

雙腔氣管插管，靜脈復合麻醉，健側(cè)肺通氣?；颊呷?0度左側(cè)臥位，患側(cè)上肢前舉，固定于托手架上，術者位于患者背側(cè)，胸腔鏡鏡孔選在腋中線第7肋間，長約1.0 cm,主操作孔3個，一個位于腋后線偏后第8～9肋間，長約1.0 cm，一個位于腋后線偏后第5肋間，長約0.5 cm，一個位于腋中線第4肋間，長約0.5 cm副操作孔位于腋前線第4肋間,長約0.5 cm，分別置入不同直徑的trocar。在胸腔鏡下游離食管清掃淋巴結(jié)。取平臥位，一個位于副操作孔劍突下，置入12 mm trocar，建立人工氣腹。置入腔鏡觀察腹腔無粘連后，靠近臍上方作長約1cm的切口，切開皮膚、皮下組織，置入12 mm trocar，作為觀察孔。主操作孔2個，一個位于右鎖骨中線和臍上3 cm，置入5 mm trocar，一個位于腋前線和肋弓交點處置入5 mm trocar，另外一個副操作孔位于右鎖骨中線和臍上3 cm，5 mm trocar。在腹腔鏡下游離胃清掃淋巴結(jié)。按照前期研究標準制作管胃。進一步將全胃或者管狀胃提至頸部吻合。

1.2.1.2 下段食管癌

下段食管癌采用ivor-Lewis術式。先取平臥位在腹腔鏡下游離胃清掃淋巴結(jié)，制作管胃或者全胃。在胸腔內(nèi)游離食管、清掃淋巴結(jié)、進行胸內(nèi)吻合。

1.2.2 開放組（A、B組）

全組均行食管癌切除術，手術步驟見參考文獻[10]。

1.3 問卷及生活質(zhì)量調(diào)查

本研究是在前期研究的基礎上進一步深入,隨訪周期為8年，終止指標為患者死亡，隨訪方式：門診隨訪+電話隨訪。生存質(zhì)量調(diào)查參照前期研究的方式進行[10]。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有資料采用《食管癌術后SQL病例采集軟件》收集整理，所有數(shù)據(jù)處理均采用SPSS17.0，多個樣本均數(shù)比較計量資料采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法，t檢驗，計數(shù)資料采用χ2卡方檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者及腫瘤基本情況

224例食管癌患者隨訪，以1年或者死亡的終點。隨訪率99%。從表1可以看出各組間年齡，術前肺功能，術前進食狀態(tài)，食管癌分段，腫瘤分期、術后病理類型基本相似，沒有統(tǒng)計學意義。

表1 患者及腫瘤基本情況

2.2 術中情況

從表2可以看出：C、D兩組術中手術時間、出血量優(yōu)于A、B組，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 術中情況

2.3 術后情況

微創(chuàng)組術后的ICU時間，胸引管留置時間，胸引量都優(yōu)于開放組（P＜0.05），但是組間比較沒有統(tǒng)計學意義。余指標沒有差異（見表3）。

表3 術后情況

2.4 術后并發(fā)癥

從表4可以看出：微創(chuàng)組的吻合口瘺和聲嘶的發(fā)生率均高于開放組（P＜0.05），但是組間比較沒有統(tǒng)計學意義。肺炎、吻合口狹窄發(fā)生率低于開放組（P＜0.05），反流性食管炎：AB組和CD組組間比較有統(tǒng)計學意義，但是AB組與CD組比較沒有區(qū)別。余指標沒有差異。

表4 術后并發(fā)癥

2.5 各組患者術后3周、6月、12月生活質(zhì)量對比

表5結(jié)果顯示：微創(chuàng)對患者術后的日常活動，自理能力、體力狀況、疼痛、呼吸困難、自評狀態(tài)等指標有明顯的影響。管胃對患者術后食欲、進食種類、進食量、吞咽困難、反酸、呼吸困難等指標有影響。

表5 各組患者術后3周、6個月、12個月生活質(zhì)量對比

2.6 術后3周、6個月，12個月的平均得分（均數(shù)+標準差）

表6結(jié)果顯示：術后第3周C、D兩組生活質(zhì)量均優(yōu)于A、B組（P＜0.05）。術后第6個月時，患者術后生活質(zhì)量均有所改善，但是，C、D兩組生活質(zhì)量均優(yōu)于A、B組（P＜0.05），其中A組生活質(zhì)量優(yōu)于B組（P＜0.05），C組生活質(zhì)量高于D組，但是沒有統(tǒng)計學意義。術后第12個月患者生活質(zhì)量指標進一步改善，AC組生活質(zhì)量優(yōu)于BD組（P＜0.05），AC組和BD組組間比較沒有統(tǒng)計學意義。

表6 術后3周、6月，12月的平均得分比較

2.7 術后生活質(zhì)量得分高于80分比例

表7中，采用卡方檢驗，術后3周，開放組中，生活質(zhì)量評分大于80分的患者分別有7人（管胃組）、6人（全胃組），而微創(chuàng)組分別有12人（管胃組），11人（全胃組），其中C組與A組，P＜0.05，D組與B組，P＜0.05，但A與B組，C與D組間無差異。術后6月，評分大于80分的患者明顯增加，C組與A組，P＜0.05，D組與B組，P＜0.05，且A與B組，C與D組間差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。術后12月，評分大于80分的患者進一步增加，A與B組，C與D組間差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。

表7 術后生活質(zhì)量得分高于80分比例

3 討論

疾病的臨床結(jié)局是醫(yī)生和患者選擇治療方式的共同立足點。傳統(tǒng)評價食管癌臨床結(jié)局的金標準是存活時間,是醫(yī)生和患者重視的問題之一。在惡性腫瘤的治療中,患者的生活質(zhì)量正日益受到人們的重視。近年來生命質(zhì)量更加受人重視,逐漸成為評價疾病臨床結(jié)局的新標準。美國食品和藥物管理局提出,生活質(zhì)量應作為除生存率外評價所有腫瘤的治療方法的第2項標準[11]。目前國際上公認的評價食管癌患者生活質(zhì)量最好的方法是歐洲癌癥研究與治療組織開發(fā)的生活質(zhì)量量表,由核心量表和食管癌補充量表組成。國外的臨床研究[10]表明,兩個量表的結(jié)合使用可以比較準確地反映患者術后的生活質(zhì)量狀況；而且本研究是我們前期工作的進一步深入[10]，所以采用同樣的量表反映患者術后的生活質(zhì)量狀況。

目前，食管癌手術切除方式分為兩種，一種是傳統(tǒng)的開放手術，另一種就是微創(chuàng)手術。疼痛是困擾患者術后較為嚴重的一個問題，限制患者的活動能力，干擾患者的呼吸動度。呼吸肌的損傷也對患者術后早期的肺功能存在影響。而且增加患者肺部感染的風險。與傳統(tǒng)的開放手術比較：微創(chuàng)手術能夠減少患者創(chuàng)傷、手術時間、術中出血量及術后并發(fā)癥[12-14]。Biere[12]等發(fā)現(xiàn)：微創(chuàng)食管癌手術能夠減少術中出血，術后肺部感染，提高患者術后早期生存質(zhì)量。Rachel等[13]通過對90例食管癌手術患者的研究結(jié)論顯示：微創(chuàng)組的術中出血量明顯低于開放組（100 mL vs 500 mL,P＜0.05）,術后并發(fā)癥51%vs.63%,P= 0.249和住院時間（11 d vs 13 d,P=0.072）。Luketich等也得出類似的結(jié)論[14]。從本研究的數(shù)據(jù)顯示：術中CD兩組的手術時間和術中出血量明顯少于開放手術組（A、B）。微創(chuàng)組術后的ICU時間，胸引管留置時間，胸引量都優(yōu)于開放組（P＜0.05），但是組間比較沒有統(tǒng)計學意義。肺炎、吻合口狹窄發(fā)生率低于開放組（P＜0.05），反流性食管炎：A、B組和C、D組組間比較有統(tǒng)計學意義，但是A、B組與C、D組比較沒有區(qū)別。余指標沒有差異。本研究的結(jié)果與國外文獻得出相似的結(jié)論，說明微創(chuàng)能夠減少患者手術創(chuàng)傷和術后并發(fā)癥。微創(chuàng)組的吻合口瘺和聲嘶的發(fā)生率均高于開放組（P＜0.05），但是組間比較沒有統(tǒng)計學意義。我們認為這可能跟微創(chuàng)的吻合部位和清掃左右后返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)有關。

手術創(chuàng)傷和術后并發(fā)癥決定患者是否快速恢復和生活質(zhì)量高低[15]。本研究數(shù)據(jù)顯示：微創(chuàng)對患者術后3周，6個月的日?；顒樱岳砟芰?、體力狀況、疼痛、呼吸困難、自評狀態(tài)等指標有明顯的影響。術后第3周C、D兩組生活質(zhì)量均優(yōu)于A、B組（P＜0.05）。但是A、B組和C、D組組內(nèi)比較確沒有統(tǒng)計學意義。這組數(shù)據(jù)從另一方面可以進一步說明：術后早期患者的生活質(zhì)量高低取決于是否采用微創(chuàng)。

胃是食管最常用的替代器官,但術后留置于胸膜腔的胃擴張對呼吸功能的影響顯而易見。采用管狀胃食管吻合術來重建上消化道,更符合生理解剖的要求，有更多的優(yōu)勢：①增加代食管器官的長度，減少吻合口的張力。②管胃增加了胃的血供，促進吻合口的愈合。③減少對胸腔結(jié)果的壓迫，對呼吸功能的影響減少[10]。我們前期對食管癌切除術后不同代食管方式病人的治療效果及生活質(zhì)營狀況進行了觀察并證實管狀胃能改善患者術后生活質(zhì)量[10]。本研究制作管胃的方式也是參考前期研究的方式進行，以排除由于管胃的寬度不同所帶來的差異。

從本研究的結(jié)果看：管胃對患者術后食欲、進食種類、進食量、吞咽困難、反酸、呼吸困難等指標有明顯影響。術后第6個月時，患者術后生活質(zhì)量均有所改善，其中A組生活質(zhì)量優(yōu)于B組，C組生活質(zhì)量高于D組，且有統(tǒng)計學意義，說明術后6個月開始管胃在患者生活質(zhì)量中影響漸漸增加，與微創(chuàng)一起共同作用于患者術后的生活質(zhì)量。術后第12個月患者生活質(zhì)量指標進一步改善，但是微創(chuàng)的影響漸漸減少，這可能跟患者對疼痛及手術后的反應逐漸適應有關，管胃在這個時候起決定性的作用。12個月患者生活質(zhì)量調(diào)查顯示：A、C組生活質(zhì)量優(yōu)于B、D組（P＜0.05），A、C組和B、D組組間比較沒有統(tǒng)計學意義。

因此我們認為：在食管癌患者術后早期（3周，6個月），微創(chuàng)對于患者術后生活質(zhì)量影響較大，隨著時間的推移，管胃對生活質(zhì)量的影響逐漸增加。

局限性：本研究的前期研究的進一步深入，雖然開放手術和微創(chuàng)手術組內(nèi)做到隨機分組，但是微創(chuàng)手術開始較開放手術晚，在開放組和微創(chuàng)組的觀察就沒有辦法做到隨機分組。由于時間原因，沒有辦法隨訪到1年后的患者生存質(zhì)量。這些都可能給研究結(jié)果帶來偏差。

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（2016-05-31收稿）

Impact of minimally invasive surgery and gastric tube on quality of life in the patients with esophageal cancer

Chen Huanwen，Du Minɡ
Department of Thoracic Surgery,the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing，400000,China

Objective：In the treatment of malignant tumors,the quality of life（QOL）of patients has attracted increasing attention.In this study,postoperative clinical outcomes of patients with esophageal cancer were collected and questionnaire survey was carried out to explore factors that influence the QOL.Methods：From September 2007 to May 2011,224 patients with esophageal cancer undergone esophageal resection in our hospital were divided into 4 groups according to the surgical approaches:group A（open surgery+gastric tube, 52 cases）,group B（open surgery+whole stomach,52 cases）,group C（minimally invasive surgery+gastric tube,60 cases）and group D（minimally invasive surgery+total gastrectomy group,60 cases）.Postoperative clinical outcomes were collected.The questionnaire was developed according to QLQ-C30 questionnaire and esophageal cancer-specific questionnaire QLQ-OES24,and administrated during the follow-up in the 3 rd week, 6 th and 12 th month after surgery to evaluate the QOL.Results：The age,preoperative pulmonary function, preoperative feeding,location of lesions,tumor stage and pathological types among different groups showed no significant difference.The operation time and blood loss in groups C and D were less than those of group A and B（P＜0.05）.Three weeks after surgery,the QOL of groups C and D were better than that of groups A and B（P＜0.05）.Six months after surgery,the QOL had improved,and the QOL of group C and D was superior to that ofgroups A and B（P＜0.05）,and the QOL of group A was better than that of group B（P＜0.05）.Twelve months after surgery,the QOL was further improved,the QOL of groups A and became better than that of groups B and D（P＜0.05）,but the comparison between groups A and C,or between groups B and D showed no statistically significant different.Conclusion：The minimally invasive surgery contributes to the improvement of QOL during early postoperative period（3 weeks to 6 months）in the patients with esophageal cancer,while gastric tube exhibited gradually increasing benefits in long term.

Esophageal cancer;Minimally invasive surgery;Gastric tube;Quality of life

R735.2

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.06.002

陳煥文，男，教授，副主任醫(yī)師，博士。E-mail：Ljdyt1103@sina.com