◆李翠萍

?

提高住院患者保留灌腸有效率

◆李翠萍

引入品管圈活動(dòng)，遵循PDCA循環(huán)，對(duì)住院患者保留灌腸有效率進(jìn)行查檢，確定無效項(xiàng)目，針對(duì)性分析原因并尋找真因，從改良保留灌腸器具、改進(jìn)工作流程、加強(qiáng)年輕護(hù)理人員專業(yè)技能培訓(xùn)3方面進(jìn)行改進(jìn)，使住院患者保留灌腸有效率從69%提高至92%，減輕了病人痛苦，提高了病人滿意度。

住院患者；保留灌腸；有效

First-author's addressPeople's Hospital of Pingyi County,Linyi,Shandong,273300,China

圈概況

暢樂圈為醫(yī)護(hù)合作圈，由1名醫(yī)生和7名護(hù)理人員組成。平均年齡27歲；碩士1人，本科5人，專科2人；醫(yī)師1人，主管護(hù)師1人，護(hù)師2人，護(hù)士4人；執(zhí)業(yè)11年～15年1人，6年～10年4人，1年～5年3人。

1　主題選定

根據(jù)圈員提出的問題，利用評(píng)價(jià)法，從對(duì)病患的貢獻(xiàn)度、重要性、迫切性、圈能力4個(gè)維度分別打分，根據(jù)評(píng)價(jià)維度的相對(duì)重要程度賦予不同權(quán)重。得分最高的“提高住院患者保留灌腸有效率”成為本次活動(dòng)主題。

保留灌腸是指將藥液灌入到直腸或結(jié)腸內(nèi)，通過腸黏膜吸收達(dá)到治療疾病的目的[1]。保留灌腸是否有效取決于藥物在腸道內(nèi)保留時(shí)間長短、有無外溢。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]：保留時(shí)間≥1小時(shí)且灌腸液無外溢為有效，保留時(shí)間<1小時(shí)或灌腸液有外溢為無效。本次活動(dòng)通過調(diào)查100人次保留灌腸患者中的有效人次計(jì)算保留灌腸有效率。

潰瘍性結(jié)腸炎是消化內(nèi)科常見疾病，歐洲和北美發(fā)病率約0.01%，患病率約0.2%[3]；我國潰瘍性結(jié)腸炎患者數(shù)量呈逐年上升趨勢[4]。該病發(fā)病率和復(fù)發(fā)率較高，一定程度上影響了患者的身體健康和生活質(zhì)量[5]。中醫(yī)保留灌腸是治療潰瘍性結(jié)腸炎的主要方法。付艷斌的研究指出，灌腸液在患者腸道內(nèi)時(shí)間短、有外溢直接影響藥物效果[6]。為了保證潰瘍性結(jié)腸炎的治療效果，圈員們一致認(rèn)為改善該主題具有較大意義。

2　計(jì)劃擬定(略)

3　現(xiàn)狀把握

圈員展開討論，繪制保留灌腸操作流程(圖1)，找出影響保留灌腸效果的環(huán)節(jié)。

結(jié)合流程圖，依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，圈員列出導(dǎo)致保留灌腸無效的項(xiàng)目，制作查檢表。2015年3月16日-4月5日，責(zé)任護(hù)士使用查檢表詢問患者，如保留灌腸無效則記錄無效項(xiàng)目。共詢問患者100人次，69人次保留灌腸有效，保留灌腸有效率為69%。

圖1　保留灌腸操作流程圖

表1住院患者保留灌腸無效項(xiàng)目查檢表

項(xiàng)目例次(人次)累計(jì)頻數(shù)(人次)累計(jì)百分比(%)灌腸速度太快141445.2肛管插入深度不夠112580.7灌腸液溫度不適32890.3體位擺放錯(cuò)誤23096.8其它131100

進(jìn)一步分析31人次保留灌腸無效項(xiàng)目，根據(jù)表1數(shù)據(jù)，繪制柏拉圖。根據(jù)二八定律，灌腸速度太快、肛管插入深度不夠占80.7%，為本次活動(dòng)改善重點(diǎn)。

4　目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)工齡、學(xué)歷、主題改善能力、品管圈經(jīng)驗(yàn)值等計(jì)算圈能力為81.15%。經(jīng)查閱資料，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)主題指標(biāo)沒有目標(biāo)值可供參考。采用公式計(jì)算法[7]計(jì)算活動(dòng)目標(biāo)值。目標(biāo)值﹦現(xiàn)狀值+改善值﹦現(xiàn)狀值+(1-現(xiàn)狀值)×改善重點(diǎn)×圈能力﹦69%+(1-69%)×80.7%×81.15%﹦89.3%。因此，將本次活動(dòng)目標(biāo)設(shè)定為：住院患者保留灌腸有效率為89.3%。

5　解析

5.1分析原因并圈選要因

運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，全體圈員針對(duì)灌腸速度太快、肛管插入深度不夠分別進(jìn)行原因分析，繪制魚骨圖，見圖2、圖3。

圖2　灌腸速度太快的原因

圖3　肛管插入深度不夠的原因

依據(jù)評(píng)分法對(duì)要因進(jìn)行評(píng)價(jià)。選出灌腸速度太快的要因有：灌腸器速度調(diào)節(jié)閥不靈敏，無可調(diào)節(jié)高度的灌腸架，灌腸器管路粗硬，培訓(xùn)間隔時(shí)間長，管理者不重視，工作量大；選出肛管插入深度不夠的要因有：肛管太粗，肛管上無刻度，病人痛覺敏感，培訓(xùn)方式枯燥，年輕護(hù)理人員臨床經(jīng)驗(yàn)少。

表2真因判斷依據(jù)及說明

要因判斷依據(jù)及說明灌腸器速度調(diào)節(jié)閥不靈敏靈敏:灌腸時(shí)能夠準(zhǔn)確調(diào)節(jié)。不靈敏:灌腸時(shí)不能準(zhǔn)確調(diào)節(jié),或快或慢無可調(diào)節(jié)高度的灌腸架可調(diào)節(jié):根據(jù)要求動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)高度。不可調(diào)節(jié):高度固定不變管理者不重視不重視:護(hù)士長及質(zhì)控小組對(duì)保留灌腸效果未關(guān)注。一般重視:護(hù)士長及質(zhì)控小組對(duì)保留灌腸效果偶爾關(guān)注,缺乏追蹤。重視:護(hù)士長及質(zhì)控小組對(duì)保留灌腸效果經(jīng)常關(guān)注,并持續(xù)追蹤年輕護(hù)理人員臨床經(jīng)驗(yàn)少無經(jīng)驗(yàn):參加培訓(xùn)考核合格,未獨(dú)立進(jìn)行灌腸操作。經(jīng)驗(yàn)少:參加培訓(xùn)考核合格,獨(dú)立灌腸<10例,操作步驟不熟練。經(jīng)驗(yàn)豐富:參加培訓(xùn)考核合格,獨(dú)立灌腸≥10例,操作步驟熟練灌腸器管路粗硬灌腸器管路粗硬,導(dǎo)致灌腸調(diào)節(jié)夾不易控制滴速培訓(xùn)間隔時(shí)間長科室護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃中灌腸操作培訓(xùn)頻次為1年1次,由于間隔時(shí)間長,護(hù)理人員對(duì)操作步驟、注意事項(xiàng)等有不同程度的遺忘工作量大夜間P班或N班僅1人值班,遇有新病人入院或其他病人有護(hù)理需求時(shí),個(gè)別護(hù)理人員加快灌腸速度,以盡快完成灌腸操作肛管太粗灌腸時(shí),肛管太粗,經(jīng)潤滑后仍不易插入肛門,病人感到不舒服,甚至疼痛不適,導(dǎo)致肛管插入深度無法達(dá)到灌腸要求肛管上無刻度肛管無刻度,無法判斷灌腸時(shí)插入深度,有時(shí)存在插入過深或不足現(xiàn)象病人痛覺敏感插入肛管時(shí),個(gè)別病人痛覺敏感,感到疼痛不適,導(dǎo)致肛管插入深度無法達(dá)到灌腸要求培訓(xùn)方式枯燥單一的說教培訓(xùn),護(hù)理人員感到枯燥乏味,注意力不集中,培訓(xùn)效果差,對(duì)灌腸知識(shí)掌握較差

5.2真因驗(yàn)證

針對(duì)選定的11項(xiàng)要因，制作查檢表，對(duì)100人次保留灌腸患者進(jìn)行現(xiàn)場數(shù)據(jù)采集。真因判斷依據(jù)及說明見表2。得出導(dǎo)致保留灌腸無效的真因有7項(xiàng)：灌腸器速度調(diào)節(jié)閥不靈敏、肛管太粗、灌腸器管路粗硬、培訓(xùn)間隔時(shí)間長、肛管上無刻度、年輕護(hù)理人員臨床經(jīng)驗(yàn)少、無可調(diào)節(jié)高度的灌腸架。

6　對(duì)策擬定與整合

6.1對(duì)策擬定

圈員展開頭腦風(fēng)暴，針對(duì)每一項(xiàng)真因，結(jié)合護(hù)理工作實(shí)際，共擬定19條對(duì)策，對(duì)每一項(xiàng)對(duì)策依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，共圈選出9條對(duì)策，見表3。

6.2對(duì)策整合

根據(jù)對(duì)策的相似性、親和性，將9條對(duì)策整合為4條對(duì)策，見表4。

7　對(duì)策實(shí)施與檢討

實(shí)施一：改良保留灌腸器具

(1)用輸液管代替灌腸器管路部分；用12號(hào)吸痰管代替灌腸器肛管部分；將藥液直接加入生理鹽水袋，連接輸液管，便于觀察灌腸速度并調(diào)節(jié)。12號(hào)吸痰管粗細(xì)軟硬適中，易于插入到要求長度。

(2)制定改良后保留灌腸器具制作流程，組織護(hù)理人員培訓(xùn)并學(xué)習(xí)。

效果：調(diào)查100人次保留灌腸患者，因灌腸速度太快導(dǎo)致保留灌腸無效率由14%降至7%，因肛管插入深度不夠?qū)е卤Ａ艄嗄c無效率由11%降至6%，對(duì)策有效。

對(duì)策：(1)將改良后保留灌腸器具操作流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書編號(hào)為HLLC-XH-02-1；(2)將改良保留灌腸器具制作流程納入新入科護(hù)士培訓(xùn)；(3)將改良后保留灌腸器具使用納入病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理專項(xiàng)督導(dǎo)項(xiàng)目。

實(shí)施二：申領(lǐng)可調(diào)節(jié)高度的灌腸架

向總務(wù)科申請(qǐng)購進(jìn)可調(diào)節(jié)高度的灌腸架2個(gè)，召開全體護(hù)理人員會(huì)議，統(tǒng)一使用申領(lǐng)的新灌腸架。在使用過程中發(fā)現(xiàn)，此灌腸架不易控制速度且浪費(fèi)人力，故對(duì)策無效。

表3對(duì)策擬定

真因?qū)Σ呖尚行越?jīng)濟(jì)性圈能力總分(分)可行提案人責(zé)任人實(shí)施地點(diǎn)對(duì)策編號(hào) 灌腸器速度調(diào)節(jié)閥不靈敏(1)改良灌腸器速度調(diào)節(jié)閥22302072×周萌(2)與廠家聯(lián)系更換為滑輪調(diào)節(jié)閥20182260×毛會(huì)敏(3)用一次性輸液管代替灌腸器管路部分,用調(diào)節(jié)夾控制速度403832110√郭君艷郭君艷消化、腎內(nèi)病房3灌腸器管路粗硬(1)用一次性成人12號(hào)吸痰管代替肛管部分343840112√郭君艷郭君艷消化、腎內(nèi)病房2(2)灌腸前用熱水將灌腸器管路部分燙軟22242066×秦彤彤(3)與廠家溝通,生產(chǎn)細(xì)軟管的灌腸器具26302076×毛會(huì)敏培訓(xùn)間隔時(shí)間長(1)更新培訓(xùn)計(jì)劃,增加保留灌腸培訓(xùn)頻次383436108√陳凡花陳凡花醫(yī)辦、病房4(2)集中增加培訓(xùn)1次24222672×郭翠(3)對(duì)5年以內(nèi)護(hù)士重點(diǎn)培訓(xùn)20181856×毛會(huì)敏 無可調(diào)節(jié)高度的灌腸架(1)灌腸時(shí)請(qǐng)家屬協(xié)助調(diào)節(jié)灌腸高度22242066×周萌(2)申領(lǐng)可調(diào)節(jié)高度的灌腸架363234102√毛會(huì)敏毛會(huì)敏消化、腎內(nèi)病房7肛管太粗(1)用一次性成人12號(hào)吸痰管代替肛管383840116√郭君艷郭君艷消化、腎內(nèi)病房1(2)和廠家溝通,將粗肛管更換為細(xì)肛管26302076×毛會(huì)敏肛管上無刻度(1)改進(jìn)操作流程,統(tǒng)一肛管插入長度343234100√周萌周萌護(hù)士站、治療室8(2)和廠家溝通,在灌腸器肛管部分標(biāo)記刻度30262480×陳永芳 年輕護(hù)理人員臨床經(jīng)驗(yàn)少(1)實(shí)行一對(duì)一指導(dǎo),床邊帶教363634106√郭翠陳凡花醫(yī)辦、病房5(2)加強(qiáng)對(duì)年輕護(hù)理人員的培訓(xùn),采用分層級(jí)培訓(xùn)方式34323298√郭翠陳凡花消化、腎內(nèi)病房9(3)制作PPT課件363434104√楊會(huì)陳凡花護(hù)士站6(4)申請(qǐng)模擬人,示范教學(xué)30262682×陳永芳

注：全體圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分，可3分，差1分?？偡?20分，依80/20定律， 96 分以上為實(shí)行對(duì)策。共圈選出9條對(duì)策。

表4對(duì)策整合

對(duì)策名稱對(duì)策內(nèi)容責(zé)任人實(shí)施時(shí)間實(shí)施地點(diǎn)對(duì)策一:改良保留灌腸器具(對(duì)策1、2、3合并)用一次性輸液器代替灌腸器上部管路,用一次性成人12號(hào)吸痰管代替灌腸器肛管部分郭君艷05.11-05.31消化、腎內(nèi)科病區(qū)對(duì)策二:申領(lǐng)可調(diào)節(jié)高度的灌腸架對(duì)策7毛會(huì)敏06.01-06.05消化、腎內(nèi)科病區(qū)對(duì)策三:改進(jìn)工作流程,統(tǒng)一肛管插入長度對(duì)策8周萌06.06-06.27消化、腎內(nèi)科病區(qū)對(duì)策四:加強(qiáng)年輕護(hù)理人員專業(yè)技能培訓(xùn)(對(duì)策4、5、6、9合并)增加低年資護(hù)理人員?？萍寄芘嘤?xùn)頻次,實(shí)行一對(duì)一指導(dǎo),床邊帶教,將保留灌腸技術(shù)納入新入科護(hù)士、低年資護(hù)士培訓(xùn)考核重點(diǎn)陳凡花06.28-07.19消化、腎內(nèi)科病區(qū)

實(shí)施三：改進(jìn)工作流程

(1)使用刻度尺測量改良后灌腸器具中12號(hào)吸痰管總長度為47cm，對(duì)折后找到中點(diǎn)并標(biāo)記，前段長度為23.5cm，操作時(shí)借鑒中點(diǎn)位置判斷插入長度。(2)完善保留灌腸操作流程。

(3)召開全體護(hù)理人員會(huì)議，按照新的工作流程操作。

效果：調(diào)查100人次保留灌腸患者，因肛管插入深度不夠?qū)е卤Ａ艄嗄c無效率由6%降至3%，對(duì)策有效。

對(duì)策：(1)將完善后的保留灌腸操作流程標(biāo)準(zhǔn)化，標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書編號(hào)為HLLC-XH-02-2；(2)將保留灌腸操作流程納入新入科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容。

實(shí)施四：加強(qiáng)年輕護(hù)理人員專業(yè)技能培訓(xùn)

(1)利用PPT課件進(jìn)行保留灌腸知識(shí)培訓(xùn)，使培訓(xùn)更加形象、生動(dòng)，易于護(hù)理人員掌握，培養(yǎng)護(hù)理人員學(xué)習(xí)興趣。

(2)完善培訓(xùn)方案和計(jì)劃，增加保留灌腸知識(shí)培訓(xùn)頻次，由每年1次更改為每年3次；實(shí)行一對(duì)一床旁帶教，進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)。

(3)對(duì)保留灌腸技術(shù)進(jìn)行考試考核。

圖4　改進(jìn)后保留灌腸操作流程

圖5　改良保留灌腸器具操作流程

效果：(1)護(hù)理人員保留灌腸操作考核平均成績由74.15分提高至90.08分；(2)調(diào)查100人次保留灌腸患者，因灌腸速度太快導(dǎo)致保留灌腸無效率由7%降至2%；因肛管插入深度不夠?qū)е卤Ａ艄嗄c無效率由3%降至1%。

對(duì)策：完善臨床護(hù)士培訓(xùn)方案和計(jì)劃，將PPT課件授課、一對(duì)一床邊帶教、增加培訓(xùn)與考試頻次納入消化、腎內(nèi)科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃。

8　效果確認(rèn)

圈員于2015年7月20日-8月9日對(duì)100人次保留灌腸患者進(jìn)行查檢，91人次保留灌腸有效，保留灌腸有效率為92%，目標(biāo)達(dá)成率為113.3%，進(jìn)步率為33.3%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，通過活動(dòng)改進(jìn)，灌腸速度太快導(dǎo)致保留灌腸無效從14人降至2人，肛管插入深度不夠?qū)е卤Ａ艄嗄c無效從11人降1人。改善后潰瘍性結(jié)腸炎患者平均住院日由15天縮短為11.25天。

9　標(biāo)準(zhǔn)化

將改進(jìn)后保留灌腸操作流程(圖4)、改良保留灌腸器具操作流程(圖5)制作成標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書，在全院推廣。

10　總結(jié)與下一步計(jì)劃

活動(dòng)開展以來，全體圈員從患者角度出發(fā)，通過改良保留灌腸器具、完善工作流程、改進(jìn)培訓(xùn)方式等，不僅提高了保留灌腸有效率，減輕了患者痛苦，縮短了病人住院日，而且有效地提升了護(hù)士工作效率和患者滿意度。當(dāng)然，活動(dòng)中還存在很多不足，如借用吸痰管中點(diǎn)判斷插入長度仍不精確，這也是今后努力改進(jìn)的方向。

下一期活動(dòng)主題：降低腎臟病住院患者飲食缺失率。

[1]李小寒,尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:320.

[2]楊柳，劉娟娟.品管圈活動(dòng)減少腸道手術(shù)患者清潔灌腸次數(shù)的效果觀察[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014,20(22)：2084-2085.

[3]GOH,K,X.Shu Dong.Inflammatory bowel disease: A survey of the epidemiology in Asia[J].Journal of Digestive Diseases,2009,10(1):1-6.

[4]蘭平.應(yīng)該進(jìn)行系統(tǒng)的中國炎癥性腸病臨床與實(shí)驗(yàn)研究[J].中華胃腸外科雜志，2007,10(3):202-203.

[5]陳春花，葉黎.葛根苓連湯保留灌腸治療濕熱型潰瘍性結(jié)腸炎的護(hù)理體會(huì)[J].中國中醫(yī)藥咨詢，2015,13(3)：128-129.

[6]付艷斌.改良灌腸方法治療潰瘍性結(jié)腸炎的護(hù)理觀察[J].醫(yī)學(xué)信息，2015,28(2):192-193.

[7]劉庭芳，劉勇.中國醫(yī)院品管圈操作手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:23.通信作者：

李翠萍：平邑縣人民醫(yī)院護(hù)理部主任，副主任護(hù)師

E-mail：pyxrmyyhlb@163.com

修回日期：2015-12-27

責(zé)任編輯：吳小紅

Improving the Efficiency of Retention Enema among Inpatients/

LI Cuiping.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(3):74-79

Following the PDCA cycle principle,the quality control circle (QCC) was used to investigate the efficiency of retention enema among inpatients.The invalid items were made clear with targeted analysis and finding the real reasons.Improvements were made from three aspects,including improving retention enema appliance,improving workflow,and strengthening professional training of young nurses,which increased the efficiency of retention enema among inpatients from 69 %% to 92%,reducing the suffering of patients and improving patient satisfaction.

Inpatients; Retention Enema; Effective

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.3.22

李翠萍

平邑縣人民醫(yī)院山東臨沂273300

2015-11-06