許業(yè)棟

(廣東省深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院　518105)

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1例敗血癥伴膽汁淤積癥檢出大量正常靶形紅細胞病例報告并文獻復習

許業(yè)棟

(廣東省深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院518105)

敗血癥；膽汁淤積癥；靶形紅細胞

靶形紅細胞是指紅細胞中央和周邊著色濃，中間有一條透明帶隔離[1]，其形似墨西哥草帽呈靶狀，故而得名，較正常紅細胞扁而薄，故又稱薄細胞[2]。靶形紅細胞可以是小紅細胞、正常紅細胞，也可以是大紅細胞[3]。健康人占1%～2%[4],新生兒略多一些。筆者在工作中遇到1例敗血癥伴膽汁淤積癥檢出大量正常靶形紅細胞的病例，患者經(jīng)抗感染、利膽汁治療后出院，現(xiàn)報道如下。

1　材料與方法

患者，女，6月，2015年10月30日因不規(guī)則熱，熱峰達39.3 ℃，頭孢克肟25 mg 2次/日、安兒寧1.5 g 3次/日治療4 d后發(fā)熱峰值較前無下降、發(fā)熱間隔時間無延長收治入院。體格檢查：患者急性病容，無畏寒、抽搐，全身皮膚無出血點、淤點、淤斑，淺表淋巴結無腫大，鞏膜無黃染，咽部黏膜充血、紅腫，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音。肝脾無腫大，精神、進食一般，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。輔助檢查：腹部B超示膽囊壁增厚，胸片示兩下肺紋理增多。實驗室檢查：白細胞34.59×109/L↑,中性粒細胞48.0%，淋巴細胞32.7%，血紅蛋白98 g/L,紅細胞3.42×1012/L,血細胞比容29.4%,紅細胞平均體積86 fL,紅細胞平均血紅蛋白含量28.7 pg,紅細胞平均血紅蛋白濃度333 g/L,C-反應蛋白9.63 mg/L↑；總膽紅素53.60 μmol/L↑,直接膽紅素45.48 μmol/L↑，總膽汁酸175.5 μmol/L↑，堿性磷酸酶460.7 U/L↑；丙氨酸氨基轉移酶55.0 U/L↑,天門冬氨酸氨基轉移酶103.1 U/L↑，L-γ-谷氨?；D移酶233.4 U/L↑,降鈣素原2.35 ng/mL↑；紅細胞滲透脆性試驗正常，血紅蛋白電泳檢查無異常血紅蛋白出現(xiàn)；血涂片顯微鏡檢查：部分中性粒細胞胞質中可見中毒顆粒、空泡，正常靶形紅細胞明顯增多(達20%)(圖1)，血培養(yǎng)示人葡萄球菌生長，本菌為MRCNS(系多重耐藥菌)，對紅霉素、萬古霉素敏感，診斷為敗血癥、膽汁淤積癥。予退熱等對癥、支持治療,哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染,茵梔黃利膽汁排泄。4 d后實驗室檢查：白細胞17.78×109/L↑，C-反應蛋白5.82 mg/L↑，總膽紅素37.70 μmol/L↑,直接膽紅素32.50 μmol/L↑,丙氨酸氨基轉移酶63.5 U/L↑,天門冬氨酸氨基轉移酶108.1 U/L↑，總膽汁酸150.5 μmol/L↑，堿性磷酸酶431.0 U/L↑，L-γ-谷氨?；D移酶278.0 U/L↑，血培養(yǎng)陰性?；純簾o發(fā)熱、咳嗽，咽部無充血，雙肺未聞及啰音，心腹部無明顯異常，于2015年11月6日辦理出院。

圖1　　正常靶形紅細胞(100×10)

2　討　　論

在臨床上靶形紅細胞常常與小紅細胞密切相關，常見于低色素性貧血，如珠蛋白生成障礙性貧血[5](又稱地中海貧血、海洋性貧血、Cooley貧血)、地中海貧血綜合征、某些血紅蛋白病(如血紅蛋白D、E、H病)、某些缺鐵性貧血、鐵粒幼細胞性貧血[6]、慢性病貧血(某些腫瘤及骨髓轉移癌等)、溶血性貧血、脾切除后[7]、難治性貧血[8]，有時在大骨節(jié)病亦可見到，也可見于血涂片制作后未及時干燥固定、乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝劑過量等[9]。正常靶形紅細胞常見于鐮形細胞貧血癥、血紅蛋白SC病、某些肝臟疾病[如膽汁淤積性黃疸、阻塞性黃疸、卵磷脂膽固醇脂?；D移酶(LCAT)缺陷等)]和脾功能減退癥或脾切除術后,大靶形紅細胞非常罕見，但也可以在肝臟疾病以及脾切除術后的患者血液中見到[10-11]。

從該病例的實驗室檢查及臨床診斷來看，大量正常靶形紅細胞的出現(xiàn)與貧血相關性疾病無關，很可能與肝膽疾病有關。一般來說，靶形紅細胞的出現(xiàn)主要是由于紅細胞血紅蛋白的化學成分發(fā)生變異，以及鐵代謝異常所致，其形成過程是紅細胞中心的血紅蛋白首先溶解成一鐮刀狀或弓形空白區(qū)，其后空白區(qū)之弓形兩端繼續(xù)向內側彎曲，直至銜接成一透明帶而成靶狀。由于血紅蛋白的溶解，此種細胞比正常紅細胞含血紅蛋白量少，其壽命約為正常紅細胞的一半或更短。

目前對于肝膽疾病中出現(xiàn)靶形紅細胞的確切原因仍未充分明了，但研究表明與紅細胞膜脂質異常有關。由于紅細胞膜由雙層脂質構成，膜的外側以游離膽固醇和兩種磷脂即磷脂酰膽堿和鞘磷脂為主。在健康人體內，游離膽固醇在血清脂蛋白和紅細胞之間是處于一種快速平衡狀態(tài)，受血清中正常的膽固醇酯化機制的影響，紅細胞失去膽固醇和表面積，因此變得更球狀、對滲透溶解的抵抗力更小。Murphy在體外試驗證實了膽固醇是紅細胞形狀的一個重要的決定性因素。Cooper等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在阻塞性黃疸患者的血清或添加了膽鹽的正常血清中，紅細胞膜上的膽固醇以及紅細胞表面積均會增加，但磷脂水平?jīng)]有顯著的改變，因此膽固醇/磷脂的比率不斷增加，紅細胞對滲透溶解的抵抗力不斷增加因此成為扁平的形狀(靶形)。威廉姆斯血液學的學者認為，在肝炎、肝硬變以及各種原因引起的長期肝內或肝外膽道梗阻的黃疸患者，可能是由于血中過多的膽鹽抑制了LCAT的活性，造成紅細胞膜外側的游離膽固醇及磷脂酰膽堿比正常增多20%～50%，膽固醇/磷脂比率增高，導致紅細胞膜表面積增大、形成特異的薄形巨細胞和靶形紅細胞[13]。傅煜等[14]學者還發(fā)現(xiàn)：肝炎、肝硬化患者靶形紅細胞的水平與肝功能指標、肝纖維化指標水平變化密切相關。

通過這一病例提示紅細胞形態(tài)的檢查不僅有助于各種貧血、紅細胞增多癥和紅細胞形態(tài)異常疾病的診斷和鑒別診斷，對肝膽疾病的輔助診斷作用也不可忽視。

[1]李影林．中華醫(yī)學檢驗全書[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：278．

[2]朱忠勇．實用醫(yī)學檢驗學[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，1992：39-40．

[3]Gene Gulati.Blood Cell Morphology Grading Guide[M].3rd ed.Chicago：American Society for Clinical Pathology Press,2009:18-19.

[4]王鴻利．實驗診斷學[M]．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：34-35．

[5]劉成玉．臨床檢驗基礎[M]．北京：科學技術文獻出版社，2005：22-23．

[6]王淑娟，王建中，吳振茹．現(xiàn)代血細胞學圖譜[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005．

[7]周義文，李明，王小中．臨床血液病實驗診斷技術[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：43-405．

[8]劉志潔，黃文源，劉方文．臨床血液學及細胞學圖譜[M]．3版．北京：科學出版社，2006：71．

[9]胡曉波．臨床檢驗基礎[M]．北京：高等教育出版社，2012：86．

[10]McPherson RA，Pincus MR.Henry′s Clinical Diagnosis and Mangement by Laboratory Methods [M].22nd ed.Philadelphia，PA：ELSEVIER,2011:524-525.

[11]葉應嫵，王毓三，申子瑜．全國臨床檢驗操作[M]．3版．南京：東南大學出版社，2006：127．

[12]Cooper RA,Jandl JH.Bile salts and cholesterol in the pathogenesis of target cells in obstructive jaundice[J].J Clin Invest,1968,47(4):809-822.

[13]Beutler E,Lichtman MA,Coller BS,et al.Williams Hematology[M].6th ed.New York:McGraw Hill,2001:82.

[14]傅煜，湯華．病毒性肝炎患者靶形紅細胞與肝損害程度的研究[J]．國際檢驗醫(yī)學雜志，2009，30(2)：155-156．

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.16.069

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1673-4130(2016)16-2358-02

2016-02-21

2016-05-09)