孫　敏，徐永成，苗祖豪

(遼寧省大連市第三人民醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.放射線科　116033)

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金黃色葡萄球菌的分布特征及耐藥性分析

孫敏1，徐永成1，苗祖豪2

(遼寧省大連市第三人民醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.放射線科116033)

目的分析大連市第三人民醫(yī)院2014年病房金黃色葡萄球菌(SAU)分離株的分布及其耐藥性情況。方法使用西門子醫(yī)學(xué)診斷公司的M/W-96全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏鑒定儀對臨床SAU分離株進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，細(xì)菌藥敏結(jié)果根據(jù)2013版美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)M100-S23文件進(jìn)行判讀；細(xì)菌的分布檢測采用Whonet軟件。結(jié)果8 486例送檢標(biāo)本共檢出SAU 168株，其中青霉素敏感的甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)11株， 青霉素耐藥的MSSA 89株，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)68株。不同標(biāo)本SAU檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，痰標(biāo)本中SAU構(gòu)成比最高(P=0.000)。不同病房SAU檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)，重癥監(jiān)護(hù)病房MRSA構(gòu)成比最高(P=0.000)。PS-MSSA與PR-MSSA對氨芐西林、青霉素耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，對其他抗生素耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.303)。PR-MSSA與MRSA對氨芐西林、呋喃妥因、青霉素、萬古霉素、利奈唑胺、達(dá)托霉素、奎奴普丁/達(dá)福普丁、甲氧芐氨嘧啶/磺胺耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.221)，對其余9種抗生素耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論MSSA對常用抗生素耐藥率相對較低，但MRSA耐藥率處于較高水平，必須引起臨床和醫(yī)院感染監(jiān)管部門的重視，并采取一定的監(jiān)管措施。

金黃色葡萄球菌；耐藥性；抗生素

青霉素的臨床應(yīng)用開啟了抗生素治療細(xì)菌性疾病的時(shí)代，但應(yīng)用不久，在1945年Erikson[1]報(bào)道了誘導(dǎo)性青霉素耐藥現(xiàn)象，隨后通過化學(xué)結(jié)構(gòu)改造于1959年獲得青霉素衍生物，但兩年后Stewart[2]首次報(bào)道了MRSA菌株，此后，其分離率逐年增加，且多重耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，國外部分地區(qū)已出現(xiàn)耐藥更為嚴(yán)重的萬古霉素中介(VISA)或耐藥金黃色葡萄球菌(VRSA)。近年來，世界各地相繼發(fā)現(xiàn)致病力極強(qiáng)的社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA-MRSA)。我國為MRSA流行強(qiáng)度較高地區(qū)，防治形勢十分嚴(yán)峻，為指導(dǎo)臨床對金黃色葡萄球菌診治、合理用藥，2010年《中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版)》編輯部組織國內(nèi)專家對近年有關(guān)MRSA新文獻(xiàn)進(jìn)行分析整理后形成《耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識2011 年更新版》[3]。筆者對2014年本院病房標(biāo)本分離出的金黃色葡萄球菌(SAU)的分布及其耐藥性進(jìn)行回顧性分析，旨在加強(qiáng)對SAU的重新認(rèn)識并指導(dǎo)臨床合理使用抗生素以避免耐藥性的進(jìn)一步加劇，同時(shí)協(xié)助醫(yī)院感染監(jiān)管部門有效控制SAU的醫(yī)院感染。

1　材料與方法

1.1一般資料收集2014年1～12月大連市第三人民醫(yī)院各病房各類標(biāo)本中分離的病原菌。送檢標(biāo)本共計(jì)8 486例，包括膽汁95例、導(dǎo)管尖端27例、分泌物260例、糞便212例、腹水16例、腦脊液25例、尿液1 451例、膿汁63例、全血1 539例、痰4 559例、胸腔積液31例、咽拭子33例、引流液74例，其他標(biāo)本101例。

1.2菌株鑒定SAU培養(yǎng)、分離嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)進(jìn)行，細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)采用西門子醫(yī)學(xué)診斷公司的M/W-96全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏鑒定儀，質(zhì)控菌株為SAU ATCC29213。細(xì)菌藥敏結(jié)果判讀根據(jù)美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)M100-S23文件(2013版SAU抑菌圈直徑和MIC解釋標(biāo)準(zhǔn))[4]：將頭孢西丁篩選試驗(yàn)陽性或耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定義為MRSA株；頭孢西丁篩選試驗(yàn)陰性和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌定義為MSSA株,出于流行病學(xué)調(diào)查的需要，將青霉素敏感SAU株定義為PS-MSSA，將青霉素耐藥SAU株定義為PR-MSSA。細(xì)菌分布采用Whonet軟件檢測。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS11.5數(shù)據(jù)包作為數(shù)據(jù)處理工具，組間比較采用Crosstabs分析，進(jìn)行Pearsonχ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

8 486例標(biāo)本檢出細(xì)菌1 956株，其中SAU 168例，PS-MSSA 11株，PR-MSSA 89株，MRSA 68株，見表1。不同標(biāo)本SAU檢出率不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；痰標(biāo)本中SAU構(gòu)成比最高(P=0.000)。不同病房SAU檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)，重癥監(jiān)護(hù)病房MRSA構(gòu)成比最高(P=0.000)，見表2。PS-MSSA、PR-MSSA、MRSA對不同抗菌藥物耐藥率、敏感率見表3。PS-MSSA與PR-MSSA對氨芐西林、青霉素耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，對其他抗菌藥物耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.303)。PR-MSSA與MRSA對氨芐西林、呋喃妥因、青霉素、萬古霉素、利奈唑胺、達(dá)托霉素、奎奴普丁/達(dá)福普丁、甲氧芐氨嘧啶/磺胺耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對其余9種抗菌藥物耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1　　2014年全院不同標(biāo)本168株SAU檢出結(jié)果

注：-表示無數(shù)據(jù)。不同標(biāo)本SAU檢出率不同，P=0.000。

表2　　2014年168株SAU全院不同科室病房分布情況

注：-表示無數(shù)據(jù)。不同病房SAU檢出率不同，P=0.002。

表3　　2014年全院SAU抗生素藥敏試驗(yàn)結(jié)果[n(%)]

注：不同抗生素SAU耐藥率、敏感率不同，P=0.000。根據(jù)M100-S23，刪除氨芐西林/舒巴坦，頭孢曲松，阿莫西林/克拉維酸鉀藥敏結(jié)果。

3　討　　論

SAU屬于葡萄球菌科、葡萄球菌屬，為一種革蘭陽性球菌，廣泛分布于自然界，存在于人和動(dòng)物體表及與外界相通的腔道中，是引起細(xì)菌性食物中毒的主要病原菌，也是化膿性感染最常見的病原菌之一，不但感染范圍廣，而且感染率高。SAU是醫(yī)院感染常見的病原體之一[5]。我國最具代表性的大型流調(diào)機(jī)構(gòu)“中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測”資料顯示，近3年SAU臨床分離率平均值為9.63%(2012年分離率為10.14%,2013年為9.61%,2014年是9.13%)，是臨床分離株第4或第5位，始終為革蘭陽性菌株第1位[6-8]。2014年本院共分離出SAU 168株，是所有臨床分離株的第5位、革蘭陽性菌株的第1位，其臨床分離率為8.59%(168/1 956)，與全國2014年平均水平9.13%(7 210/78 955)一致(P=0.000),這說明SAU是臨床重要的病原菌，也是臨床最主要的革蘭陽性分離菌株，并且在全國范圍內(nèi)保持一個(gè)相對穩(wěn)定的分離率。

從表1可以看到不同標(biāo)本SAU檢出情況，對各組數(shù)據(jù)進(jìn)行Pearsonχ2檢驗(yàn)，得出不同標(biāo)本SAU檢出率不同(P=0.000),說明SAU菌株分布廣泛，幾乎涵蓋臨床所有常見標(biāo)本，但不同標(biāo)本SAU臨床分離率存在差異，其中痰標(biāo)本SAU構(gòu)成比高達(dá)74.40%(125/168)，與其他標(biāo)本比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，說明本院SAU臨床分離株主要來自呼吸道標(biāo)本。SAU分離株構(gòu)成比前四位標(biāo)本依次為痰、分泌物、濃汁、全血，其累計(jì)構(gòu)成比為95.23%，表明本院SAU主要引起呼吸道(所有痰標(biāo)本均進(jìn)行涂片判斷，均為每個(gè)低倍鏡上皮細(xì)胞<10個(gè)、白細(xì)胞>25個(gè)的合格標(biāo)本)、創(chuàng)口、血流感染，這是因?yàn)镾AU是臨床化膿性感染最常見病原菌，可擴(kuò)散到周圍組織或經(jīng)血流導(dǎo)致其他組織、器官感染及菌血癥、膿毒血癥等多種疾病，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)[9]吻合。不同標(biāo)本PR-MSSA 檢出率不同(P=0.026)、MRSA檢出率不同(P=0.018)，其分離株構(gòu)成比均為痰標(biāo)本最高(P=0.000)，優(yōu)勢來源標(biāo)本依然是痰、分泌物、濃汁、全血，這提示應(yīng)加強(qiáng)對呼吸道和創(chuàng)口，尤其是呼吸道的治療和護(hù)理，并強(qiáng)化醫(yī)院感染監(jiān)管，可有效控制并降低SAU對機(jī)體的侵襲和交叉感染。

表2顯示了2014年度168株SAU在全院不同科室病房分布情況，筆者對各組數(shù)據(jù)進(jìn)行Pearsonχ2檢驗(yàn)，得出不同病房SAU檢出率不同(P=0.002),雖然不同病房SAU臨床分離率不同，但其分布極其廣泛，幾乎涵蓋所有科室病房，這表明要有效控制SAU的個(gè)體感染及院內(nèi)交叉感染，需要全院的共同努力而不僅僅局限在幾個(gè)重點(diǎn)科室。2014年度本院MRSA檢出率為40.48%(68/168)，與全國2014年度平均水平44.6%(3 216/7 210)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.287)，這說明本院對于MRSA感控監(jiān)管工作相對到位，并得到全院尤其是各個(gè)臨床科室的積極配合和支持。MRSA分離株主要集中在重癥、急診、呼吸、骨外、神外等病房，尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房，其臨床分離率達(dá)73.91%(34/46)，與其他病房比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。由于MRSA治療困難、致死率高，所以必須進(jìn)一步加強(qiáng)診治整個(gè)流程的監(jiān)管，鑒于MRSA主要傳播模式為患者―環(huán)境―患者[10]，所以醫(yī)院消毒必須徹底，隔離感染患者防止發(fā)生交叉感染。由于侵入性操作、長時(shí)間住院、抗菌藥物聯(lián)合使用、廣譜抗菌藥長時(shí)間使用和抗菌藥物的不合理應(yīng)用是醫(yī)院MRSA感染與定植的危險(xiǎn)因素[11-12]，這就要求在進(jìn)行臨床治療時(shí)需特別慎重地處理上述危險(xiǎn)因素；尤其必須引起臨床高度重視的是高齡、長期住院、機(jī)械通氣、使用激素/免疫抑制劑、抗菌藥物使用時(shí)間超過7 d 是重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)MRSA感染的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[13]，重癥監(jiān)護(hù)病房在搶救生命的同時(shí)盡量顧及這些危險(xiǎn)因素。PS-MSSA不同標(biāo)本檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.871)、不同病房檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.839)，由于其耐藥率極低，除對紅霉素和克林霉素耐藥率為54.55%，對其他抗生素幾無耐藥性，所以PS-MSSA需要用藥時(shí)一定要慎重，降低劑量、減少時(shí)間，并盡量避免使用β-內(nèi)酰胺類抗生素，因?yàn)槠浔旧砜烧T導(dǎo)β-內(nèi)酰胺抗生素產(chǎn)生耐藥。

表3 顯示PS-MSSA、PR-MSSA、MRSA對各種抗生素耐藥率及敏感率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，這說明不同抗生素對不同SAU菌株耐藥機(jī)制不同，故表現(xiàn)出不同的耐藥率及敏感率，MSSA除對青霉素和氨芐西林外，對其余常見抗生素整體耐藥率處于較低水平，但MRSA耐藥率較高，除萬古霉素、利奈唑胺、達(dá)托霉素、奎奴普丁/達(dá)福普丁外，其余抗生素均都表現(xiàn)出一定程度的耐藥，所以一旦分離出MRSA菌株，一定要慎重選擇抗生素，防止其耐藥率進(jìn)一步加重。本組將PS-MSSA與PR-MSSA對各種抗生素耐藥率進(jìn)行比較，除對氨芐西林、青霉素耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P=0.000)，對其他抗生素耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.303)，是因?yàn)榍嗝顾貙Ζ?內(nèi)酰胺酶有誘導(dǎo)作用[14]，過度使用青霉素誘導(dǎo)產(chǎn)生大量的β-內(nèi)酰胺酶可水解青霉素類抗生素，藥敏結(jié)果同時(shí)提示，青霉素僅誘導(dǎo)產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，而對其他類抗生素?zé)o誘導(dǎo)作用，PR-MSSA菌株是PS-MSSA菌株大量青霉素作用的結(jié)果，兩者具有相同或相似的耐藥機(jī)制。PR-MSSA與MRSA對各種抗生素進(jìn)行比較，氨芐西林、呋喃妥因、青霉素、萬古霉素、利奈唑胺、達(dá)托霉素、奎奴普丁/達(dá)福普丁、甲氧芐氨嘧啶/磺胺耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余9種抗生素耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明PR-MSSA與MRSA存在著不同的耐藥機(jī)制，MRSA的產(chǎn)生是由MSSA獲得外源性葡萄球菌盒式染色體(SCCmec) 所致[5],MRSA對甲氧西林耐藥的主要機(jī)制是它獲得了外源性甲氧西林耐藥決定子A(mecA)，該基因能夠編碼與β-內(nèi)酰胺類親和力極低的青霉素結(jié)合蛋白2a,從而對β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生耐藥。SCCmec是一種可移動(dòng)的遺傳元件，該元件還攜帶除mecA基因外的其他抗菌藥物的耐藥基因，造成多重耐藥(MDR),所以MRSA對不同抗生素的耐藥種類及耐藥率明顯高于PS-MSSA或PR-MSSA。由于PR-MSSA會產(chǎn)生大量β-內(nèi)酰胺酶，而β-內(nèi)酰胺酶陽性葡萄球菌對青霉素及氨基、羧基和脲基青霉素均產(chǎn)生耐藥，而MRSA對所有β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥，更重要的是β-內(nèi)酰胺類抗生素本身可誘導(dǎo)細(xì)菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生耐藥，所以臨床在對SAU進(jìn)行使用抗生素治療時(shí)，一定要慎重選用β-內(nèi)酰胺類藥物，尤其是青霉素類抗生素。 2014年本院尚未分離出VISA菌株，由于其廣泛耐藥率和致死率，必須高度警惕VISA或VRSA菌株的出現(xiàn)尤其是其產(chǎn)生因素[15]。

萬古霉素是糖肽類抗生素的代表，是治療MRSA感染的經(jīng)典藥物，本次試驗(yàn)結(jié)果顯示對PS-MSSA、PR-MSSA、MRSA敏感率均為100.0%，但《耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識2011 年更新版》指出不能將萬古霉素作為SAU感染的一線藥物,因?yàn)槠湓隗w外對MSSA 的殺菌作用明顯慢于β-內(nèi)酰胺類藥物，治療MSSA 菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎方面的療效顯著也低于β-內(nèi)酰胺類，而且有文獻(xiàn)報(bào)道VRSA使用萬古霉素前為VSSA，所以一定要合理、慎重、嚴(yán)格限制萬古霉素的臨床使用。

綜上所述，SAU耐藥率的加劇是產(chǎn)生MRSA,甚至是VRSA的根本原因，所以醫(yī)院主管部門一定要進(jìn)一步加強(qiáng)抗生素應(yīng)用指導(dǎo)及醫(yī)院感染監(jiān)管。必須結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗生素以延遲細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，進(jìn)一步加強(qiáng)診療流程規(guī)范，加強(qiáng)無菌操作和醫(yī)院環(huán)境消毒，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測和流行病調(diào)查，做好各種病原體的隔離工作防止質(zhì)粒等介導(dǎo)的交叉感染，尤其是防止耐萬古霉素腸球菌通過質(zhì)粒將van基因轉(zhuǎn)移到SAU，從而產(chǎn)生高度耐藥的VRSA。

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1673-4130(2016)16-2310-04

2016-03-16

2016-05-27)