王康椿，譚俊青，李藹文

(廣東省第二中醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣州 510095)

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某院近5年多重耐藥菌流行病學(xué)特點(diǎn)及耐藥性研究

王康椿，譚俊青，李藹文

(廣東省第二中醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣州 510095)

目的回顧性分析廣東省第二中醫(yī)院近5年多重耐藥菌的種類、標(biāo)本類型及臨床科室分布，以及其耐藥情況，為臨床多重耐藥菌的治療、防控提供科學(xué)的指導(dǎo)。方法統(tǒng)計(jì)2011～2015年該醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)陽性標(biāo)本，分析各菌種中多重耐藥菌產(chǎn)生的種類、比例、耐藥情況及其在臨床標(biāo)本、科室之間的分布情況。結(jié)果5年間分離的多重耐藥菌有2 568例，占陽性標(biāo)本的37.41%，其中數(shù)量排在前5位的為大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌；多重耐藥菌陽性率較高的標(biāo)本是痰液、中段尿、血液、分泌物、膿液，從導(dǎo)管頭、耳分泌物中分離陽性率較低(P<0.05)；多重耐藥菌在病區(qū)之間存在差異，其中重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸科、外科最高，脾胃科和乳腺科最低(P<0.05)；多重耐藥菌的耐藥性發(fā)生較廣泛，對β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類抗菌藥物的耐藥性較高，對復(fù)合抗菌藥物如復(fù)方磺胺甲噁唑、含酶類抑制劑的敏感性相對較高。結(jié)論多重耐藥菌在臨床上越來越多見，陽性率逐年增高，耐藥菌株分布廣，臨床科室應(yīng)予高度重視。合理、科學(xué)地使用抗菌藥物，嚴(yán)格控制多重耐藥菌的傳播，加強(qiáng)此類患者的隔離，對有效防控多重耐藥菌的擴(kuò)散有重要意義。

多重耐藥菌；流行病學(xué)；耐藥性

多重耐藥菌是指對三類或三類以上抗菌藥物耐藥的菌株(例如氨基糖苷類、喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類、碳?xì)涿瓜╊悺⑺沫h(huán)素類等)，其主要的生物學(xué)特點(diǎn)是出現(xiàn)耐藥的菌種較多，據(jù)歐陽范獻(xiàn)等[1]研究產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的革蘭陰性菌已有30多種，耐藥機(jī)制多樣復(fù)雜，主要包括產(chǎn)生ESBLs、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-AB)、多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PA)等，臨床上表現(xiàn)為對多種抗菌藥物的治療無效。然而，多重耐藥現(xiàn)象的產(chǎn)生是由于細(xì)菌為了適應(yīng)不利的外在環(huán)境生長而產(chǎn)生的遺傳物質(zhì)變異，在變異后的遺傳物質(zhì)介導(dǎo)下產(chǎn)生破壞抗菌藥物抗菌的作用機(jī)制而出現(xiàn)了耐藥現(xiàn)象，而耐藥譜可以隨著不同地區(qū)的抗菌藥物使用情況不同而有較大的差異[2]。

多重耐藥菌的種類繁多，根據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，從1983年開始，由德國發(fā)現(xiàn)首例在臭鼻克雷伯菌中出現(xiàn)了SLV2型ESBLs以來，全世界不同地區(qū)逐漸有不同類型的ESBLs的文獻(xiàn)報(bào)道，迄今為止種類已經(jīng)有50多種[3]。并且多重耐藥菌株的種類也在不斷擴(kuò)大，從最開始的ESBLs、MRSA、金屬酶等在不同的菌株中都能夠檢出，陽性率在不同區(qū)域有較大不同，且呈現(xiàn)出上升的趨勢[3]。

多重耐藥菌株產(chǎn)生已經(jīng)成為臨床上感染性疾病治療的一個重要問題，并且也成為醫(yī)院內(nèi)感染的主要病原體。由于各個地區(qū)抗菌藥物的使用有差異，多重耐藥菌的流行病學(xué)特征和耐藥性特征隨著變化。據(jù)報(bào)道，不同地區(qū)之間由于疾病種類、醫(yī)院科室及抗菌藥物使用情況的不同，多重耐藥菌特征存在差異[4-6]。因此，筆者通過對本院2011～2015年多重耐藥菌的種類、藥敏情況及其在各種標(biāo)本、臨床病區(qū)的分布情況進(jìn)行詳細(xì)研究，以期能夠?qū)εR床上多重耐藥菌的治療和防控提供參考依據(jù)，并為預(yù)防多重耐藥菌的流行提前做好基礎(chǔ)工作，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1材料來源收集本院細(xì)菌室2011年1月1日至2015年12月31日送檢的細(xì)菌培養(yǎng)陽性標(biāo)本6 865例。

1.2儀器與試劑法國生物梅里埃公司VITEK-2全自動細(xì)菌鑒定系統(tǒng)及原裝配套試劑、5% CO2及普通恒溫培養(yǎng)箱。血平板、巧克力平板由廣州迪景生產(chǎn)，氧化酶試劑由杭州天和公司生產(chǎn)，革蘭染色液由BASO公司生產(chǎn)。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、鮑曼不動桿菌ATCC19606、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC27923。

1.3方法

1.3.1標(biāo)本檢測按照臨床常規(guī)標(biāo)本流程進(jìn)行培養(yǎng)及鑒定；常規(guī)藥敏試驗(yàn)敏感度的判斷：儀器通過測量各種藥物的最小抑菌濃度(MIC)值，并根據(jù)美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)判斷對相應(yīng)藥物為敏感(S)、中介(I)或耐藥(R)；檢測系統(tǒng)本身自帶陽性對照和陰性對照孔。

1.3.2多重耐藥菌的判斷根據(jù)上述藥敏結(jié)果，對出現(xiàn)三類或三類以上藥物耐藥的細(xì)菌定義為多重耐藥菌。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理利用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對多重耐藥菌在不同標(biāo)本及病區(qū)之間出現(xiàn)的陽性率差異進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1耐藥的類型本研究的耐藥類型最常見的為泛耐藥鮑曼不動桿菌659例(陽性率58.21%)，其次為產(chǎn)ESBLs的大腸桿菌和肺炎克雷伯菌，分別為642例(陽性率44.23%)和294例(陽性率35.83%)，再次為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌421例(陽性率39.87%)，接著是產(chǎn)金屬酶的銅綠假單胞菌225例(陽性率37.26%)。多重耐藥菌的陽性率見表1。

2.2多重耐藥菌出現(xiàn)的總陽性率5年間本院出現(xiàn)的多重耐藥菌種類多達(dá)37種，總陽性率為37.41%。其中，鮑曼不動桿菌構(gòu)成比最高為25.67%，其次是大腸埃希菌為25.00%和金黃色葡萄球菌16.40%。5年檢測出陽性標(biāo)本的菌種類型、多重耐藥菌的構(gòu)成比見表1。

2.3各種標(biāo)本中多重耐藥菌的檢出率出現(xiàn)較大差異各種標(biāo)本陽性率較高的是痰液(47.15%)、中段尿(50.12%)、血液(55.56%)、分泌物(53.24%)、膿液(51.23%)；陽性率較低的標(biāo)本為導(dǎo)管頭(26.83%)、耳分泌物(25.53%)。導(dǎo)管頭和耳分泌的陽性率分別與痰液、中段尿、血液、分泌物、膿液的陽性率相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.4不同病區(qū)之間多重耐藥菌檢出率存在差異其中陽性率較高的為重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)665例(陽性率54.31%)、呼吸科366例(陽性率49.26%)、外科276例(陽性率48.24%)；陽性較低的科室為脾胃科27例(陽性率18.34%)、乳腺科29例(陽性率17.56%)和五官科24例(陽性率16.45%)。脾胃科、乳腺科、五官科的陽性率分別與ICU、呼吸科、外科的陽性率相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.5多重耐藥菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥情況多重耐藥菌與非多重耐藥菌比較對抗菌藥物的耐藥更普遍。對單一機(jī)制作用的抗菌藥物(如阿米卡星、頭孢類、喹諾酮類抗菌藥物等)多重耐藥菌的耐藥性比非多重耐藥菌明顯偏高，這證明了同一種細(xì)菌可以存在多種耐藥機(jī)制。對復(fù)合類抗菌藥物而言，多重耐藥菌的耐藥性也在逐漸升高，氨芐西林/舒巴坦與哌拉西林/他唑巴坦比較，抗菌藥物相同而酶抑制劑不同，兩種耐藥性存在明顯差異，見表2。上述現(xiàn)象說明了，細(xì)菌在產(chǎn)ESBLs外，還產(chǎn)生了其他的耐藥基因；氨芐西林/舒巴坦的抗菌作用不僅僅是含酶抑制劑作用，還存在相加或協(xié)同等作用，并且他唑巴坦比舒巴坦的抑制酶作用強(qiáng)。亞胺培南、厄他培南、頭孢替坦對ESBLs陽性的多重耐藥菌抗菌活性仍然較好，表明了亞胺培南的抗菌機(jī)制和β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的抗菌機(jī)制是不同的。

表1　　5年間多重耐藥菌的種類、陽性數(shù)、構(gòu)成比及檢出率

表2　　5年間常見革蘭陰性多重耐藥菌對常見抗菌藥物的耐藥情況(%)

注：-表示無數(shù)據(jù)。

3　討　　論

從本院臨床多重耐藥菌流行病學(xué)特點(diǎn)及耐藥性研究結(jié)果表明，本院產(chǎn)生多重耐藥機(jī)制的菌種已經(jīng)有37種，總檢出率為37.41%，其中以大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌為主，陽性率最高的細(xì)菌已經(jīng)達(dá)到58.21%，與Mohnarin的研究數(shù)據(jù)接近[7]。在各種標(biāo)本的分布上，痰液、中段尿、血液、分泌物、膿液的陽性率最高，導(dǎo)管頭、耳分泌物中分離陽性率較低。在病區(qū)之間的分布情況，ICU、呼吸科、外科最高，脾胃科、乳腺科和五官科最低，其主要原因是較高陽性率的科室為重癥患者，抵抗力較弱，均有長期住院的經(jīng)歷，與劉彩林等[8]對血培養(yǎng)及耐藥分析中的流行病學(xué)特征相符。從多重耐藥菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥性可以看出，其耐藥機(jī)制是十分復(fù)雜和多樣的。歐陽范獻(xiàn)等[9]對MRSA全基因結(jié)構(gòu)及SCCmec分型的分析清晰地描述了MRSA的耐藥基因結(jié)構(gòu)，對含酶抑制劑的復(fù)合抗菌藥物在長期使用后，也出現(xiàn)了逐年上升的耐藥現(xiàn)象，并且已經(jīng)成為臨床感染性疾病治療的一個棘手問題，也成為醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)。對此，筆者認(rèn)為應(yīng)從3個方面對多重耐藥菌加以控制：首先，應(yīng)該加強(qiáng)抗菌藥物的管理，依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理用藥，延緩耐藥基因的產(chǎn)生。其次，要加強(qiáng)抗菌機(jī)制的基礎(chǔ)研究，加強(qiáng)中藥抗菌活性的研究，從各個方向去思考開發(fā)出新的抗菌藥物。再次，嚴(yán)格控制多重耐藥菌的傳播，對分離出多重耐藥菌的患者要注意隔離，對出現(xiàn)多重耐藥菌株較多的病區(qū)加強(qiáng)消毒，對出現(xiàn)多重耐藥菌感染的疾病要用不同手段加以綜合治療。從目前抗菌藥物的耐藥情況看，抗菌藥物的不合理使用已經(jīng)非常廣泛，應(yīng)該引起衛(wèi)生行政部門的高度重視，改變目前抗菌藥物的大量、不依據(jù)藥敏結(jié)果隨意用藥的現(xiàn)象。

[1]歐陽范獻(xiàn),陳允鳳.四年中海口地區(qū)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽性菌檢測及其耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(1)：89-92．

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Epidemiological characteristics and drug resistance of multi-drug resistant bacteria in our hospital during recent 5 years

WANGKangchun，TANJunqing，LIAiwen

(DepartmentofClinicalLaboratory,GuangdongProvincialSecondHospitalofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou,Guangdong510095,China)

ObjectiveTo investigate the types,specimen types,department distribution and drug resistance of multi-drug resistant bacteria in our hospital during the recent 5 years to provide the scientific guidance for the clinical treatment,prevention and control of multi-drug resistant bacteria.MethodsThe specimens of laboratory bacterial culture positive during 2011-2015 were collected,and analyzed on the types,proportion and drug resistance situation of multi-drug resistant bacteria and their distribution in clinical specimens and clinical departments.ResultsA total of 2 568 strains of multi-drug resistant bacteria were isolated and accounted for 37.41% the positive specimens,in which top 5 bacteria were Escherichia coli,Acinetobacter baumannii,Staphylococcus aureus,Klebsiella pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa;the sputum,midstream urine,blood and secretions had the higher positive rate of multi-drug resistant bacteria,while the secretions from the catheter tip and ear discharge had the lower positive rate(P<0.05);the multi-drug resistant bacteria had difference among different departments,in which ICU,respiratory department and surgery department were highest,while the lowest was in the spleen and stomach department and breast department;the resistance of multi-drug resistant bacteria occurred over a wide range,which had higher resistance to beta lactam and aminoglycosides and had higher sensitivity to compound antibacterial drugs such as sulfamethoxazole antibiotics and enzyme inhibitors.ConclusionMulti-drug resistant bacteria are more and more common in clinic.The positive rate is increased year by year.The drug resistant strains widely distributed.The clinical departments should pay high attention to.Rational and scientific use of antibacterial drugs,strict control of multi-drug resistant bacterial spread and strength of the patients′ isolation have an important significance to effectively prevent and control the multi-drug resistant bacterial spread.

multi-drug resistance;epidemiology;drug resistance

王康椿，男，主管技師，主要從事臨床微生物檢驗(yàn)工作。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.16.029

A

1673-4130(2016)16-2280-03

2016-03-22

2016-06-15)