朱穎潔，田杏音，蕭蕊英，楊富英

(廣東省廣州市第一人民醫(yī)院，廣東廣州　510180)

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·護(hù)理管理·

醫(yī)護(hù)一體化管理模式在降低神經(jīng)外科住院患者DVT發(fā)生率中的應(yīng)用

朱穎潔，田杏音，蕭蕊英，楊富英

(廣東省廣州市第一人民醫(yī)院，廣東廣州510180)

目的探討醫(yī)護(hù)一體化管理模式降低神經(jīng)外科住院患者深靜脈血栓發(fā)生率的效果。方法成立醫(yī)護(hù)一體化專項(xiàng)管理小組，制定醫(yī)護(hù)一體化制度、流程，醫(yī)護(hù)人員共同參與學(xué)習(xí)培訓(xùn)，建立關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。對(duì)比分析實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化管理模式前后神經(jīng)外科住院患者深靜脈血栓的發(fā)生率及護(hù)士對(duì)預(yù)防深靜脈血栓相關(guān)知識(shí)的掌握程度。結(jié)果醫(yī)護(hù)一體化實(shí)施前1年深靜脈血栓發(fā)生率為1.8%，實(shí)施后1年未發(fā)生深靜脈血栓，實(shí)施前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；醫(yī)護(hù)一體化實(shí)施前1年預(yù)防深靜脈血栓相關(guān)知識(shí)理論考核合格率為71%，操作技能考核合格率為33%，實(shí)施后1年理論及操作技能考核合格率均為100%。結(jié)論醫(yī)護(hù)一體化管理模式可降低神經(jīng)外科住院患者深靜脈血栓的發(fā)生率，提高護(hù)士?？浦R(shí)。

醫(yī)護(hù)一體化；管理模式；深靜脈血栓；發(fā)生率

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.08.026

深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)、阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。神經(jīng)外科患者由于長(zhǎng)期臥床、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、肢體偏癱、使用甘露醇、術(shù)后留置股靜脈置管、合并多系統(tǒng)疾病等，發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)很高[1]。有研究顯示多達(dá)90%的肺栓塞來(lái)源于下肢DVT[2]。因此，早期預(yù)防DVT能減少肺栓塞的發(fā)生率。為降低神經(jīng)外科住院患者DVT的發(fā)生率，本院神經(jīng)外科于2014年1月實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化的管理模式，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料及方法

1.1背景資料2014年前，本科室對(duì)住院患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式，護(hù)士落實(shí)常規(guī)預(yù)防DVT護(hù)理措施，醫(yī)護(hù)之間的溝通為下達(dá)醫(yī)囑和執(zhí)行醫(yī)囑，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者血栓形成癥狀后報(bào)告醫(yī)生。2013年1月至12月神經(jīng)外科住院有DVT風(fēng)險(xiǎn)患者335例，經(jīng)四肢血管彩超確診下肢靜脈血栓形成患者6例，其中右股靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管(CVC)2例、偏癱患者2例、四肢高度水腫2例，6例患者平均住院日21 d，超出本科室平均住院日10.3 d。因此，自2014年1月起，本科室對(duì)住院患者實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化管理模式。

1.2方法

1.2.1成立醫(yī)護(hù)一體化專項(xiàng)管理小組成立由科主任任組長(zhǎng)的醫(yī)護(hù)一體化專項(xiàng)管理項(xiàng)目小組，組員有護(hù)士長(zhǎng)、各醫(yī)療組上級(jí)醫(yī)生、護(hù)理組長(zhǎng)，設(shè)醫(yī)療組和護(hù)理組秘書(shū)各1名，組織架構(gòu)上保障醫(yī)護(hù)一體化措施能有效落實(shí)。管理小組通過(guò)回顧性分析2013年發(fā)生的6例DVT患者資料，進(jìn)行魚(yú)骨圖分析，找出主要影響因素有：管理因素，預(yù)防DVT管理流程需完善；護(hù)士因素，護(hù)士對(duì)預(yù)防DVT知識(shí)缺乏，功能鍛煉不規(guī)范；其他因素，醫(yī)護(hù)合作不足。針對(duì)要因制定下一步的工作計(jì)劃。

1.2.2醫(yī)護(hù)一體化管理策略

1.2.2.1制度建設(shè)一體化由專項(xiàng)管理小組成員共同制定住院患者DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程及住院患者預(yù)防DVT標(biāo)準(zhǔn)操作流程(SOP)。臨床上DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表常用的有Autar修訂量表[3]、Wells量表和Constans 量表等[4]，根據(jù)神經(jīng)外科患者發(fā)生DVT的高危因素，管理小組成員一致認(rèn)為Autar修訂量表評(píng)估的條目與《抗栓治療及預(yù)防血栓形成指南》(ACCP-9指南)提到的DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素相一致，因此選用Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表作為本科室入院患者DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。確立評(píng)估的時(shí)機(jī)，入院時(shí)由主管醫(yī)生及護(hù)士進(jìn)行常規(guī)評(píng)估，患者大手術(shù)后、病情變化、留置CVC后需動(dòng)態(tài)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的處理，出院前再次進(jìn)行評(píng)估。住院患者DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防流程見(jiàn)圖1。

圖1　住院患者DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防流程

1.2.2.2制定分級(jí)護(hù)理措施根據(jù)美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)編寫(xiě)的第9版預(yù)防DVT的指南[5]制定預(yù)防DVT分級(jí)護(hù)理措施。低危(7～10分)患者：病情許可盡早下床活動(dòng)，4～5次/d，15 min/次；避免在雙下肢穿刺及輸液，觀察下肢遠(yuǎn)端的皮膚溫度、色澤、感覺(jué)和動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度；病情許可多飲水，每日2 000 ml以上。中危(11～14分)患者：早期進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)、腘繩肌運(yùn)動(dòng)、環(huán)抱式擠捏運(yùn)動(dòng)，10次/組，3～4組/d；使用抗血栓襪、分級(jí)彈力襪，禁煙，進(jìn)食低脂多纖維的飲食，保持大便通暢。高危(≥15分)患者：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血四項(xiàng)、D-二聚體及四肢血管彩超；使用間歇式空氣壓縮泵，在沒(méi)有出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用抗凝藥物；盡早拔除下肢深靜脈置管，在病情允許下留置的CVC使用0～10 U/ml肝素等滲鹽水封管。對(duì)于入院時(shí)長(zhǎng)期臥床患者先行四肢血管彩超檢查，確定無(wú)血栓形成后再實(shí)施預(yù)防DVT功能鍛煉。

1.2.2.3健康教育一體化由管床護(hù)士及醫(yī)生共同床邊評(píng)估患者后，對(duì)患者早期下床時(shí)機(jī)、飲食、功能鍛煉、藥物知識(shí)等醫(yī)療護(hù)理措施由管床護(hù)士制定健康教育處方，并由主管醫(yī)生和管床護(hù)士共同簽名確認(rèn)后交給患者家屬，然后由管床護(hù)士對(duì)患者家屬進(jìn)行防范DVT功能鍛煉的操作示范，家屬掌握該方法后再協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉，管床護(hù)士督促功能鍛煉的落實(shí)情況，以減少醫(yī)護(hù)因健康教育的偏差導(dǎo)致患者依從性差的現(xiàn)象。本科室制定了預(yù)防DVT功能鍛煉圖譜(見(jiàn)圖2)和預(yù)防DVT功能鍛煉記錄表(見(jiàn)表1)，家屬給患者實(shí)施后在表上打鉤，每日由管床護(hù)士進(jìn)行質(zhì)控簽名，以保證功能鍛煉的質(zhì)量。

項(xiàng) 目方法圖示勾起腳尖,盡力使腳尖朝自己,保持10s,腳尖向前壓,盡力保持10s;踝關(guān)節(jié)做環(huán)繞運(yùn)動(dòng)(10次/組)腿平放于床上,使大腿肌肉繃緊,使髕骨有向上運(yùn)動(dòng)的動(dòng)作,持續(xù)3～5s后放松1次(10次/組)意識(shí)清醒患者伸直膝關(guān)節(jié),足背伸,緩慢抬離床面30～50°,持續(xù)5～10s,再緩慢放下腿伸直放在床上,用軟墊墊于足跟處,將雙手放在膝蓋上方,輕輕下壓,使腿盡量伸直,每次維持5min左右(10次/組)雙手環(huán)抱患者小腿,用力擠壓再放松,由足背開(kāi)始向膝關(guān)節(jié)循環(huán)重復(fù)該動(dòng)作

圖2　預(yù)防DVT功能鍛煉圖譜

1.2.2.4關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量管理一體化專項(xiàng)管理小組建立科室層面預(yù)防DVT護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)預(yù)防DVT的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量管理。建立的指標(biāo)有DVT風(fēng)險(xiǎn)患者的評(píng)估率、預(yù)防DVT護(hù)理措施落實(shí)率、DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確率，科室建立預(yù)防DVT措施落實(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。DVT風(fēng)險(xiǎn)患者評(píng)估率=評(píng)估人數(shù)÷入院風(fēng)險(xiǎn)患者人數(shù)×100%，每日由護(hù)理組長(zhǎng)進(jìn)行登記。DVT預(yù)防措施落實(shí)率及DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率每月由專項(xiàng)管理小組成員對(duì)住院高?；颊哌M(jìn)行抽查，小組成員每月進(jìn)行指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)及分析，對(duì)實(shí)施較好的形成標(biāo)準(zhǔn)鞏固成果，對(duì)存在的系統(tǒng)問(wèn)題進(jìn)一步整改。

1.2.2.5建立考評(píng)機(jī)制將上述護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)納入護(hù)士崗位管理，作為管床護(hù)士關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)進(jìn)行績(jī)效考核，績(jī)效考核分值與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。每月由專項(xiàng)管理小組成員護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)對(duì)關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)進(jìn)行檢查，管床護(hù)士所分管患者DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率達(dá)100%，評(píng)估準(zhǔn)確率及護(hù)理措施落實(shí)率>90%的護(hù)理質(zhì)量加0.2分，沒(méi)達(dá)到要求則扣0.2分。

1.2.2.6不良事件一體化對(duì)已經(jīng)發(fā)生DVT的患者由專項(xiàng)管理小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織全科討論，管床醫(yī)生及管床護(hù)士對(duì)其采取的評(píng)估及預(yù)防措施進(jìn)行匯報(bào)，醫(yī)護(hù)人員共同分析討論并制定整改措施及實(shí)施計(jì)劃。改進(jìn)計(jì)劃從制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實(shí)、成效9個(gè)方面持續(xù)改進(jìn)，有明確的負(fù)責(zé)人及整改期限，并按整改時(shí)限進(jìn)行有步驟地落實(shí)[6]。

1.2.2.7教育培訓(xùn)一體化對(duì)專項(xiàng)管理小組制定預(yù)防DVT相關(guān)制度流程指引組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行共同培訓(xùn)，培訓(xùn)方式有理論培訓(xùn)及情景培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間利用晨交接班的時(shí)間進(jìn)行，有特殊高危發(fā)生DVT的患者，科主任組織進(jìn)行醫(yī)護(hù)、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合查房，通過(guò)對(duì)患者專科評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)科對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，康復(fù)科對(duì)患者下床時(shí)機(jī)、活動(dòng)耐力評(píng)估，共同選擇合適的預(yù)防DVT發(fā)生的方法。集中培訓(xùn)后進(jìn)行理論考核，試卷采取100分制，≥90分為掌握，績(jī)效考核培訓(xùn)分值給予加分，<90分為未通過(guò)，予扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金培訓(xùn)考核分值，并要求自學(xué)預(yù)防DVT相關(guān)知識(shí)，1個(gè)月后給予補(bǔ)考機(jī)會(huì)。

2　評(píng)價(jià)指標(biāo)及結(jié)果

2.1評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)一體化實(shí)施前后1年內(nèi)有DVT風(fēng)險(xiǎn)患者DVT發(fā)生情況和護(hù)理措施落實(shí)率，醫(yī)護(hù)一體化實(shí)施后DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率。采用彩色多普勒進(jìn)行靜脈血栓的篩查[7]以判斷是否發(fā)生DVT，DVT發(fā)生率=住院期間發(fā)生DVT例數(shù)÷有DVT風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)×100%。同時(shí)評(píng)估醫(yī)護(hù)一體化實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)防DVT相關(guān)知識(shí)的合格率。實(shí)施前2013年12月及實(shí)施后2014年4月對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防DVT相關(guān)知識(shí)閉卷理論考核及預(yù)防DVT功能鍛煉的技能考核，≥90分為合格，<90分為未通過(guò)考核。合格率=合格人數(shù)÷考核總?cè)藬?shù)×100%。

2.2結(jié)果

2.2.1醫(yī)護(hù)一體化實(shí)施前后患者DVT發(fā)生情況比較見(jiàn)表2。

表2　醫(yī)護(hù)一體化實(shí)施前后患者DVT發(fā)生情況比較

注：經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.031

2.2.2醫(yī)護(hù)一體化實(shí)施后DVT評(píng)估率及護(hù)理措施落實(shí)率在實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化管理模式前本科室未開(kāi)展DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化后2014年12月高?；颊咴u(píng)估率100%，評(píng)估準(zhǔn)確率從實(shí)施后2014年1月56%提升至2014年12月95%?；仡櫡治?013年8例DVT患者，2013年全年護(hù)理措施落實(shí)率為25%，2014年實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化管理后2014年12月護(hù)理措施落實(shí)率100%。2014年12個(gè)月DVT預(yù)防措施落實(shí)率和DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率見(jiàn)圖3。

圖32014年12個(gè)月DVT預(yù)防措施落實(shí)率和DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率

2.2.3醫(yī)護(hù)一體化實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)防DVT相關(guān)知識(shí)掌握程度比較醫(yī)護(hù)一體化實(shí)施前考核了本科室14名醫(yī)生及34名護(hù)士,考核內(nèi)容包括預(yù)防DVT相關(guān)知識(shí)的理論考核及預(yù)防DVT功能鍛煉操作技能考核，理論考核合格率71%，操作技能考核合格率33%；實(shí)施后再次對(duì)本科室14名醫(yī)生及34名護(hù)士進(jìn)行理論及操作技能考核，合格率均為100%。

3　討　　論

3.1醫(yī)護(hù)一體化管理模式降低神經(jīng)外科住院患者DVT發(fā)生率醫(yī)護(hù)一體化管理模式下，患者入院從DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估到護(hù)理措施落實(shí)由醫(yī)生護(hù)士共同參與，一改傳統(tǒng)醫(yī)生為主、護(hù)士為輔的工作模式。醫(yī)生根據(jù)患者Autar評(píng)分在患者入院時(shí)、ICU轉(zhuǎn)入時(shí)、大手術(shù)后、留置股靜脈CVC及病情變化時(shí)進(jìn)行D-二聚體及四肢血管彩超的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有無(wú)血栓形成，護(hù)士明確患者沒(méi)有血栓形成后方可指導(dǎo)患者做預(yù)防DVT功能鍛煉，保障了患者安全，如發(fā)現(xiàn)血栓形成立即執(zhí)行抗凝治療及落實(shí)血栓形成的護(hù)理措施。關(guān)鍵環(huán)節(jié)建立質(zhì)量管理指標(biāo)，病區(qū)醫(yī)療質(zhì)控員通過(guò)電子病歷系統(tǒng)提取Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危患者，每月在早會(huì)上匯報(bào)患者血管彩超及D-二聚體的檢查情況，檢查預(yù)防措施落實(shí)率。護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)預(yù)防DVT發(fā)生的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并把指標(biāo)納入績(jī)效考核，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)防DVT的重視程度，各環(huán)節(jié)按要求進(jìn)行，DVT護(hù)理措施落實(shí)率提高，從而患者DVT發(fā)生率降低。本文資料顯示，2014年實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化管理模式后未發(fā)生DVT，相比于2013年1.8%的發(fā)生率顯著降低。

3.2醫(yī)護(hù)一體化管理模式提高護(hù)士?？浦R(shí)傳統(tǒng)的醫(yī)療護(hù)理工作模式是主管醫(yī)生和護(hù)士按照醫(yī)療護(hù)理常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理。醫(yī)護(hù)溝通的方式為下達(dá)醫(yī)囑和執(zhí)行醫(yī)囑，溝通時(shí)機(jī)多在患者發(fā)生病情變化時(shí)，護(hù)士觀察病情，發(fā)現(xiàn)患者病情變化后報(bào)告醫(yī)生，護(hù)士主動(dòng)性不強(qiáng)，對(duì)?？浦R(shí)掌握不深入。再好的服務(wù)態(tài)度，如果沒(méi)有好的護(hù)理操作技術(shù)、豐富的業(yè)務(wù)知識(shí)，是不可能提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的。臨床工作中年輕護(hù)士缺乏風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，防范和治療的護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)不能準(zhǔn)確把握[8]。醫(yī)護(hù)一體化管理模式強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)全方位深度合作，在制度建設(shè)、DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防DVT發(fā)生標(biāo)準(zhǔn)操作流程制定、質(zhì)量管理、不良事件討論及教育培訓(xùn)實(shí)行一體化?；颊呷朐簭腄VT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估到護(hù)理措施落實(shí)由醫(yī)生和護(hù)士共同參與，護(hù)士需要不斷地主動(dòng)學(xué)習(xí)，在患者的疾病管理中提供建設(shè)性的意見(jiàn)，因此對(duì)專科知識(shí)的掌握程度不斷提高，在考核中合格率達(dá)100%。

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朱穎潔(1983-)，女 ，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

2016-02-19

R197.323.2

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1671-9875(2016)08-0790-04