黃 俊 姜宏寧 徐佩英 詹松華 程瑞新 譚文莉 楊雪蓉上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院放射科，上海 201203

“三明治”教學法在醫(yī)學影像學臨床教學中的應用

黃 俊 姜宏寧 徐佩英 詹松華 程瑞新 譚文莉 楊雪蓉
上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院放射科，上海 201203

目的 探討在醫(yī)學影像學臨床教學中引入“三明治”教學法對提高教學質量的重要性。 方法 將同年級40名學生隨機分為對照組和實驗組，對照組應用傳統(tǒng)的教學法，實驗組應用“三明治”教學法。 結果 “三明治”教學法組學生出科考試成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學組（P＜0.01）。 結論 “三明治”教學法運用于醫(yī)學影像學臨床教學中可以明顯激發(fā)學生的學習熱情，培養(yǎng)學生的臨床思維能力，加強溝通能力，提高教師素質，促進教學相長。

“三明治”教學法；醫(yī)學影像學；臨床教學

醫(yī)學影像學起源于傳統(tǒng)的X線放射學，隨著科技的高速發(fā)展，當今的醫(yī)學影像學已經分化為普通X線放射學、超聲學、MRI（magnetic resonance imaging，磁共振成像）、CT（computed tomography，電子計算機斷層掃描）、核醫(yī)學、DSA（digital radiography，數字X線成像）和介入放射學等多個方面。它已不再是狹隘的輔助檢查，而是現代醫(yī)學中重要的臨床診斷和鑒別診斷的主要手段，并已經滲透到臨床的各個學科［1］。傳統(tǒng)的醫(yī)學影像臨床教學，一直沿用著課堂授課、醫(yī)院見習、實習的模式，無法兼顧學生的自主能動性，課程枯燥，學生的學習能力不能得到有效的發(fā)展，“以教師為中心”的灌輸式教學方法已遠遠不能適應現代醫(yī)學教育發(fā)展和醫(yī)學生的能力發(fā)展［2］。近年來，國內外影像醫(yī)學教育者嘗試改進教學方法，不斷涌現出突出臨床實踐重要性的教學新模式［3-7］。“三明治”教學法產生于19世紀初，其基本理念是“做中學，學中做”，德國海德堡大學首先將其運用于醫(yī)學教學中，建立“三明治”醫(yī)學教學方法［8］。近年來，該教學方法在內分泌科［2］、內科學［9］、藥理學［10］、眼科學［11］、小兒外科學［12］等學科中進行了實踐運用，深受學生好評。為了提高教學質量，本教學團隊將“三明治”教學法引入醫(yī)學影像學臨床教學實踐中，為今后在各個臨床學科推廣該教學方法奠定基礎。

1 教學對象及分組情況

選擇上海中醫(yī)藥大學（以下簡稱“我?！保?010級臨床醫(yī)學專業(yè)研究生20名，編為4個小組，每個小組5人，設為“三明治”教學組。同時選擇上海中醫(yī)藥大學2010級中醫(yī)基礎專業(yè)研究生20名，編為4個小組，每個小組5人，設為傳統(tǒng)教學組。兩組學生在男女比例、年齡、基礎課程學習成績方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 課堂設計

我校醫(yī)學影像學教學進度緊張，但課程理論性強，需要掌握的知識點繁復［13］，內容涉及影像技術的原理、常見疾病的生理病理影像學表現以及影像鑒別

診斷等內容。原先授課的基本模式是教師傳授知識為主，基本采用灌輸法，這種教學方法強調的是理論學習的深度和廣度，對理論知識的傳授比較系統(tǒng)和全面，但是學生學習較為被動，一定程度上忽略了學生在學習中的主體作用，學生缺乏學習熱情，上課思路欠集中，教學效果不理想。為提高臨床教學的質量，調動學習積極性，提高學生思考問題、分析問題的能力，本次設計了如下“學習—反饋—再學習”的教學步驟。具體為：①教師指導性開場。首先教師以“昏迷”設計一個典型病例，導出課堂教學的內容。②提出針對該病例的相關問題。通過教研組幾位教師的集體備課，提出問題，優(yōu)化問題，預判學生可能會想到的問題。針對“昏迷”這個病例，教師設計了如下問題：應當做CT還是MRI？需要水成像、平掃、增強？是否需要功能掃面？讀片結果是正常的還是異常？有哪些異常的表現？異常的表現分別代表什么病理基礎？判斷為何種疾病？目前屬于該疾病的哪個分期分級？③分組討論。根據預先制訂好的分組情況，進入各自的小組，分別討論各組的問題，也可在線網絡查詢相關資料；接著進行交叉討論，學生根據組號重新劃入新討論小組，開始二次討論，最后學生回到原先的小組進行信息匯總和整理討論，每組選派1名代表作小組匯報。④教師小結。教師根據討論結果進行總結，圍繞學習目標進行解析、點撥，過程中教師要鼓勵學生增強交流，讓學生積極探索自己和別人的優(yōu)點與不足，整合小組智慧，強化學習目標，有的放矢地查漏補缺。⑤金魚缸討論。教師通過類似疾病的不同MRI、CT、X線報告，提出新的問題，逐一給出答案，過程中學生可以自由互換小組，教書注意調動學生積極性。最后教師給予提示，比如何時復查相關檢查，不同進展期影像學的不同表現等，交待注意事項，更好地揭示該疾病的影像學特點。

3 教學結果

3.1 出科考試成績反饋

兩組學生出科考試成績比較見表1。

表1 兩組學生出科考試成績比較

3.2 問卷調查

在參加“三明治”教學法的學生中，進行問卷調查，主要涉及“三明治”教學法是否提高學生對知識的理解和掌握程度、是否提高學習熱情和積極性以及是否培養(yǎng)學生的溝通和團隊合作能力3個問題。結果顯示超過80%的學生都對新的教學法表示滿意。見表2。

表2 “三明治”教學法效果評價問卷調查結果［n（%）］

4 討論

“三明治”教學隸屬于行為導向教學法，教學的主旨是強調“學習—實踐—學習”的過程，專業(yè)訓練分層到位，通過教師引導，將學生自我學習—小組討論—團隊分享—結果匯報—總結反饋的幾個環(huán)節(jié)聯系起來。在學習知識的同時，讓每位學生參加到討論中，在吸收和分享知識的同時，加深對知識的理解力，增強記憶力，充分體現出教育應當“以學生為中心”的教學理念，突出培養(yǎng)學生將基礎理論知識與臨床實踐相結合的能力［14］。在本次影像醫(yī)學教學實踐中，“三明治”教學組的學生課前認真查找資料，學習的過程中互相討論、交換意見、整理資料、總結發(fā)言，思維碰撞，課堂氣氛相當活躍，在部分環(huán)節(jié)甚至超過有限的規(guī)定時間，教師的專業(yè)水平和教學技能得到提高，學生充分調動學習的主觀能動性，形成了教學相長的格局。

通過本次教學實踐，教師感受到“三明治”教學法有如下優(yōu)點：①能活躍課堂氣氛，激發(fā)學生的學習熱情。根據教育招生大綱，我校并沒有專門的影像專業(yè)學生，目前的授課對象一般均來自臨床醫(yī)學、運動醫(yī)學、針灸推拿等專業(yè)。此次實踐中授課的對象是研究生，該類學生具備一定的醫(yī)學基礎理論，對自己專業(yè)的知識和診療水平有一定的積累，但是在影像學科上涉略較少，知識掌握不牢，有的甚至是“影像盲”，平時只會看報告，不懂閱片。影像學習對于他們而言，往往覺得艱澀難懂，上課積極性不高，課堂氣氛沉悶，有的學生甚至缺勤、打瞌睡。此次教學中，學生與學生、教師與學生不斷地交流互動，每個學生需要不斷地投入到本組和其他組的交流，觀點碰撞，討論與教師的總結互相交叉，在理解的基礎上，復述本小組的觀點，“交叉?zhèn)鞑ァ?，交流互動，具有一定的挑?zhàn)性，內容豐富，形式多樣，學生一旦進入角色則全情投入，學習熱情高漲。②培養(yǎng)學生的臨床思維能力。此次教學中，上課的過程不再是“一言堂”，而是通過教師事先設計好的問題，引導學生去討論，主動尋找問題的答案，每位同學必須在本小組發(fā)言，然后整合本小組的討論意見，進入下一個小組繼續(xù)談論，學生上課無暇玩手機、開小差，經過設計好的教學過程，將提問的內容反復討論，總結觀點，學生頭腦中相關的知識點概念會越發(fā)清晰，重點突出，理論聯系實踐，加深記憶，臨床思維得到提高。從既往的教學經驗可知，強調影像、病理及臨床三者的有機聯系，引導學生深入了解影像技術

如何反映疾病的病理、生理過程，比單純傳授影像診斷知識更為重要［15］。經過一系列主動學習的過程，學生對放射技術的選擇、各個檢查方法的不同作用、疾病的影像學表現及鑒別診斷、特征性影像學變化的病理基礎概念越來越清晰，學生厘清了課程的重點和難點，強化了對知識的比較、分析、判斷、綜合的認識活動，具有一定的質疑思維，臨床推理能力得到鍛煉。③加強學生的溝通能力。小組討論合作學習是“三明治”教學法的核心，學生需要通過兩次討論來回答教師提出的諸個問題，其中還需要推舉小組代表發(fā)言來匯報小組的意見，再帶著問題去“傳播知識”，這迫使每個參加教學的學生都要加入到討論的隊伍里，各抒己見。這對于某些內向的學生可能有一定的壓力，但這也恰恰是“三明治”教學法需要達到的目標之一。作為一名未來的醫(yī)生，必須要掌握良好的溝通技巧［16］，這不僅有利于醫(yī)學生分析病情、寫好病案，同時也能在與病患及家屬的交流中掌握分寸，避免醫(yī)療糾紛。中國醫(yī)師協會的調查顯示，90%以上的醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)患溝通不當或不夠而導致的［17］，因此醫(yī)學生的溝通表達能力是教學過程中不可忽視的一環(huán)，這也是“三明治”教學法適合被運用在醫(yī)學教育中的有力佐證。④提高教師素質，促進教學相長。與以往的授課不同，教師在“三明治”教學法中不能照本宣科，需要設計一個“病例”引出后續(xù)教學，而這個“病例”的撰寫需要教師動一番腦筋，設計科學又要能夠吸引學生的注意力。本次教學涉及的病例是一個“昏迷”的患者，究竟是“腦缺血”、“腦出血”、“椎基底動脈供血不足”，還是“低血糖昏迷”，亦或是“癔癥昏迷”？這需要教師科學的設計場景，既要有線索，又不能過于著痕跡，在其后的討論中，教師需要控制課堂節(jié)奏，把握討論的方向，調動學生討論的積極性，傾聽學生的聲音，鼓勵各抒己見，及時予以糾錯，最后做好總結工作，完成教學任務。這個過程需要教師花費更多的精力和時間，給予學生更多關心和愛護，所以通過“三明治”教學法，教師的教學能力也得到了逐步提升。

醫(yī)學影像學是現代醫(yī)學發(fā)展最快的學科之一，目前已從傳統(tǒng)的解剖成像進入了功能和分子顯像時代［18］，如何培養(yǎng)醫(yī)學影像學生已經成為當務之急。將“三明治”教學法運用其中，適應時代潮流，可以推進培養(yǎng)臨床型醫(yī)學人才的高等教育改革，符合現代醫(yī)學的教學理念，教學的過程可使學生和教師都有所收獲［19］。但目前也存在一定的困擾，比如：教案的編寫缺少經驗，病例的選擇范圍相對較小，學生一旦討論熱烈可能會導致課時的延長，教學效果的評價尚缺少全面有效的考核方法［20］，愿意花時間投身于這一新的教學模式的教師也比較少，是否可以邀請相關臨床學科的教師聯合授課等等。相信隨著“三明治”教學法在本臨床醫(yī)學院的不斷推廣，上述疑惑可以有更好的解答，而教學經驗的不斷積累，必將使教學質量得到更大的提升，培養(yǎng)出更多的實用性醫(yī)學人才。

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Application of sandwich teaching-method in clinical teaching of medical imageology

HUANG Jun JIANG Hongning XU Peiying ZHAN Songhua CHENG Ruixin TAN Wenli YANG Xuerong
Department of Radiology，Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai201203，China

Objective To discuss the importance of applying sandwich teaching-method to medical imageology.Methods 40 students were randomly divided into experimental group （20 by sandwich teaching-method）and control group （20 by traditional teaching-method）.Results It showed that the scores students gained in sandwich teaching-method group were significantly higher than those in traditional teaching-method group during after-department examination（P＜0.01）.Conclusion The application of sandwich teaching-method in medical imageology is well proved to enhance study motivation，communication ability and clinial reasoning and judgment，which benifits both instructors and learners.

Sandwich teaching-method；Medical imageology；Clinical teaching

G42

A

1673-7210（2016）06（a）-0138-03

2016-01-30本文編輯：趙魯楓）

全國中醫(yī)藥高等教育學會臨床教育研究會項目（2013-2014）；上海中醫(yī)藥大學課程建設項目（SHUTCM2014 KCJS107）。

姜宏寧（1963.9-），女，主任醫(yī)師，碩士生導師，主要從事頭頸部影像診斷。