劉書(shū)中,高　翔,宋　桉，王以朋*，余可誼*

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.骨科;2.基本外科；3.內(nèi)分泌科,北京100730)

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快速進(jìn)展的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸合并重度慢性腎功能不全1例診療體會(huì)

劉書(shū)中1,高翔2,宋桉3，王以朋1*，余可誼1*

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.骨科;2.基本外科；3.內(nèi)分泌科,北京100730)

1　臨床資料

患者：女，13歲。發(fā)現(xiàn)背部不平3年，近期有明顯加重趨勢(shì)伴腰痛10月。

2005年因蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫、高脂血癥就診于外院，考慮腎病綜合征、腎發(fā)育不良，予強(qiáng)的松、卡托普利、鈣劑、骨化三醇治療，病情控制可，2007年eGFR52.2ml/min，診斷為“雙腎發(fā)育不良、慢性腎功能衰竭”，后規(guī)律治療，2年前發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺素及血磷增高，2015年1月就診于我院兒科，Cr469μmol/L，2015-08-26查HGB106g/L，Alb31g/L，K4.7mmol/L，Ca2.21mmol/L，P2.08mmol/L，Cr487μmol/L，Urea21.9mmol/L，TG1.94mmol/L，PTH81.88pg/ml，患者服用尿毒清、開(kāi)同、碳酸氫鈉、協(xié)達(dá)利、鈣爾奇、羅蓋全治療，病情基本控制?；驒z測(cè)：在患者遺傳性腎病基因檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)WNK4基因編碼區(qū)第3416_3417號(hào)核苷酸缺失(c.3416_3417del)，為雜合移碼變異，該變異導(dǎo)致從第1139號(hào)氨基酸開(kāi)始的氨基酸合成發(fā)生改變(p.1139fs)，進(jìn)而影響蛋白質(zhì)功能。WNK4基因是假性醛固酮減少癥IIB型的致病基因，為常染色體顯性遺傳方式，雜合變異可能導(dǎo)致遺傳性腎病的發(fā)生。該變異在人群中發(fā)生頻率極低，致病性尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道(圖1)。臨床查體：脊柱T1-T12棘突壓痛(+)，脊柱胸段右側(cè)凸畸形，形成剃刀背高約1cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：24h尿總蛋白定量：2.77g/24h。全血細(xì)胞分析：HGB95g/L。肝腎功：Cr(E) 656μmol/L，Urea21.51mmol/L，TG1.75mmol/L，Ca2.23mmol/L，P1.83mmol/L，K4.9mmol/L。輔助檢查：雙腎B超提示：右腎長(zhǎng)5.4cm，左腎長(zhǎng)4.7cm，雙腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，結(jié)構(gòu)不清。雙腎彌漫性病變，雙腎萎縮，右腎囊腫。腎血流功能顯像：血流期：雙腎顯影極模糊。功能期：雙腎小，形態(tài)欠規(guī)則。雙腎皮質(zhì)對(duì)示蹤劑攝取極差，腎圖低平，觀察至20min，膀胱內(nèi)僅見(jiàn)少量示蹤劑分布，體內(nèi)軟組織本底明顯增高。GFR：6.48ml/min1.73m2。右腎=3.48ml/min1.73m2，左腎=3.00ml/min1.73m2。印象：雙腎小，形態(tài)欠規(guī)則，血流灌注及功能極差。超聲心動(dòng)圖：左室射血分?jǐn)?shù)(M型) 79%，E/A1.9。二尖瓣前葉冗長(zhǎng)。肺功能檢查：FEV1 1.81L，F(xiàn)EV1(實(shí)/預(yù)) 72.3%，F(xiàn)EV1/FVC79.21%，通氣功能障礙。影像學(xué)檢查：2014-02全脊柱正側(cè)位示：脊柱側(cè)凸，Cobb角28°，2015-11全脊柱正側(cè)位示：脊柱側(cè)凸，Cobb角69°(圖2)。診斷：青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(PUMC分型IIa；Lenke分型2AN)、慢性腎功能不全(CKD5期)、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、貧血。術(shù)中所見(jiàn)及手術(shù)情況：術(shù)中見(jiàn)胸段脊柱凸向右側(cè)，頂椎位于T9水平，伴有明顯的椎體旋轉(zhuǎn)。于T3、T5、T6、T8、T11、L1、L2雙側(cè)，T7、T10、T12左側(cè)置釘，內(nèi)固定棒去旋轉(zhuǎn)矯正側(cè)凸。透視檢查內(nèi)固定位置良好，矯形及平衡滿(mǎn)意。術(shù)后復(fù)查全脊柱正側(cè)位X線(xiàn)示：側(cè)凸畸形較前明顯矯正，胸部主彎Cobb角5°(術(shù)前69°)，頸部代償彎Cobb角14°(術(shù)前36°)，脊柱偏移0cm(術(shù)前6cm)，內(nèi)固定位置良好(圖3)。術(shù)后查體：側(cè)凸畸形較術(shù)前矯正明顯，剃刀背消失，站高161cm(術(shù)前156cm)，坐高92cm(術(shù)前87cm)，見(jiàn)圖4。

圖1遺傳性腎病基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)WNK4基因編碼區(qū)第3416_3417號(hào)核苷酸缺失(c.3416_3417del)。a.受檢人為雜合變異，變異情況c.3416_3417del；b.受檢人之父未發(fā)現(xiàn)變異；c.受檢人之母為雜合變異，變異情況c.3416_3417del

圖2全脊柱正側(cè)位檢查。a.2014-06全脊柱正側(cè)位示：脊柱側(cè)凸，Cobb角38°；b.2014-10全脊柱正側(cè)位示：脊柱側(cè)凸，Cobb角42°；c.2015-07全脊柱正側(cè)位示：脊柱側(cè)凸，Cobb角56°；d.2015-11全脊柱正側(cè)位示：脊柱側(cè)凸，Cobb角69°

圖3術(shù)后復(fù)查全脊柱正側(cè)位X線(xiàn)示：側(cè)凸畸形較前明顯矯正，胸部主彎Cobb角5°(術(shù)前69°)，頸部代償彎Cobb角14°(術(shù)前36°)，脊柱偏移0cm(術(shù)前6cm)，內(nèi)固定位置良好

圖4術(shù)后查體：側(cè)凸畸形較術(shù)前矯正明顯，剃刀背消失，站高161cm(術(shù)前156cm)，坐高92cm(術(shù)前87cm)

2　討論

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(adolescentidiopathicscoliosis，AIS)是指青少年脊柱有結(jié)構(gòu)性側(cè)凸、椎體序列復(fù)雜移位而導(dǎo)致的三維脊柱畸形,即冠狀面上的側(cè)凸、矢狀面上胸后凸減少或加大、胸腰段后凸或腰段前凸消失以及軸狀面上的旋轉(zhuǎn)畸形[1],根據(jù)其發(fā)病年齡可分為嬰兒型(0-3歲)、少兒型(3-10歲)及青少年型(大于10歲)。AIS的病因目前仍沒(méi)有定論,包括遺傳因素、骨骼發(fā)育異常、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常及結(jié)締組織病等，危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、月經(jīng)、骨骼發(fā)育成熟度、脊柱彎曲類(lèi)型、彎曲程度等[2]。

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸的致殘率相當(dāng)高,嚴(yán)重危害著青少年的身心健康。其患病率在中國(guó)人群中可達(dá)0.61%-1.9%,在青春期生長(zhǎng)發(fā)育高峰進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)大[3]。對(duì)于具有進(jìn)展性的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸的治療目前仍以手術(shù)為主，明確手術(shù)指征要全面考慮畸形程度及特點(diǎn)、患兒年齡和發(fā)育情況以及側(cè)凸進(jìn)展情況。一般胸椎側(cè)凸Cobb角大于40°、發(fā)育尚未成熟、伴進(jìn)行性胸椎前凸、肺功能已受影響的患兒應(yīng)手術(shù)矯正；此外大于40°的胸腰段或腰段側(cè)凸,進(jìn)行性加重、軀干失衡及嚴(yán)重背痛的患兒也應(yīng)手術(shù)矯形[4]。在確定是否手術(shù)及手術(shù)方式選擇時(shí)需對(duì)患者的骨齡、生長(zhǎng)發(fā)育狀態(tài)、側(cè)凸類(lèi)型、結(jié)構(gòu)特征、脊柱的旋轉(zhuǎn)、累及椎體數(shù)、頂椎與中線(xiàn)的距離特別是外觀畸形和軀干平衡等因素加以綜合考慮[5]。AIS手術(shù)矯形的目的是矯正冠狀面上畸形、恢復(fù)矢狀面上正常的生理曲度、軸位上去旋轉(zhuǎn)而盡可能減少融合范圍，控制側(cè)凸進(jìn)展、改善外觀、恢復(fù)軀干平衡、降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

慢性腎功能不全(chronicrenalinsufficiency，CRI)是指由多種病因引起的慢性持久性腎功能減退，是多種腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的最終階段。本病在青少年中極為少見(jiàn)，發(fā)病率約為0.75/10萬(wàn)，但呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)[6]，CRI嚴(yán)重影響青少年的生理和心理健康，患兒病情常遷延不愈，最后發(fā)展至終末腎。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療具有重要意義，早期診斷的指標(biāo)主要包括尿蛋白的檢測(cè),GFR的評(píng)估及應(yīng)用影像學(xué)檢查等手段。貧血是慢性腎功能衰竭的主要并發(fā)癥之一，貧血程度與腎功能減退程度呈正相關(guān)。CRI患兒體內(nèi)促紅細(xì)胞生成素(EPO)缺乏，慢性失血、紅細(xì)胞壽命縮短、鐵和葉酸不足、急性或慢性感染狀態(tài)均可導(dǎo)致腎性貧血發(fā)生[7,8]。CRI發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：(1)家族中有多囊腎或其他遺傳性腎臟病史；(2)低出生體重兒；(3)有圍生期低血氧或其他對(duì)腎急性傷害發(fā)生急性腎衰竭者；(4)腎發(fā)育異常,腎發(fā)育不全；(5)泌尿外科疾病,尤其是梗阻性泌尿系疾??；(6)反流伴反復(fù)泌尿道感染、瘢痕形成；(7)有急性腎炎或腎病綜合征史；(8)有溶血尿毒綜合征史；(9)有過(guò)敏性紫癜史；(10)糖尿病；(11)系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(12)既往有高血壓,新生兒期有腎動(dòng)脈或腎靜脈血栓史[9]。

快速進(jìn)展的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸合并重度慢性腎功能不全(CKD5期)行手術(shù)矯形病例國(guó)內(nèi)外尚無(wú)報(bào)道，在診療過(guò)程及圍手術(shù)期當(dāng)中需密切監(jiān)測(cè)患者腎臟功能變化情況，充分發(fā)揮多學(xué)科協(xié)同診療模式(multi-discipinaryteam，MDT)的作用，完善專(zhuān)科檢查，避免圍手術(shù)期患者急性腎衰竭甚至多臟器功能衰竭的發(fā)生，制定術(shù)后康復(fù)方案并長(zhǎng)期隨訪。

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1007-4287(2016)08-1387-03

2016-02-25)