劉玉瑩,宋春伶,張　雷

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,吉林 長(zhǎng)春130041)

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MRI“延遲顯影”的腦梗死1例報(bào)道

劉玉瑩,宋春伶,張雷*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,吉林 長(zhǎng)春130041)

腦梗死(cerebralinfarction)又稱缺血性腦卒中(cerebralischemicstroke),是指因腦部血液循環(huán)障礙，引起受累動(dòng)脈供血區(qū)的腦組織產(chǎn)生缺氧缺血性水腫、壞死或軟化等不可逆性的變化[1]。關(guān)于腦梗死的輔助檢查手段，顱腦CT及顱腦MRI均可顯像，但磁共振成像[2](MagneticResonanceImaging，MRI)能夠提供CT不能提供的信息，是診斷顱內(nèi)病變最重要的輔助檢查。臨床工作中腦梗死患者M(jìn)RI顯影的情況比較多見(jiàn)，但是其MRI延遲顯影的情況在臨床上極其罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)僅一例報(bào)道[3]，國(guó)外尚未報(bào)道。此觀點(diǎn)對(duì)傳統(tǒng)上認(rèn)為的腦梗死急性期磁共振一定會(huì)顯影這一概念提出了挑戰(zhàn)。我科診治一例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　病例資料

男，73歲，因右側(cè)下肢活動(dòng)不靈5h于2014-12-09 17:03入院。患者入院前5h無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)下肢活動(dòng)不靈，不能行走，癥狀持續(xù)無(wú)緩解。既往“腦梗死”2年余，平素生活可自理；否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史；否認(rèn)腰腿疼痛，否認(rèn)外傷史。吸煙60年，20支/日，否認(rèn)飲酒史。體格檢查：血壓114/79mm，意識(shí)清楚，言語(yǔ)流利，雙側(cè)瞳孔等大、同圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射正常，四肢肌張力正常，左側(cè)肢體及右上肢肌力5級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，針刺覺(jué)對(duì)稱，指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。昂白氏征不能配合。右側(cè)Babinski征、Chaddock征陽(yáng)性，左側(cè)Babinski征、Chaddock征陰性。余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。輔助檢查：心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩、左心室高電壓、不正常心電圖。顱腦CT示腦干、雙側(cè)基底節(jié)、雙側(cè)放射冠可見(jiàn)多發(fā)斑點(diǎn)狀模糊低密度影。發(fā)病24h3.0T彌散成像：DWI未見(jiàn)明確高信號(hào)(見(jiàn)圖1)。化驗(yàn)檢查：血脂：高密度脂蛋白膽固醇0.58mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.76mmol/L；心肌酶：谷草轉(zhuǎn)氨酶 13U/L；余化驗(yàn)未見(jiàn)明顯異常。臨床診斷為腦梗塞、高脂血癥。給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)整血脂及對(duì)癥治療。發(fā)病70h復(fù)查3.0T彌散成像：左側(cè)丘腦、左側(cè)放射冠區(qū)DWI可見(jiàn)斑片狀高信號(hào)(見(jiàn)圖2)。3.0T腰椎核磁診斷提示：①腰椎骨質(zhì)增生。②L12、L23、L34、L45、L5S1間盤(pán)突出。③L1椎體內(nèi)異常信號(hào)考慮血管瘤。顱內(nèi)動(dòng)脈血管彩超：未見(jiàn)異常。頸部動(dòng)脈血管彩超：頸動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成，左側(cè)椎動(dòng)脈未探及，右側(cè)椎動(dòng)脈無(wú)血流信號(hào)，閉塞可能性大。進(jìn)一步查頭頸部CTA示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段遠(yuǎn)端管腔輕度狹窄。左側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈近段、頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段管壁見(jiàn)混合斑塊，管腔輕、中度狹窄。右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處管壁見(jiàn)混合斑塊，管腔輕度狹窄。左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段起源于左側(cè)頸外動(dòng)脈。雙側(cè)椎動(dòng)脈近段、中段閉塞(見(jiàn)圖3)?；颊唠p側(cè)下肢動(dòng)脈彩超：雙側(cè)下肢動(dòng)脈硬化，雙側(cè)下肢脛前動(dòng)脈節(jié)段性閉塞，左側(cè)下肢股淺動(dòng)脈閉塞，右側(cè)下肢股淺動(dòng)脈下1/3閉塞。補(bǔ)充臨床診斷：椎動(dòng)脈閉塞、頸動(dòng)脈動(dòng)脈硬化、下肢動(dòng)脈閉塞、頸椎病、腰椎間盤(pán)突出癥。給予調(diào)整血脂、抗脂質(zhì)氧化、擴(kuò)血管、理療及對(duì)癥治療。治療17天，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

圖1發(fā)病24h彌散成像圖2發(fā)病70h彌散成像 圖3頭頸部CTA

2　討論

該患者查體中感覺(jué)系統(tǒng)未見(jiàn)異常，故可排除周?chē)窠?jīng)病變；若為下肢肌肉病變?nèi)缂⊙祝蚣顾璨∽?，則應(yīng)為對(duì)稱性的雙下肢無(wú)力，而患者單側(cè)肢體無(wú)力，故排除肌肉及脊髓病變；患者右下肢無(wú)力，且右側(cè)Babinski征、Chaddock征陽(yáng)性，故為腦部病變，即中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?；颊唢B腦CT未見(jiàn)腦出血，即可考慮其為缺血性腦血管疾病，發(fā)病24小時(shí)DWI未見(jiàn)異常信號(hào)，則不除外其腦梗死MRI“延遲顯影”的情況。發(fā)病70小時(shí)DWI顯示責(zé)任病灶，即可證實(shí)“延遲顯影”的存在。

MRI按其序列不同可以分為T(mén)1WI、T2WI、DWI、ADC及FLAIR。根據(jù)腦梗死發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短可以分為超急性期、急性期、亞急性期及慢性期；超急性期(<6小時(shí))：在DWI上呈高信號(hào)，在ADC上呈低信號(hào)，而此時(shí)常規(guī)MRI(T1WI、T2WI)表現(xiàn)正常。急性期 (6小時(shí)-3天)：在DWI上梗死區(qū)信號(hào)升高。亞急性期(3天-3周)：在DWI上梗死區(qū)可以為等信號(hào)，其ADC值與腦實(shí)質(zhì)也相同[4]。腦梗死的MRI表現(xiàn)取決于梗死的時(shí)間，其次，與是否建立側(cè)支循環(huán)有一定關(guān)系[5]。本例發(fā)病24小時(shí)的MRI包括DWI像上未見(jiàn)到病灶，直至發(fā)病70小時(shí)，才在DWI的左側(cè)丘腦、左側(cè)放射冠區(qū)顯示斑片狀高信號(hào)。筆者認(rèn)為，該患者24小時(shí)的DWI上未顯示高信號(hào)是由于腦儲(chǔ)備能力的存在，其責(zé)任病灶區(qū)處于“缺血失代償狀態(tài)”，而并未造成腦細(xì)胞壞死，即在此期間患者腦組織雖無(wú)器質(zhì)性病變，但已有功能障礙，繼而導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀和體征的產(chǎn)生。關(guān)于腦儲(chǔ)備能力，其有四種關(guān)鍵的代償方式:腦結(jié)構(gòu)儲(chǔ)備(如側(cè)支循環(huán))、腦血流儲(chǔ)備、腦功能儲(chǔ)備和腦代謝儲(chǔ)備[6]。腦側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞時(shí)，血流可通過(guò)擴(kuò)大的側(cè)支吻合到正常的血管，使缺血組織得到灌注代償，其可分為三級(jí)：初級(jí)側(cè)支循環(huán)代償，即Willis環(huán)；次級(jí)側(cè)支循環(huán)代償，主要包括眼動(dòng)脈和一級(jí)軟腦膜側(cè)支；三級(jí)側(cè)支循環(huán)代償，即新生血管。此三級(jí)側(cè)支循環(huán)從初級(jí)到三級(jí)次第開(kāi)放[7]。通過(guò)本例患者的CTA可以看出,該患者有Willis環(huán)形成，且其左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段起源于左側(cè)頸外動(dòng)脈。側(cè)支循環(huán)的建立，直接影響到缺血腦組織的血流灌注量,對(duì)缺血性腦血管病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。Hartkamp等人[8]的研究結(jié)果展示了在頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或者閉塞的患者中，側(cè)支循環(huán)對(duì)缺血的腦組織的保護(hù)作用。筆者認(rèn)為，正是由于側(cè)支循環(huán)的形成，使得患者有相當(dāng)大的腦儲(chǔ)備能力，從而使MRI的顯影時(shí)間延長(zhǎng)。

評(píng)價(jià)腦儲(chǔ)備能力的方法有很多，臨床常用的是CTPI(CT灌注成像)。CTPI的概念最早是由Miles等人[9]在1991年提出，其可以計(jì)算出相對(duì)腦血流量(rCBF)、相對(duì)腦血容量(rCBV)、平均通過(guò)時(shí)間(MTT)及對(duì)比劑峰值時(shí)間(TTP)等參數(shù)，組織器官的灌注狀態(tài)即可以其評(píng)價(jià)[10]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者均有研究，證實(shí)超急性期及急性期腦梗死可以通過(guò)CTPI明確診斷，缺血灶的部位、范圍和程度即可明確[11-12]。Mayer等人[13]報(bào)道，證實(shí)最早在腦部缺血出現(xiàn)癥狀30min后CTPI即可顯示病灶，異常灌注區(qū)在CTPI上表現(xiàn)為CBF下降、CBV正常或者輕度升高，嚴(yán)重時(shí)會(huì)下降、MTT則基本正?；蛘哐娱L(zhǎng)、TPP延長(zhǎng)或者消失。

綜上所述，通過(guò)對(duì)本例患者的診治，提示臨床醫(yī)生注意腦梗死MRI“延遲顯影”的情況，不能過(guò)度依賴MRI，必須要與臨床癥狀相結(jié)合,必要時(shí)行CTPI進(jìn)行進(jìn)一步輔助檢查。這樣才能避免誤診、漏診，使患者得到及時(shí)正確的診斷及治療。

[1]朱紅,劉雅潔.全科醫(yī)生輔助診斷手冊(cè)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社.2003.874.

[2]吳江.神經(jīng)病學(xué)[M].第2版.北京.人民衛(wèi)生出版社,2010.88.

[3]周盛年，張明麗，陳煒，等.MRI延遲顯影的青年腦梗死1例報(bào)告[J]，臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2007，20(1):50.

[4]魚(yú)博浪.中樞神經(jīng)系統(tǒng)CT和MR鑒別診斷[M].西安：陜西科學(xué)技術(shù)出版社,2005.2.

[5]高元桂，蔡幼權(quán)，蔡祖尤.磁共振成像診斷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2010.196.

[6]陳健,吳世政,張淑坤.缺血缺氧耐受與腦儲(chǔ)備能力[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué) 2011,18(5)：973.

[7]王擁軍.腦側(cè)支循環(huán)及氧化應(yīng)激對(duì)其影響[J].中國(guó)卒中雜志，2008,3(3)：199.

[8]HartkampMJ,vanderGrondJ,vanEverdingenKJ,etal.CircleofWilliscollateralflowinvestigatedbymagneticresonanceangiography[J].Stroke,1999,30(12):2671.

[9]MilesKA．Measurementoftissueperfusionbydynamiccomputedtomography[J]．BrJRadiol，1991，64(761)：409.

[10]呂昕,韓劍.CT灌注成像技術(shù)在評(píng)價(jià)腦缺血和腦儲(chǔ)備能力研究中的應(yīng)用[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012，(1B)：91.

[11]戴文海,邱維加,周智鵬,等.CT灌注成像診斷超急性期腦梗死的實(shí)驗(yàn)研究[J].廣東醫(yī)學(xué)，2007，28(9):1412.

[12]WintermarkM,SincicR,SridharD,etal.CerebralperfusionCT:techniqueandclinicalapplications[J]．Neuroradiology，2008， 35(5):253.

[13]MayerTE，HamannGF，BaranczykJ，etal．DynamicCTperfusionimagingofacutestroke[J]．AmericanJournalofNeuroradiology,2000,Vol.21 (8):1441.

1007-4287(2016)08-1368-02

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