烏　蘭，石燕清，王紅春，李柔萱，李永杰，趙夢(mèng)婷

(北京老年醫(yī)院 超聲科，北京100095)

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超聲在急性肺血栓栓塞癥危險(xiǎn)分層的應(yīng)用意義

烏蘭，石燕清，王紅春，李柔萱，李永杰，趙夢(mèng)婷

(北京老年醫(yī)院 超聲科，北京100095)

目的探討經(jīng)胸心臟超聲聯(lián)合下肢深靜脈超聲在急性肺血栓栓塞癥(PTE)危險(xiǎn)分層評(píng)價(jià)的臨床意義。方法選擇本院2010年1月至2014年11月收治的118例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的急性肺血栓栓塞癥患者作為研究對(duì)象，將PTE分為大面積、次大面積PTE組(A組)55例和非大面積PTE組(B組)63例。所有患者均進(jìn)行經(jīng)胸心臟超聲和下肢深靜脈超聲檢查，收集心臟超聲相關(guān)指標(biāo)和下肢深靜脈血栓形成(DVT)發(fā)生情況。結(jié)果A組舒張期右室橫徑/左室橫徑比值(RVTD/LVTD)、舒張期右室前后徑/左室前后徑比值(RVD/LVD)、右室舒張末期內(nèi)徑(RVID)及三尖瓣反流壓差(TRPG)均明顯高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P<0.05；A組和B組DVT發(fā)生率及下肢靜脈栓塞條數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P>0.05。雙下肢深靜脈血栓栓塞以腓靜脈最為多見，約占24.85%，其次為脛后靜脈、胭靜脈，分別占21.21%、18.18%。超聲各指標(biāo)對(duì)A組與B組進(jìn)行分層預(yù)測(cè)，RVTD/LVTD、RVD/LVD、RVID、RVAWM、TRPG、累及靜脈條數(shù)的ROC曲線下面積分別為0.872、0.874、0.711、0.725、1.000、0.594，大于0.7是RVTD/LVTD、RVD/LVD、RVID、RVAWM、TRPG，具有良好預(yù)測(cè)價(jià)值，累及靜脈條數(shù)的預(yù)測(cè)性較差。結(jié)論經(jīng)胸心臟超聲TRPG是評(píng)價(jià)PTE危險(xiǎn)分層的敏感指標(biāo)，下肢深靜脈血栓是PTE的常見危險(xiǎn)因素，經(jīng)胸心臟超聲聯(lián)合下肢深靜脈超聲利于篩選出PTE高?；颊撸哂兄匾呐R床意義。

急性肺血栓栓塞癥；超聲；危險(xiǎn)分層

肺血栓栓塞癥(PTE)是臨床肺栓塞最常見的類型[1,2]，大部分的PTE來源于下肢深靜脈血栓(DVT)，具有較高病死率和致殘率[3]。肺血栓栓塞癥的診斷缺乏特異的臨床表現(xiàn)及體征，易誤診為心絞痛、心肌梗死、胸膜炎等疾病，喪失治療的最佳時(shí)機(jī)，使致死率和致殘率明顯增加。國外尸檢發(fā)現(xiàn)肺栓塞的漏診率可達(dá)67%,誤診率可達(dá)63%[4]。PTE患者危險(xiǎn)分層與早期死亡率緊密相關(guān)，正確評(píng)估PTE危險(xiǎn)程度為臨床制定不同的治療策略提供重要理論依據(jù)。目前，PTE危險(xiǎn)程度分層主要以臨床表現(xiàn)、右心功能、生物標(biāo)記物水平為依據(jù)[5-7]，或者采用增強(qiáng)CT肺動(dòng)脈顯像及核素肺通氣/灌注掃描進(jìn)行PTE危險(xiǎn)程度分層評(píng)估。本研究旨在探討經(jīng)胸心臟超聲聯(lián)合下肢深靜脈超聲在急性肺血栓栓塞癥(PTE)危險(xiǎn)分層評(píng)價(jià)的臨床意義，提高臨床診斷準(zhǔn)確率，以期能為PTE預(yù)防、診斷、治療提供依據(jù)，現(xiàn)將研究報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2010年1月至2014年11月收治的118例急性肺血栓栓塞癥患者，將PTE分為大面積、次大面積PTE組(A組)55例和非大面積PTE組(B組)63例。A組中男35例，女20例，年齡35-80歲，平均41.5±3.6歲,B組中男40例，女23例，年齡35-80歲，平均40.8±4.4歲，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2病例入選標(biāo)準(zhǔn)

(1) 經(jīng)綜合檢查(血漿D-二聚體、血?dú)夥治?、肺?dòng)脈CTA、磁共振)，符合《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》中PTE診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)無慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓、急性冠脈綜合征、急性腦血管疾??；(3)患者知情同意。

1.3方法

所有患者均進(jìn)行經(jīng)胸心臟超聲，收集舒張期右室橫徑/左室橫徑比值(RVTD/LVTD)、舒張期右室前后徑/左室前后徑比值(RVD/LVD)、右室舒張末期內(nèi)徑(RVID)、右室前壁運(yùn)動(dòng)幅度(RVAWM)、三尖瓣反流壓差(TRPG)等心臟超聲參數(shù)，下肢深靜脈超聲檢查從腹股溝處開始，探頭置于下肢深靜脈體表標(biāo)志處，從上向下檢查,對(duì)受檢者的雙下肢腓靜脈、股淺靜脈、股總靜脈、胭靜脈、肌間靜脈、脛后靜脈、脛前靜脈及髂靜脈血栓栓塞情況及其嚴(yán)重程度。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，分別描繪心臟超聲指標(biāo)、下肢深靜脈超聲指標(biāo)危險(xiǎn)分層方法ROC曲線并計(jì)算曲線下面積(AUC)，比較各指標(biāo)對(duì)PTE危險(xiǎn)分層的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2　結(jié)果

2.1兩組患者心臟超聲相關(guān)指標(biāo)比較

A組舒張期右室橫徑/左室橫徑比值(RVTD/LVTD)、舒張期右室前后徑/左室前后徑比值(RVD/LVD)、右室舒張末期內(nèi)徑(RVID)及三尖瓣反流壓差(TRPG)均明顯高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P<0.05，見表1。

表1　兩組患者心臟超聲相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組PTE患者雙下肢DVT情況

雙下肢深靜脈血栓栓塞以腓靜脈最為多見，約占24.85%，其次為脛后靜脈、胭靜脈，分別占21.21%、18.18%，見表2。

表2　兩組PTE患者雙下肢DVT情況

2.3兩組PTE患者DVT發(fā)生情況

A組和B組DVT發(fā)生率及下肢靜脈栓塞條數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P>0.05，見表3。

表3　兩組PTE患者DVT發(fā)生情況

2.4超聲指標(biāo)對(duì)PTE危險(xiǎn)分層的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

超聲各指標(biāo)對(duì)A組與B組進(jìn)行分層預(yù)測(cè)，RVTD/LVTD、RVD/LVD、RVID、RVAWM、TRPG、累及靜脈條數(shù)的ROC曲線下面積分別為0.872、0.874、0.711、0.725、1.000、0.594，大于0.7是RVTD/LVTD、RVD/LVD、RVID、RVAWM、TRPG，具有良好預(yù)測(cè)價(jià)值，累及靜脈條數(shù)的預(yù)測(cè)性較差。見表4。

表4　超聲指標(biāo)對(duì)PTE危險(xiǎn)分層的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

3　討論

急性PTE是臨床常見的危重癥，臨床癥狀及體征缺乏特異性，致使其漏診率和誤診率較高，影響疾病的早期治療，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，甚至危及生命安全，越來越引起世界醫(yī)療衛(wèi)生界的高度重視。研究[8]表明，PTE急性發(fā)作病死率達(dá)7%至11%，及時(shí)診治并治療能有效降低死亡率，PTE患者的死亡率與危險(xiǎn)分層有關(guān)，高、中、低危急性PTE早期死亡率分別為>15%、3%-15%、<1%[9]，不同危險(xiǎn)分層患者應(yīng)采取的治療方法是不同，臨床預(yù)后也各不相同。因而，對(duì)診斷為急性PTE的患者應(yīng)第一時(shí)間進(jìn)行危險(xiǎn)分層的評(píng)估。

目前對(duì)于PTE危險(xiǎn)分層的評(píng)判依據(jù)主要基于綜合臨床癥狀、體征、增強(qiáng)CT肺動(dòng)脈顯像及核素肺通氣/灌注掃描、生化指標(biāo)等，癥狀、體征的特異度較低，或因醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施條件受限，無法完成相關(guān)檢查時(shí)，尋找一種準(zhǔn)確、快速且易于普及的PTE危險(xiǎn)分層方法具有重要臨床意義。

經(jīng)胸心臟超聲能夠直接反映急性PTE時(shí)右心血栓、右心功能及肺動(dòng)脈壓力情況，可獲得舒張期右室橫徑/左室橫徑比值(RVTD/LVTD)、舒張期右室前后徑/左室前后徑比值(RVD/LVD)、右室舒張末期內(nèi)徑(RVID)、右室前壁運(yùn)動(dòng)幅度(RVAWM)、三尖瓣反流壓差(TRPG)等參數(shù)信息，在診斷PTE，尤其判斷右心功能、肺動(dòng)脈壓力等方面中的地位被眾多研究所肯定[10-12]，在我國大部分醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)胸心臟超聲反映右室功能相關(guān)指標(biāo)在大面積/次大面積和非大面積兩組PTE患者間RVTD/LVTD、RVD/LVD、RVID、TRPG有顯著差異，隨著PTE患者病情嚴(yán)重程度的增加，RVTD/LVTD、RVD/LVD、RVID、TRPG呈明顯增加趨勢(shì)，急性PTE臨床嚴(yán)重程度及復(fù)發(fā)可能性與右心功能損害程度具有密切聯(lián)系。

PTE患者肺動(dòng)脈栓子至少70%來自下肢和盆腔靜脈，DVT患者是PTE的易發(fā)人群，DVT患者中約有50%患者可以通過檢查發(fā)現(xiàn)與DVT相關(guān)的無癥狀性PTE[13]。下肢深靜脈超聲是診斷DVT的主要方法之一，具有操作簡(jiǎn)單、普及度高、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，下肢深靜脈超聲檢出DVT的敏感性、特異性均較高，且同時(shí)能直接檢測(cè)出下肢DVT的有無、阻塞靜脈情況、新舊及靜脈側(cè)支循環(huán)的建立情況，對(duì)PTE危險(xiǎn)因素的篩查、治療方案的選擇及復(fù)發(fā)情況的預(yù)測(cè)具有重要意義[14]。本研究顯示，雙下肢深靜脈血栓栓塞以腓靜脈最為多見，約占24.85%，其次為脛后靜脈、胭靜脈，分別占21.21%、18.18%。A組和B組DVT發(fā)生率及下肢靜脈栓塞條數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DVT累及靜脈條數(shù)對(duì)PTE危險(xiǎn)分層的預(yù)測(cè)也較差，表明DVT發(fā)生情況與PTE嚴(yán)重程度分層沒有直接聯(lián)系。

超聲各指標(biāo)對(duì)A組與B組進(jìn)行分層預(yù)測(cè)，RVTD/LVTD、RVD/LVD、RVID、RVAWM、TRPG、累及靜脈條數(shù)的ROC曲線下面積分別為0.872、0.874、0.711、0.725、1.000、0.594，大于0.7為RVTD/LVTD、RVD/LVD、RVID、RVAWM、TRPG具有良好預(yù)測(cè)價(jià)值，DVT累及靜脈條數(shù)預(yù)測(cè)意義較差，綜合經(jīng)胸心臟超聲及下肢深靜脈超聲檢測(cè)PTE靈敏度明顯增加[15]。

綜上所述，經(jīng)胸心臟超聲TRPG是評(píng)價(jià)PTE危險(xiǎn)分層的敏感指標(biāo)，下肢深靜脈血栓是PTE的常見危險(xiǎn)因素，經(jīng)胸心臟超聲聯(lián)合下肢深靜脈超聲利于篩選出PTE高?；颊?，具有重要的臨床意義。

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1007-4287(2016)08-1297-03

R543.2

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烏蘭(1973-),女，蒙古族，副主任醫(yī)師，學(xué)士學(xué)位，研究方向：小器官及血管超聲診斷。

2015-06-17)