何華東 袁翀 丁志軍 水冰 王于勇 于志堅

經(jīng)會陰前列腺穿刺確診即行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的分析

何華東 袁翀 丁志軍 水冰 王于勇 于志堅

目的 探討B(tài)超引導下經(jīng)會陰途徑前列腺穿刺活檢確診前列腺癌后即刻行腹膜外途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的可行性及安全性。方法 自2009年1月至2015年5月，對45例B超引導下經(jīng)會陰途徑前列腺穿刺活檢確診前列腺癌后即刻行腹膜外途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，前列腺特異抗原（PSA）2.5～39.8ng/ml，平均（13.2±4.3）ng/ml，格里森（Gleason）評分5～9分；同期對25例同法穿刺確診的前列腺癌患者等待6～8周后再行根治手術(shù)，其PSA 4.3～40.1ng/ml，平均（11.5±3.8）ng/ml，Gleason評分6～8分。比較兩組前列腺與直腸粘連程度、出血量、手術(shù)時間、切緣陽性率等。結(jié)果 前列腺與直腸粘連較為明顯即刻手術(shù)組3例（3/45），延遲手術(shù)組2例（2/25）。術(shù)中出血量即刻手術(shù)組100～900ml，平均（260±63）ml；延遲手術(shù)組140～800ml，平均（290±55）ml。手術(shù)時間即刻手術(shù)組125～360 min，平均（155±28）min；延遲手術(shù)組110～300 min，平均（160±32）min；切緣陽性即刻手術(shù)組4例，延遲手術(shù)組3例。兩組手術(shù)組在前列腺與直腸粘連程度、出血量、手術(shù)時間、切緣陽性率等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論 B超引導下經(jīng)會陰途徑前列腺穿刺活檢對前列腺及周圍組織的出血、炎癥粘連等影響較小，確診后即刻行腹膜外途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)是可行和安全的。

前列腺癌 前列腺癌根治術(shù) 前列腺穿刺

前列腺癌在世界范圍內(nèi)男性患者在所有惡性腫瘤中發(fā)病率位居第二位，在中國，前列腺癌發(fā)病率也顯著上升［1］。一旦確診為前列腺癌并符合前列腺癌根治性手術(shù)條件者應采取根治術(shù)。有報道認為接受直腸穿刺活檢者應等待6～8周，能降低手術(shù)難度和減少并發(fā)癥［2］。本文回顧性分析45例行B超引導下經(jīng)會陰途徑前列腺穿刺活檢確診前列腺癌后即刻（距離前列腺穿刺活檢時間約1周，即等待病理結(jié)果明確為前列腺癌后即行手術(shù)治療）行腹膜外途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)（extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy，ELRP）及25例等待6～8周后再行ELRP病例，對比兩組治療方法，探討在B超引導下經(jīng)會陰途徑前列腺穿刺活檢對確診前列腺癌后即刻行前列腺癌根治術(shù)是可行和安全的。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月至2015年5月杭州市第一人民醫(yī)院行B超引導下經(jīng)會陰途徑前列腺穿刺活檢，術(shù)后確診為前列腺癌的男性患者70例，臨床分期＜cT3期，年齡54～79歲，平均年齡71歲。將患者分為即刻手術(shù)和延遲手術(shù)組。即刻手術(shù)組手術(shù)時間距離前列腺穿刺活檢時間約1周，即等待病理結(jié)果明確為前列腺癌后即行手術(shù)治療，共45例。延遲手術(shù)組則為同期同法穿刺確診前列腺癌后，等待6～8周后再行相同方式手術(shù)，共25例。見表1。兩組患者前列腺MRI或盆腔CT檢查未見明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和精囊、盆壁侵犯。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組一般資料（±s）

表1 兩組一般資料（±s）

組別nPSA（ng/ml）Gleason評分（分）前列腺體積（ml）即刻手術(shù)組4513.2±4.3（2.5～39.8）5～935.3±17.4延遲手術(shù)組2511.5±3.8（4.3～40.1）6～833.8±18.1

1.2 方法 （1）術(shù)前評估：兩組患者均完善術(shù)前準備，術(shù)前評估患者的心肺功能、尿流動力學、前列腺MRI或盆腔CT、超聲等常規(guī)檢查，完善術(shù)前的腸道準備。（2）納入及排除標準：納入標準：B超引導下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢病理確診的前列腺癌患者，Gleason評分5～9分；前列腺MRI或盆腔CT無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，骨掃描無骨轉(zhuǎn)移患者；臨床分期＜cT3期；預期壽命＞10年患者。排除標準：臨床分期≥cT3期，或不能手術(shù)的局部進展期前列腺癌患者；曾接受放化療治療的患者；有局部轉(zhuǎn)移的患者；合并其他惡性腫瘤的患者；合并嚴重的其他器質(zhì)性疾病，無法耐受手術(shù)的患者。（3）穿刺方法：術(shù)前常規(guī)清潔腸道，穿刺后應用喹喏酮類抗生素3d。患者均采取膀胱截石位，臀部抬高，膠布托起陰囊以充分暴露會陰部。穿刺在經(jīng)直腸B超引導下進行，測量前列腺左右、前后及上下徑，同時觀察前列腺內(nèi)部回聲及可疑結(jié)節(jié)。選擇會陰部距肛門上方約2.5 cm、正中線兩側(cè)各旁開約1.5cm為穿刺點，分別以1%利多卡因10ml作浸潤麻醉，至前列腺包膜。采用一次性18G穿刺活檢針（BARD，美國）行前列腺穿刺，方案為8+x 針，即系統(tǒng) 6 針前列腺穿刺基礎(chǔ)上，在前列腺外周帶兩側(cè)各加1針，對前列腺結(jié)節(jié)或影像學異常信號部位加1～2針。穿刺標本用福爾馬林固定后送醫(yī)院病理科檢查。（4）手術(shù)方法：氣管插管靜脈麻醉成功后患者取平臥位，兩腿略分開，頭低腳高位。于臍下正中作 2cm 切口，切開各層，手指進入腹膜外間隙稍加分離，置入自制氣囊充氣700～800ml，留置2min后取出氣囊，手指引導下于左側(cè)腹直肌外緣放置5mm Trocar、右側(cè)腹直肌外緣放置10mm Trocar、右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)2cm處放置5mm Trocar，臍下置入10mm Trocar作為觀察孔，放入30°腹腔鏡鏡頭。CO2氣腹壓力14mmHg。先行左、右側(cè)閉孔淋巴清掃，再清除膀胱前壁及兩側(cè)壁疏松脂肪組織，即可顯露前列腺與膀胱前間隙，向左側(cè)分離顯露并切開左側(cè)盆筋膜，緊貼前列腺將肛提肌向盆側(cè)方向推開，暴露前列腺尖部，同樣方法分離右側(cè)。部分切斷恥骨前列腺韌帶，縫扎陰莖背深靜脈復合體。離斷膀胱頸部。提起輸精管、精囊，打開狄氏間隙，游離前列腺背側(cè)。切斷前列腺側(cè)韌帶，保留或不保留血管神經(jīng)束。離斷尿道從而將前列腺完整切除。膀胱頸部與尿道吻合重建。取出標本和縫合切口。

1.3 術(shù)中及術(shù)后觀察指標 評估前列腺與直腸粘連程度、出血量、手術(shù)時間，術(shù)后盆腔引流管留置時間、吻合口瘺、手術(shù)切緣陽性率、術(shù)后3個月尿失禁、住院天數(shù)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有入選的患者均順利完成手術(shù)，兩組病例均未行中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。兩組患者在術(shù)中前列腺與直腸粘連、出血量、手術(shù)時間，術(shù)后盆腔引流管留置時間、吻合口瘺、手術(shù)切緣陽性率，尿失禁、住院天數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2、3。

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、盆腔引流管留置時間及住院時間比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、盆腔引流管留置時間及住院時間比較（±s）

術(shù)中出血量（ml）組別n手術(shù)時間（min）盆腔引流管留置時間（d）住院時間（d）即刻手術(shù)組45155±28 （125～360）13.6±2.4 （11～17）延遲手術(shù)組25160±32 （110～300）260±63 （100～900）4.6±1.5 （2.0～7.0）14.6±1.9 （12～18）290±55 （140～800）5.3±1.9 （3.0～7.0）

表3 兩組患者直腸粘連、切緣陽性、吻合口瘺、術(shù)后3個月尿失禁情況比較［n（%）］

3 討論

隨著發(fā)病率的逐年升高，前列腺癌已越來越受重視，作為前列腺癌的治療方式，腹膜外途徑的腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)已得到廣泛認可和接受。本資料結(jié)果顯示在行經(jīng)會陰途徑前列腺穿刺后對前列腺及周圍組織的出血、炎癥粘連等影響較小，確診后即刻行ELRP在療效與等待延期手術(shù)并無明顯差異，并且未明顯增加手術(shù)難度和并發(fā)癥，即是可行和安全的。

作為診斷前列腺癌的金標準，前列腺穿刺活檢一般有經(jīng)直腸途徑及經(jīng)會陰途徑兩種方式。目前本院采取的是B超引導下經(jīng)會陰途徑前列腺穿刺術(shù)，文獻結(jié)果認為經(jīng)會陰穿刺活檢的陽性率高于經(jīng)直腸者［3］，尤其對于之前經(jīng)直腸穿刺陰性患者，在PSA值上升，進行重復穿刺時，采用經(jīng)會陰路徑能顯著增加活檢的陽性率［4］。此外，經(jīng)會陰途徑的前列腺穿刺并發(fā)癥少于經(jīng)直腸前列腺穿刺，國外報道經(jīng)直腸徑路穿刺后敗血癥發(fā)生率為5%，而經(jīng)會陰徑路穿刺后敗血癥發(fā)生率幾乎為零［5］?？紤]經(jīng)會陰途徑的前列腺穿刺活檢術(shù)，穿刺針不經(jīng)過腸道，而是從前列腺尖部進入前列腺組織，理論上可避免腸道損傷、直腸出血、感染等相關(guān)并發(fā)癥，從而減少前列腺與直腸間粘連，這些特點為確診前列腺癌后立刻行腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)創(chuàng)造了有利的條件。

根治性前列腺切除術(shù)是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一［2］。Schuessler等［6］于1992年首先報道了腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)以來，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)憑借療效確切、操作精細、創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點，正被廣泛接受及認可。并且與開放手術(shù)比較在切緣陽性率、無復發(fā)生存時間和并發(fā)癥發(fā)生率等方面無明顯差異［7］。傳統(tǒng)觀念中，行前列腺穿刺活檢術(shù)確診前列腺癌后需等待6～8周后再行根治術(shù)，以期減少炎性粘連等造成手術(shù)難度的增加和并發(fā)癥的發(fā)生，本資料結(jié)果提示即刻行腹膜外途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)與延遲等待后行腹膜外途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)比較并未增加手術(shù)難度及并發(fā)癥的發(fā)生，同時，即刻行手術(shù)干預可以減少患者治療等待時間，降低疾病進展的風險，減少患者治療成本。所以患者在B超引導下經(jīng)會陰途徑前列腺穿刺活檢確診前列腺癌后即刻行腹膜外途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)具有可行性及安全性。

本資料結(jié)果顯示，即刻手術(shù)組和延遲手術(shù)組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、前列腺與直腸明顯粘連，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者手術(shù)過程中進行淋巴結(jié)清掃、縫扎陰莖背深靜脈復合體、離斷膀胱頸部、處理精囊與前列腺背側(cè)、離斷尿道及膀胱頸部與尿道吻合重建等步驟上并無明顯差異，但即刻手術(shù)組病例在打開盆筋膜，分離前列腺和肛提肌時，似乎存在前列腺筋膜與盆壁的肛提肌粘連的情況，考慮這種粘連可能是由于經(jīng)會陰部前列腺穿刺活檢而形成的炎性粘連，但是這種粘連易于分離，并不會造成前列腺周圍結(jié)構(gòu)明顯的改變而導致手術(shù)難度、出血量及手術(shù)時間的增加。經(jīng)會陰部穿刺并不經(jīng)過直腸，并不會造成前列腺與直腸前壁的粘連，本研究中前列腺與直腸粘連即刻手術(shù)組3例，延遲手術(shù)組2例，這些粘連考慮為前列腺腫瘤進展，超出臨床分期而造成。所以穿刺明確前列腺癌后即刻行ELRP并不會增加手術(shù)難度。

尿失禁是前列腺癌根治術(shù)的一大并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［8］。手術(shù)過程中清晰的解剖結(jié)構(gòu)、背血管復合體的可靠處理、神經(jīng)血管束及功能性尿道長度的保留、黏膜對黏膜無張力的吻合可減少術(shù)后尿失禁的發(fā)生。本研究中即刻手術(shù)組和延遲手術(shù)組中術(shù)后3個月仍存在尿失禁的比例分別為4.5%、8.0%。尿控功能恢復是漸進式的，在隨訪過程中，患者常在1～3個月恢復尿控，極少存在永久性尿失禁情況。在這些穿刺確診后即刻行ELRP的患者中，術(shù)者發(fā)現(xiàn)在處理前列腺尖部時，并未因為經(jīng)會陰穿刺產(chǎn)生嚴重的粘連，背血管復合體及神經(jīng)血管束的處理、功能性尿道的保留和黏膜對黏膜無張力的吻合等方面亦未受明顯影響，從臨床數(shù)據(jù)看出，患者術(shù)后在尿控方面恢復并無明顯差異。

本項研究中，即刻手術(shù)組及延遲手術(shù)組切緣陽性率分別為8.9%、12%。相關(guān)文獻報道切緣陽性的發(fā)生率為 4%～40%［9］，這種差異是由于不同的手術(shù)方式、腫瘤的臨床病例特點及病理檢測水平等不同因素造成。最典型的切緣陽性部位是前列腺尖部（包括尿道邊界）或前列腺后外側(cè)面靠近神經(jīng)血管束的部位，其次發(fā)生率較高的部位依次為膀胱頸部、基底部及前切緣［10］，文獻報道前列腺尖部切緣陽性率為8%～58%，前列腺后側(cè)面為9%～40%，膀胱頸部為4%～20%，基底部為2%～19%。在手術(shù)過程中作者發(fā)現(xiàn)，兩組病例在前列腺尖部的暴露、膀胱頸部的離斷、狄氏間隙的打開、前列腺背側(cè)的游離、前列腺側(cè)韌帶的處理及尿道的離斷等步驟處理上，并無明顯差異。另外，即刻手術(shù)組及延遲手術(shù)組在盆腔引流管留置時間、住院時間，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），即兩組患者在術(shù)后恢復上并無顯著差異，但即刻手術(shù)組較延遲手術(shù)組可以明顯縮短患者治療等待的時間。顯然在經(jīng)會陰途徑前列腺穿刺確診前列腺癌后即刻行ELRP，在手術(shù)難度及手術(shù)并發(fā)癥方面并無顯著差異，但即刻手術(shù)在及早進行前列腺癌干預，降低疾病進展的風險的同時，可在一定程度上緩解患者等待的焦慮、緊張情緒，獲得良好的治療狀態(tài)。

1 Center MM，Jema1 A，Lortet-Tieu1ent J，et a1.Internationa1 variation in prostate cancer incidence and morta1ity rates.European uro1ogy，2012，61（6）： 1079～1092.

2 那彥群，葉章群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南.人民衛(wèi)生出版社.2014：69.

3 Furuno T，Demura T，Kaneta T，et a1.Difference of cancer core distribution between first and repeat biopsy： In patients diagnosed by extensive transperinea1 u1trasound guided temp1ate prostate biopsy. Prostate， 2004， 58（1）：76～81.

4 Dimmen M，V1atkovic L，Ho1e KH，et a1.Transperinea1 prostate biopsy detects significant cancer in patients with e1evated prostate-specific antigen （ PSA） 1eve1s and previous negative transrecta1 biopsies.BJU Int，2012，110（ 2 Pt 2） ：E69～E75.

5 Grummet JP，Weerakoon M，Huang S，et a1.Sepsis and ‘superbugs’：Shou1d we favour the transperinea1 over the transrecta1 approach for prostate biopsy？ BJU Int，2014，114（3）：384～388.

6 Schuess1er W，Kavoussi L，C1ayman R，et a1.Laparoscopic radica1 prostatectomy ：intia1 case report（Abstact）.J Uro1，1992，147：246A.

7 Wa11erstedt A.Short-term Resu1ts after Robot -assisted Laparoscopic Radica1 Prostatectomy Compared to Open Radica1 Prostatectomy.Eur Uro1，2014，30（8）：136～138.

8 孫穎浩.前列腺癌根治術(shù)后的幾個主要問題.臨床泌尿外科雜志，2005，20（2）： 65～67 .

9 Sam S，Michae1 S.Impact of positive surgica1 margins after radica1 prostatectomy.J Uro1，2006，68（2）：249～252.

10 殷長軍.前列腺癌根治術(shù)后切緣陽性的危險因素及處理對策.中華腔鏡泌尿外科雜志： 電子版，2010，4（6）：433～436.

Objective To investigate the feasibility and safety of immediate extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy after diagnosis of prostate cancer with saturated perineal prostate biopsy by using B ultrasound guidance. Methods From January 2009 to May 2015 we had 70 cases of extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy after diagnosis of prostate cancer with saturated perineal prostate biopsy by using B ultrasound guidance，including 45 cases which received immediate operation with prostate specific antigen（PSA）level of 13.2±4.3（2.5～39.8）ng/ml，Gleason score 5～9 and 25 cases which received operation 6-8 weeks after biopsy with PSA level of 11.5±3.8（4.3～40.1）ng/ml，Gleason score 6～8. We compared the extent of the adhesion between prostate and rectum，the amount of blood loss，operation time and surgical margin positive rate，etc between those two groups. Results 3 cases had apparent adhesion between prostate and rectum in the group of immediate operation（3/45），2 cases in the group of delayed operation（2/25）；the blood losses in those two gruops were260±63ml（100～900ml）in the immediate operation group，290±55ml（140～800ml）in the delayed operation group；the operation time in those two gruops were 155±28 min（125～360 min）in the immediate operation group，160±32 min（110～300 min）in the delayed operation group.No statistical significance existed in the adhesion extent，blood loss，the operation time，positive margin rate，etc between those two groups.（P＞0.05）. Conclusion Saturated perineal prostate biopsy by using B ultrasound guidance has no influence on prostatic bleeding and surrouding tissue adhesion. Immediate extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy after saturated perineal prostate biopsy by using B ultrasound guidance won't increase surgical difficulty and complication，it's a safe and feasible biopsy procedure.

Prostate cancer Saturated perineal prostate biopsy Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy

310006 杭州市第一人民醫(yī)院泌尿外科（何華東 水冰王于勇 于志堅）

210029 南京醫(yī)科大學（袁翀 丁志軍）