葉波林 陳麗娟 曾金穩(wěn) 李小玉

不同全麻方式對(duì)老年患者消化道腫瘤手術(shù)后早期認(rèn)知功能的價(jià)值分析

葉波林 陳麗娟 曾金穩(wěn) 李小玉

目的 比較不同全身麻醉（全麻）方式對(duì)老年患者消化道腫瘤手術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。方法 按照患者治療和麻醉方式不同將收治的146例老年消化道腫瘤患者分為A組（異丙酚全身靜脈麻醉）38例、B組（七氟醚吸入麻醉）37例、C組（七氟醚與異丙酚靜吸復(fù)合麻醉）41例和對(duì)照組（藥物治療）30例，比較4組患者術(shù)前、術(shù)后MMSE評(píng)分以及行手術(shù)治療的3組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生情況。結(jié)果 A、B、C 3組患者出麻醉恢復(fù)室時(shí)及術(shù)后1d 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）評(píng)分均顯著低于術(shù)前1d（P＜0.05）；A、B、C 3組患者術(shù)后3d和術(shù)后7d MMSE評(píng)分有所恢復(fù)，與術(shù)前1d比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A、B、C 3組患者出麻醉恢復(fù)室時(shí)及術(shù)后1d MMSE評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；A、B、C 3組間不同時(shí)間MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A、B、C 3組患者術(shù)后隨著時(shí)間延長(zhǎng)POCD發(fā)生率均呈下降趨勢(shì)，3組患者術(shù)后3d POCD發(fā)生率均顯著低于出麻醉恢復(fù)室時(shí)（P＜0.05），3組患者術(shù)后7d POCD發(fā)生率均顯著低于出麻醉恢復(fù)室時(shí)、術(shù)后1d和術(shù)后3d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A、B、C 3組間不同時(shí)間POCD發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 老年消化道腫瘤患者全麻后均發(fā)生不同程度認(rèn)知功能障礙，出麻醉恢復(fù)室時(shí)和術(shù)后1d為高峰期，術(shù)后3～7d基本恢復(fù)，不同全麻方式認(rèn)知功能障礙發(fā)生率相似，均可作為老年消化道腫瘤手術(shù)的麻醉選擇。

全麻 老年 消化道腫瘤 手術(shù) 術(shù)后認(rèn)知功能障礙

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是老年患者麻醉術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，可引起患者腦功能紊亂、記憶受損、情緒焦慮、行為改變等，不僅延長(zhǎng)了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，也影響了預(yù)后效果。臨床研究表明，POCD誘發(fā)因素復(fù)雜，其中高齡、全身麻醉（全麻）藥物類(lèi)型以及麻醉方式均為影響POCD發(fā)生的主要因素［1］。隨著我國(guó)老齡化的不斷加劇，老年患者POCD的發(fā)生已經(jīng)引起了社會(huì)和醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。現(xiàn)對(duì)本院行不同全麻方式的老年消化道腫瘤患者術(shù)后POCD發(fā)生情況進(jìn)行比較，分析不同全麻方式對(duì)POCD的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年3月至2015年3月本院收治的146例老年消化道腫瘤患者作為觀察對(duì)象。所有患者均經(jīng)常規(guī)影像學(xué)及病理組織學(xué)檢查確診，ASA分級(jí)低于Ⅲ級(jí)。排除存在嚴(yán)重肝腎功能損害者、有神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾病史者以及存在交流障礙者。按照患者治療和麻醉方式不同將146例患者分為A組（異丙酚全憑靜脈麻醉）38例、B組（七氟醚吸入麻醉）37例、C組（七氟醚與異丙酚靜吸復(fù)合麻醉）41例和對(duì)照組（藥物治療）30例。A組男22例，女16例；年齡60～79歲，平均年齡（67.12±6.03）歲；其中食管癌12例、賁門(mén)癌4例、胃癌9例、結(jié)腸癌7例、直腸癌6例。B組男20例，女17例；年齡61～79歲，平均（67.58±6.22）歲；其中食管癌10例、賁門(mén)癌4例、胃癌10例、結(jié)腸癌6例、直腸癌7例。C組男21例，女20例；年齡60～79歲，平均（68.16±5.79）歲；其中食管癌11例、賁門(mén)癌3例、胃癌12例、結(jié)腸癌7例、直腸癌8例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡60～79歲，平均（67.86±5.92）歲；其中食管癌9例、賁門(mén)癌3例、胃癌8例、結(jié)腸癌5例、直腸癌5例。4組患者在性別、年齡、腫瘤類(lèi)型等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）麻醉前準(zhǔn)備：3組行手術(shù)治療的患者入手術(shù)室后即開(kāi)放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)控心率、血壓、腦電雙頻指數(shù)、血氧飽和度、心電圖等生命體征指標(biāo)。（2）麻醉誘導(dǎo)：3組患者均采取芬太尼+異丙酚+羅庫(kù)溴銨麻醉誘導(dǎo)，芬太尼4～6μg/kg，異丙酚1～2mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg，按順序緩慢靜脈推注。3min后氣管插管并連接麻醉呼吸機(jī)，氧流量設(shè)置為1L/min左右，根據(jù)患者呼氣末二氧化碳分壓調(diào)整氧流量。（3）麻醉維持：3組患者術(shù)中均持續(xù)泵注瑞芬太尼0.04～0.4μg/（kg·min），間斷追加維庫(kù)溴銨維持肌松。其中A組患者術(shù)中靜脈泵注異丙酚3～6mg/（kg·min）；B組患者術(shù)中吸入七氟醚1%～3%；C組患者術(shù)中吸入七氟醚1%+靜脈泵注異丙酚3～6mg/（kg·min）。術(shù)中根據(jù)心率、血壓、腦電雙頻指數(shù)調(diào)整麻醉維持用藥。術(shù)后常規(guī)給予新斯的明0.04mg/kg和阿托品0.02mg/kg拮抗。注意術(shù)前5min給予地塞米松10mg，術(shù)后給予昂但瓊斯8mg預(yù)防術(shù)后嘔吐。鎮(zhèn)痛采用舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛，0.125μg舒芬太尼加至100ml生理鹽水中靜脈滴注，速度控制1ml/h，鎖定時(shí)間10min。

1.3 觀察指標(biāo) 比較4組患者術(shù)前、術(shù)后簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）評(píng)分以及行手術(shù)治療的3組患者術(shù)后POCD發(fā)生情況。老年認(rèn)知功能評(píng)價(jià)采用MMSE量表，內(nèi)容包括時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、語(yǔ)言即刻記憶、注意和計(jì)算、短程記憶、語(yǔ)言復(fù)述、閱讀理解、語(yǔ)言理解、言語(yǔ)表達(dá)、圖形描畫(huà)等30個(gè)小項(xiàng)，總分為30分，下降≥2分可判斷為認(rèn)知功能下降。POCD判斷標(biāo)準(zhǔn)：采用Z計(jì)分法，Z=（術(shù)前術(shù)后MMSE評(píng)分變化值-對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分變化值）/對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)得分變化值標(biāo)準(zhǔn)差，若Z≥1.96可判斷患者發(fā)生POCD［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，治療前后及組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者術(shù)前、術(shù)后MMSE評(píng)分比較 A、B、C 3組患者出麻醉恢復(fù)室時(shí)及術(shù)后1d MMSE評(píng)分均顯著低于術(shù)前1d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A、B、C 3組患者術(shù)后3d和術(shù)后7d MMSE評(píng)分有所恢復(fù)，與術(shù)前1d比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A、B、C 3組患者出麻醉恢復(fù)室時(shí)及術(shù)后1d MMSE評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A、B、C 3組患者術(shù)后3d和術(shù)后7d MMSE評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A、B、C 3組間不同時(shí)間MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 4組患者術(shù)前、術(shù)后MMSE評(píng)分比較［分，（±s）］

表1 4組患者術(shù)前、術(shù)后MMSE評(píng)分比較［分，（±s）］

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05，與對(duì)照組比較，#P＜0.05

分組術(shù)前1d出麻醉恢復(fù)室時(shí)術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后7d A組（n=38）27.56±2.0223.61±4.29*#25.41±4.02*#27.03±2.1827.29±3.03 B組（n=37）26.81±2.5024.19±3.08*#25.52±4.59*#26.72±2.8027.21±3.78 C組（n=41）27.49±2.0823.69±3.59*#25.20±4.39*#27.31±2.3027.00±3.29對(duì)照組（n=30）27.38±2.1127.20±2.1827.29±2.3127.19±2.2127.09±2.30

2.2 3組患者術(shù)后POCD發(fā)生情況比較 A、B、C 3組患者術(shù)后隨著時(shí)間延長(zhǎng)POCD發(fā)生率均呈下降趨勢(shì)，3組患者術(shù)后3d POCD發(fā)生率均顯著低于出麻醉恢復(fù)室時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3組患者術(shù)后7d POCD發(fā)生率均顯著低于出麻醉恢復(fù)室時(shí)、術(shù)后1d和術(shù)后3d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A、B、C 3組間不同時(shí)間POCD發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）見(jiàn)表2。

表2 3組患者術(shù)后POCD發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

異丙酚和七氟醚是臨床常用的靜脈麻醉藥物和吸入麻醉藥物，二者均具有誘導(dǎo)和蘇醒迅速的臨床優(yōu)勢(shì)，常用于老年手術(shù)患者的麻醉。其中異丙酚通過(guò)增強(qiáng)γ-氨基丁酸A受體功能對(duì)海馬CA1區(qū)細(xì)胞長(zhǎng)時(shí)程突觸增強(qiáng)表達(dá)產(chǎn)生抑制作用，從而影響學(xué)習(xí)和記憶等認(rèn)知功能［3］；而七氟醚可抑制N-甲基-D天冬氨酸受體阻斷突觸后膽堿能神經(jīng)元的突觸傳遞和海馬長(zhǎng)時(shí)程突觸增強(qiáng)表達(dá)而發(fā)揮麻醉效果［4］。而兩藥對(duì)上述受體的活性抑制是產(chǎn)生麻醉的主要機(jī)制，也是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙發(fā)生的重要原因［5］。本資料中采用MMSE量表對(duì)老年患者認(rèn)知功能情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要是由于該量表簡(jiǎn)操作簡(jiǎn)單、有效性和可信度均較高，采用Z計(jì)分法，能夠更加準(zhǔn)確的對(duì)POCD進(jìn)行判斷。

本資料結(jié)果顯示三組全麻患者出麻醉恢復(fù)室時(shí)和術(shù)后1d均發(fā)生不同程度認(rèn)知功能障礙，尤其是出麻醉恢復(fù)室時(shí)3組患者M(jìn)MSE評(píng)分較低，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較高。分析原因可能與全麻術(shù)后麻醉藥物殘留導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性改變有關(guān)。當(dāng)然，老年患者由于身體脂肪組織所占體重比例高于年輕人，延長(zhǎng)了脂溶性麻醉藥物的半衰期，也是影響POCD發(fā)生的重要因素。本資料中從術(shù)后1d開(kāi)始3組行手術(shù)治療的老年消化道腫瘤患者M(jìn)MSE評(píng)分開(kāi)始逐漸恢復(fù)，POCD發(fā)生率也逐漸下降，至術(shù)后3～7d基本恢復(fù)正常水平。另外，三種全麻方式不同時(shí)間MMSE評(píng)分及POCD發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示不同全麻方式對(duì)老年消化道腫瘤患者術(shù)后POCD的發(fā)生并無(wú)明顯影響。分析原因可能為手術(shù)治療對(duì)老年患者刺激強(qiáng)烈，對(duì)麻醉深度要求較高，需要相應(yīng)的麻醉劑量，三種全麻方式不同，但麻醉深度基本相似，因此對(duì)患者認(rèn)知功能的影響也基本相似。

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523750 廣東省東莞市黃江醫(yī)院麻醉科